ẫ ố M u s 04CHSB
Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p T do H nh phúc
ố ổ S s BHXH: .....................
Ộ Ả Ả Ể B N QUÁ TRÌNH ĐÓNG B O HI M XÃ H I
ố ớ ử ụ ươ ư (S d ng đ i v i ng ườ ưở i h ng l ng h u hàng tháng)
ữ ọ H và tên: ........................................................................... Nam (n ) .......................
Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........
ứ ụ ề ấ ứ ậ Ch c danh ngh , c p b c, ch c v (1):.............................................................
ơ ơ ị C quan, đ n v (1): .....................................................................................................
ỉ ệ Ngh vi c theo(2) ........................................ ngày ..... tháng ...... năm ..........
ủ c a ..............................................................................................................................
ơ ư ỉ ư N i c trú khi ngh h u:...............................................................................................
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
ậ ứ M c đóng BHXH ờ
ụ ấ Ph c p ơ
Từ tháng năm Đ nế tháng năm Năm Tháng Ch cứ vụ TN nghề TN VK HS BL Khu v cự
Ti nề ươ ng, l ti nề công ặ ho c thu nh pậ ứ ụ ấ C p b c, ch c v , Th i gian ề ứ ch c danh ngh , công đóng BHXH ệ ệ vi c; n i làm vi c (tên ị ị ơ ơ c quan, đ n v , đ a ỉ ắ ch ) đóng BHXH b t ỉ ơ ặ ị ộ bu c ho c đ a ch n i đóng BHXH tự nguy nệ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ế Ộ Ư II/ CH Đ H U TRÍ:
ộ ầ ợ ấ ứ ự ế 1. Tính m c tr c p khu v c m t l n (n u có):
ứ ề ươ ề ng, ti n công tháng ho c bình quân ti n l ng, ti n ề ươ ể ưở 2. Tính m c bình quân ti n l ậ công và thu nh p tháng đ tính h ề ặ ế ộ ư ng ch đ h u trí:
ứ ưở 3. M c h ng:
ờ ế ằ ộ Th i gian đóng BHXH tính đ n ngày. . . . . tháng. . . năm . . . . b ng. . . .năm . . . .tháng, ắ trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH b t bu c.
ứ ề ề ng, ti n công và ng, ti n công tháng ho c bình quân ti n l ưở ế ộ ư ể ậ ề ươ M c bình quân ti n l thu nh p tháng đ tính h ề ươ ặ ng ch đ h u trí: . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
ỷ ệ ươ ư T l % tính l ng h u hàng tháng: ……. %
ợ ấ ộ ầ ự ế a Tr c p khu v c m t l n (n u có): ........................................................................... đ ngồ
ộ ầ ợ ấ ỉ ư ế b Tr c p m t l n khi ngh h u (n u có):
ề ươ ố ng tháng x s năm x 0,5. = Bình quân ti n l ............................................................đ ng ồ
ươ ư ồ c L ng h u hàng tháng : . . . . . ……x . . …..% =. . . ………………..đ ng
ứ ỉ ươ ố ớ ườ ư ợ ượ ề ỉ ề d M c đi u ch nh l ng h u (đ i v i tr ng h p đ c đi u ch nh):
ứ ề ỉ ươ ư ng h u hàng tháng (kho n c) x các m c đi u ch nh = ả L .........................................đ ngồ
ợ ấ ả
ợ ấ ụ ể ế đ Tr c p khác (ghi các kho n tr c p c th n u có ):.............................................. đ ng ồ
ươ ư ồ ổ T ng l ng h u hàng tháng (c+d+đ): ....................................................................... đ ng
ố ề ữ ằ (S ti n b ng ch : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
........., ngày .....tháng ....năm....... ƯỞ Ộ Ệ TR NG PHÒNG ọ Ế Ộ CÁN B XÉT DUY T (Ký, ghi rõ h tên)
ọ CH Đ BHXH (Ký, ghi rõ h tên)
Ghi chú:
ườ ờ ờ ị ố ổ ệ ng h p s d ng trên 2 t r i thì ph i đánh s trang, hi n th s s BHXH phía ả ấ ở Tr trên góc ph i t ợ ử ụ ả ừ ờ ứ t ố th 2 tr đi và đóng d u giáp lai.
ộ ố ượ ợ ự ệ ể ị ng h p thu c đ i t ng tham gia BHXH t nguy n thì không hi n th các ườ (1) Tr dòng này.
ế ị ườ ộ ố ượ ờ ự ợ ng h p thu c đ i t ệ nguy n và ng ng ườ ự i t ỉ ệ ưở ế ộ ư ng ch đ h u trí; tr ố ượ ng đang tham gia BHXH t ể ị ộ ế ắ ộ (2) Ghi theo quy t đ nh ngh vi c h ả ư b o l u th i gian đóng BHXH, đ i t đóng ti p BHXH b t bu c thì không hi n th n i dung này.