ĐƠN VỊ QUẢN LÝ CẤP TRÊN
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………
Mẫu số 12-CBH
DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG
Tháng …… năm …….
BHXH huyện …………….. Xã, phường: ….
Phương thức chi trả…………………………
Nguồn kinh phí: ……………………………..
Số tiền điều chỉnh
TT Họ và tên Số
sổ
Lý do điều
chỉnh chế
độ
Số tiền
đang
hưởng
hàng tháng
(đồng)
Điều chỉnh
từ tháng,
năm Tăng Giảm
Số tiền
được
hưởng
sau điều
chỉnh
(đồng)
Số tiền
được
truy lĩnh
(đồng)
Số tiền
phải thu
hồi
(đồng)
Ghi chú
(số tài
khoản
ATM)
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. Chế độ …
1 Nguyễn Văn A
II. Chế độ …
1 Nguyễn Văn B
…
VIII. Chế độ lương hưu tự nguyện
1 Nguyễn Văn C
…
IX. Trợ cấp tuất ĐSCB tự
nguyện
1 Nguyễn Văn D
…
X. Trợ cấp tuất ĐSND tự
nguyện
1 Nguyễn Văn E
…
…
Cộng
Ấn định số điều chỉnh tăng: ………………….. người Số tiền: ………………………………… đồng.
Số tiền bằng chữ:
…………………………………………………………..
Ấn định số điều chỉnh giảm: …………............ người Số tiền: …………………………………. đồng.
Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………….
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
Trưởng phòng Chế độ BHXH
(Ký, họ tên)
………, ngày …. tháng …. năm ……
Giám đốc BHXH
(Ký tên, đóng dấu)