M U VĂN B N Đ NGH XÁC NH N N I DUNG QU NG CÁOẪ Ả Ề Ị Ậ Ộ Ả
(Ban hành kèm theo Thông t s 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015ư ố
c a B tr ng B Y t )ủ ộ ưở ộ ế
TÊN ĐN VƠ Ị C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S : /Ký hi u tênố ệ
đn vơ ị
…………, ngày........ tháng........ năm 20….
ĐN Đ NGH Ơ Ề Ị
Xác nh n n i dung qu ng cáoậ ộ ả
Kính g i: ử...........................................................................
1. Đn v đ ngh : ơ ị ề ị ..................................................................................................
1.1. Tên đn v : ơ ị .......................................................................................................
1.2. Đa ch tr s : ị ỉ ụ ở ...............................................................................................
.........................................................................................................................................
Đi n tho i: ệ ạ ...................................Fax: .................................................................
Đ ngh đc c p xác nh n n i dung qu ng cáo đi v i…………………: ề ị ượ ấ ậ ộ ả ố ớ
STT Tên s n ph m,ả ẩ
hàng hóa,
d ch vị ụ
(nêu rõ ch ngủ
lo i, ...... n uạ ế
có
S , ký hi u c a Gi y phép l u hành s n ph m ho cố ệ ủ ấ ư ả ẩ ặ
Quy t đnh c p s đăng ký thu c/ế ị ấ ố ố Phi u công b s n ph mế ố ả ẩ
m ph m/ ỹ ẩ Gi y xác nh n công b phù h p quy đnh anấ ậ ố ợ ị
toàn th c ph m ho c gi y ti p nh n b n công b h pự ẩ ặ ấ ế ậ ả ố ợ
quy/Gi y ch ng nh n đăng ký l u hành hóa ch t, chấ ứ ậ ư ấ ế
ph m di t côn trùng, di t khu n dùng trong gia d ng và yẩ ệ ệ ẩ ụ
t /ếGi y phép nh p kh u trang thi t b y t ho c Gi yấ ậ ẩ ế ị ế ặ ấ
ch ng nh n đăng ký l u hành trang thi t b y t /ứ ậ ư ế ị ế Gi y phépấ
ho t đng khám b nh, ch a b nh và Quy t đnh phê duy tạ ộ ệ ữ ệ ế ị ệ
danh m c k thu t chuyên mônụ ỹ ậ
1
2
3
4
Ph ng ti n qu ng cáo: ươ ệ ả
(Tr ng h p qu ng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo d ki nườ ợ ả ự ế
qu ng cáo; tr ng h p qu ng cáo thông qua h i th o, h i ngh , t ch c s ki n thì nêuả ườ ợ ả ộ ả ộ ị ổ ứ ự ệ
rõ th i gian, đa đi m c th d ki n t ch c)ờ ị ể ụ ể ự ế ổ ứ
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
H s bao g m các gi y t , tài li u:ồ ơ ồ ấ ờ ệ
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan các thông tin và h s nêu trên là đúng s th t và cam k t th cồ ơ ự ậ ế ự
hi n qu ng cáo s n ph m, hàng hóa, d ch v thu c lĩnh v c qu n lý c a B Y t theoệ ả ả ẩ ị ụ ộ ự ả ủ ộ ế
đúng n i dung khi đã đc xác nh n.ộ ượ ậ
Kính đ ngh Quý c quan xem xét và c p gi y xác nh n n i dung qu ng cáo./.ề ị ơ ấ ấ ậ ộ ả
Giám đc ho c đi di n h p pháp c a đn vố ặ ạ ệ ợ ủ ơ ị
Ký tên (Ghi h tên đy đ, ch c danh)ọ ầ ủ ứ
Đóng d uấ