C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN XÁC NH NƠ Ậ
Kính
g i:ửUBND..................................................
Tôi tên
là:........................
............................
......................
Sinh
ngày:...................
............................
............................
N i th ng ơ ườ
trú: ......................
............................
................
Gi y CMND s .................ấ ố C p ngày: …..ấN i ơ
c p: ....................................ấ
Nay tôi làm đn này kính mong UBND xác nh n…………………………….……..ơ ậ
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Lý do yêu c u xác ầ
nh n: .........................................................................................................................................ậ
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tôi xin chân thành c m n.ả ơ
........................... , ngày……..tháng .… năm ……..
Ng i yêu c uườ ầ
(Ký và nghi rõ h tên)ọ
..............................................
Xác nh n c a chính quy n đa ph ng:ậ ủ ề ị ươ
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................