Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p – T  do – H nh phúc

Ơ Ậ Đ N XIN XÁC NH N

ơ ươ ồ ẹ ẫ ả ự m  côi c  cha l n m  không n i n ng t a

Kính g i: ử ...........................................................................................................................................

Tôi tên là: ............................................................................. Dân t c:ộ ..............................................

ơ Ngày sinh: ............................................................................ N i sinh: .............................................

CMND: ............................Ngày c p:ấ .................................. N i c p: ơ ấ .............................................

ề ệ ẩ ậ ộ ồ

ơ ươ ẫ ơ Nay tôi làm đ n này kính xin các c p có th m quy n xác nh n tôi thu c di n sinh viên m  côi ẹ ả c  cha l n m  không n i n ấ ự ng t a.

Lý do: xin…………………………………………………………………………………………..

ệ ị ướ ậ ề ộ ơ Tôi xin cam đoan và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v  n i dung đã ghi trong đ n.

ả ơ Xin chân thành c m  n!

………….., ngày … tháng … năm …… Xác nh nậ

ươ ườ ế ơ ủ ơ c a c  quan Th ng binh và Xã h iộ Ng t đ n i vi

ệ ậ ị ọ (ký và ghi rõ h  tên) ấ c p qu n, huy n, th  xã