PHÒNG GIÁO D C & ĐÀO

C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ

T O ..............................

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

ƯỜ

TR

NG

Ầ   M M

.................., ngày ……..tháng…….năm 20.........

NON..................................

S : ......./ MNPĐ

Ơ ọ

Đ N XIN H C Năm h c 20...... – 201......

ườ

Kính g iử : Ban giám hi u tr

ng m m non .............................

ọ 1 ­ H  và tên bé: ...............................................................................................................................

­

sinh: Ngày ..........................................................................................................................................................

ườ ộ ­ ng th H ẩ kh u

trú: ..........................................................................................................................................................

­ đang trú ệ Hi n ư c ạ t

i: ..........................................................................................................................................................

ệ ọ 2 ­ H  tên b : ố ..................................................Đi n tho i: ạ .............................................................

ề ­ Ngh  nghi p: ơ ệ .............................................N i công tác:

.........................................................................

ệ ọ 3 ­ H  tên m : ẹ .................................................Đi n tho i: ạ .............................................................

ề ­ Ngh  nghi p: ơ ệ .............................................N i công tác:

.........................................................................

ỏ ủ ạ ứ 4. Tình tr ng s c kh e c a bé: .......................................................................................................

ườ ứ ế 5. Tên ng i đ ng xin (n u có): .....................................................................................................

ự ậ ấ ơ ườ ị ề ữ ầ ủ ọ   Tôi xin cam đoan v  nh ng thông tin khai trong đ n là đúng s  th t và ch p hành đ y đ  m i ủ ộ n i quy, quy đ nh c a Ngành và nhà tr ng./.

ƯỜ Ọ Ụ Ậ NG I NH N H  S Ồ Ơ                                                                 PH  HUYNH H C SINH

ọ ọ (Ký và ghi rõ h  tên) (Ký và ghi rõ h  tên)