
ĐƠN VỊ QUẢN LÝ CẤP TRÊN
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………
Mẫu số 10-CBH
DANH SÁCH BÁO TĂNG HƯỞNG LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG
(Dùng cho đối tượng đã tạm dừng in danh sách chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng)
Tháng …… năm …….
Nguồn kinh phí: ……………………………..
BHXH huyện đã giải quyết
số tiền chậm nhận
TT Họ và tên Số sổ Địa chỉ Số tiền lĩnh
hàng tháng
(đồng) Từ tháng,
năm đến
tháng, năm
Số tiền chậm
nhận đã chi
trả
Thời gian đề
nghị BHXH
tỉnh giải
quyết tiếp (từ
tháng, năm)
Ghi chú
A B 1 2 3 4 5 6 7
A. Đối tượng có 6 tháng liên tục không lĩnh chế độ BHXH
hàng tháng
I. Chế độ ….
1 Nguyễn Văn A
…
II. Chế độ …
1 Nguyễn Văn B
…
VIII. Chế độ lương hưu tự
nguyện
1 Nguyễn Văn C
….

IX. Trợ cấp tuất ĐSCB tự
nguyện
1 Nguyễn Văn D
…
X. Trợ cấp tuất ĐSND tự nguyện
1 Nguyễn Văn E
…
B. Đối tượng lĩnh chế độ BHXH hàng tháng qua TK thẻ ATM không đến ký
xác nhận
I. Chế độ….
1 Nguyễn Văn A
…
II. Chế độ …
1 Nguyễn Văn B
…
VIII. Chế độ lương hưu tự
nguyện
1 Nguyễn Văn C
…
IX. Trợ cấp tuất ĐSCB tự
nguyện
1 Nguyễn Văn D
…
X. Trợ cấp tuất ĐSND tự nguyện
1 Nguyễn văn E

…….
C. Đối tượng đăng ký lần đầu lĩnh chế độ BHXH hàng tháng qua TK thẻ
ATM
I. Chế độ …
1 Nguyễn Văn A
…
II. Chế độ …
1 Nguyễn Văn B
…
VIII. Chế độ lương hưu tự
nguyện
1 Nguyễn Văn C
…
IX. Trợ cấp tuất ĐSCB tự
nguyện
1 Nguyễn Văn D
…
X. Trợ cấp tuất ĐSND tự nguyện
1 Nguyễn Văn E
….
Cộng
Ấn định tăng: ………….. người Số tiền: …………………………….. đồng.
Số tiền bằng chữ: …………………….…………………………….............................................
………, ngày …. tháng …. năm ……

Người lập biểu
(Ký, họ tên) Phụ trách kế toán
(Ký, họ tên) Giám đốc BHXH
(Ký tên, đóng dấu)