Ụ
Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
PHÒNG GIÁO D C & ĐÀO
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Ạ
ộ ậ
ự
ạ
T O ..............................
Đ c l p T do H nh phúc
ƯỜ
TR
NG
Ầ
M M
.................., ngày ……..tháng…….năm 20.........
NON..................................
ố
S : ......./ MNPĐ
Ọ
Ơ
ọ
Đ N XIN H C
Năm h c 20...... – 201......
ệ
ườ
Kính g iử : Ban giám hi u tr
ng m m non .............................
ầ
ọ 1 H và tên bé: ...............................................................................................................................
sinh:
Ngày
..........................................................................................................................................................
ườ ộ ng th H ẩ
kh u
trú:
..........................................................................................................................................................
đang trú ệ
Hi n ư
c ạ
t
i:
..........................................................................................................................................................
ệ ọ 2 H tên b : ố ..................................................Đi n tho i: ạ .............................................................
ề Ngh nghi p: ơ
ệ .............................................N i công tác:
.........................................................................
ệ ọ 3 H tên m : ẹ .................................................Đi n tho i: ạ .............................................................
ề Ngh nghi p: ơ
ệ .............................................N i công tác:
.........................................................................
ỏ ủ ạ ứ
4. Tình tr ng s c kh e c a bé: .......................................................................................................
ườ ứ ế 5. Tên ng i đ ng xin (n u có): .....................................................................................................
ự ậ ấ ơ ườ ị ề ữ
ầ ủ ọ
Tôi xin cam đoan v nh ng thông tin khai trong đ n là đúng s th t và ch p hành đ y đ m i
ủ
ộ
n i quy, quy đ nh c a Ngành và nhà tr ng./.
ƯỜ Ọ Ụ Ậ NG I NH N H S Ồ Ơ PH HUYNH H C SINH
ọ ọ (Ký và ghi rõ h tên) (Ký và ghi rõ h tên)