C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN XÁC NH NƠ Ậ
(V/v không có đt nông nghi p)ấ ệ
Kính g i: y ban nhân dân xã (ph ng, th tr n) ...........................ử Ủ ườ ị ấ
Tên tôi là: ....................................................................................................................
Sinh ngày: ...................................................................................................................
S CMND: ............................ Ngày c p: ............................ N iố ấ ơ
c p: ........................ấ
N i đăng kýơ
HKTT: ....................................................................................................
Tôi làm đn này đ ngh y ban nhân dân xã (ph ng, thơ ề ị Ủ ườ ị
tr n) ............................... xác nh n cho gia đình tôi m t vi c nhấ ậ ộ ệ ư
sau: ..............................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin nêu trên là hoàn toàn đúng s th t, n u sai tôiữ ự ậ ế
xin ch u m i trách nhi m tr c pháp lu t!ị ọ ệ ướ ậ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
XÁC NH N C A UBND XÃ NG I LÀM ĐNẬ Ủ ƯỜ Ơ
(PH NG, TH TR N)ƯỜ Ị Ấ