Đn v :..........ơ ị
S :.....................ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
M u s : D01b-TSẫ ố
(Ban hành kèm theo QĐ s : 1111/QĐ-ố
BHXH
Ngày 25/10/2011c a BHXH Vi t Nam)ủ ệ
................, ngày ..... tháng ..... năm ...........
ĐN XIN CH T S B O HI M XÃ H IƠ Ố Ổ Ả Ể Ộ
Kính g i: B o hi m xã h i.............................................ử ả ể ộ
- Tên đn v :..................................................................................................ơ ị
- Mã s qu n lý:.............................................................................................ố ả
- Đa ch :........................................................................................................ị ỉ
N i dung:ộ
Đ ngh c quan b o hi m xã h i qu n/huy n .......xác nh n cho tôi th i gian tôi tham gia b o ề ị ơ ả ể ộ ậ ệ ậ ờ ả
hi m xã h i khi công tác t i......trong kho ng th i gian t ..... đn....ể ộ ạ ả ờ ừ ế
Lý do:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
H s g i kèm:ồ ơ ử
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Đ ngh c quan b o hi m xã h i xem xét, gi i quy t theo quy đnh.ề ị ơ ả ể ộ ả ế ị
Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
--------------