ẫ ố M u s  04C­HSB

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ­­­­­­­­­­­­­­­­

ố ổ S  s  BHXH: .....................

Ộ Ả Ả Ể B N QUÁ TRÌNH ĐÓNG B O HI M XàH I

ố ớ ử ụ ươ ư (S  d ng đ i v i ng ườ ưở i h ng l ng h u hàng tháng)

ữ ọ H  và tên: ........................................................................... Nam (n ) .......................

Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........

ứ ụ ề ấ ứ ậ Ch c danh ngh , c p b c, ch c v (1):.............................................................

ơ ơ ị C  quan, đ n v (1): .....................................................................................................

ỉ ệ Ngh  vi c theo(2) ........................................ ngày ..... tháng ...... năm ..........

ủ c a ..............................................................................................................................

ơ ư ỉ ư N i c  trú khi ngh  h u:...............................................................................................

I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH

ậ ứ M c đóng BHXH ờ

ụ ấ Ph  c p ơ

Từ  tháng  năm Đ nế   tháng  năm Năm Tháng Ch cứ   vụ TN  nghề TN  VK HS  BL Khu  v cự

Ti nề   ươ ng, l ti nề   công  ặ ho c thu nh pậ ứ ụ   ấ C p b c, ch c v ,   Th i gian ề ứ   ch c danh ngh , công đóng BHXH ệ ệ   vi c; n i làm vi c (tên ị   ị ơ ơ c  quan, đ n v , đ a ỉ ắ   ch ) đóng BHXH b t ỉ ơ   ặ ị ộ bu c ho c đ a ch  n i đóng BHXH tự  nguy nệ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ế Ộ Ư II/ CH  Đ  H U TRÍ:

ộ ầ ợ ấ ứ ự ế 1. Tính m c tr  c p khu v c m t l n (n u có):

ứ ề ươ ề ng, ti n công tháng ho c bình quân ti n l ng, ti n ề ươ ể ưở 2. Tính m c bình quân ti n l ậ công và thu nh p tháng đ  tính h ề ặ ế ộ ư ng ch  đ  h u trí:

ứ ưở 3. M c h ng:

ờ ế ằ ộ ­ Th i gian đóng BHXH tính đ n ngày. . . . . tháng. . . năm . . . . b ng. . . .năm . . . .tháng, ắ trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH b t bu c.

ứ ề ề ng, ti n công và ng, ti n công tháng ho c bình quân ti n l ưở ế ộ ư ể ậ ề ươ ­ M c bình quân ti n l thu nh p tháng đ  tính h ề ươ ặ ng ch  đ  h u trí: . . . . . . . . . . . . . .. . .  . .

ỷ ệ ươ ư ­ T  l % tính l ng h u hàng tháng:  ……. %

ợ ấ ộ ầ ự ế a­ Tr  c p khu v c m t l n (n u có): ...........................................................................  đ ngồ

ộ ầ ợ ấ ỉ ư ế b­ Tr  c p m t l n khi ngh  h u (n u có):

ề ươ ố ng tháng x s  năm x 0,5. = Bình quân ti n l ............................................................đ ng ồ

ươ ư ồ c­ L ng h u hàng tháng : . . . . . ……x . . …..%   =. . . ………………..đ ng

ứ ỉ ươ ố ớ ườ ư ợ ượ ề ỉ ề d­ M c đi u ch nh l ng h u (đ i v i tr ng h p đ c đi u ch nh):

ứ ề ỉ ươ ư ng h u hàng tháng (kho n c) x  các m c đi u ch nh = ả  L .........................................đ ngồ

ợ ấ ả

ợ ấ ụ ể ế đ­ Tr  c p khác (ghi các kho n tr  c p c  th  n u có ):..............................................  đ ng ồ

ươ ư ồ ổ T ng l ng h u hàng tháng (c+d+đ): ....................................................................... đ ng

ố ề ữ ằ (S  ti n b ng ch : . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

........., ngày .....tháng ....năm....... ƯỞ Ộ Ệ TR NG PHÒNG ọ Ế Ộ CÁN B  XÉT DUY T (Ký, ghi rõ h  tên)

ọ CH  Đ  BHXH (Ký, ghi rõ h  tên)

Ghi chú:

ườ ờ ờ ị ố ổ ệ ng h p s  d ng trên 2 t r i thì ph i đánh s  trang, hi n th  s  s  BHXH phía ả ấ ở ­ Tr trên góc ph i t ợ ử ụ ả ừ ờ ứ  t ố  th  2 tr  đi và  đóng d u giáp lai.

ộ ố ượ ợ ự ệ ể ị ng h p thu c đ i t ng tham gia BHXH t nguy n thì không hi n th  các ườ ­ (1) Tr dòng này.

ế ị ườ ộ ố ượ ờ ự ợ ng h p thu c đ i t ệ  nguy n và ng ng  ườ ự  i t ỉ ệ ưở ế ộ ư ng ch  đ  h u trí; tr ố ượ ng đang tham gia BHXH t ể ị ộ ế ắ ộ ­ (2) Ghi theo quy t đ nh ngh  vi c h ả ư b o l u th i gian đóng BHXH, đ i t đóng ti p BHXH b t bu c thì không hi n th  n i dung này.