C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đôc l p - T do - H nh phúcậ ự ạ
ĐN XIN XÁC NH N H NH KI MƠ Ậ Ạ Ể
Kính g i:ửCông An Ph ng (Xã) ......................................ườ
Qu n (Huy n) ..................................................ậ ệ
Thành Ph (T nh) .............................................ố ỉ
Tôi tên là ....................................................... sinh ngày .......... tháng ......... năm .........
CCCD/CMND s .......................................... c p t i Công An .......................................ố ấ ạ
ngày ......... tháng ...... năm .............
H kh u th ng trú (t m trú) t i ......................................................................................ộ ẩ ườ ạ ạ
Nay tôi vi t đn này, xin đc ch ng nh n trong quá trình s ng t i đa ph ng, b n thânế ơ ượ ứ ậ ố ạ ị ươ ả
không vi ph m b t c quy đnh gì.ạ ấ ứ ị
Lí do: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tôi cam k t nh ng l i khai trên là đúng s th t, n u có sai trái, tôi xin ch u trách nhi m tr c ế ữ ờ ự ậ ế ị ệ ướ
pháp lu t.ậ
............., ngày....tháng....năm.....
XÁC NH N C A CÔNG ANẬ Ủ NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ