
TÒA ÁN.........................(1)
–––––––––––––––
S :ố..../..... (2)/HSST-QĐTG
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
.........., ngày..... tháng..... năm......
QUY T ĐNH T M GIAMẾ Ị Ạ
CHÁNH ÁN (PHÓ CHÁNH ÁN) TÒA ÁN(3)..............................
Căn c các đi u 44, 109, 113, 119, 277 và 278 c a B lu t T t ng hình s ;ứ ề ủ ộ ậ ố ụ ự
Căn c h s v án hình s s th m th lý s :…/…/TLST-HS ngày…tháng…ứ ồ ơ ụ ự ơ ẩ ụ ố
năm…;
Xét th y c n thi t ti p t c t m giam b can (b cáo)ấ ầ ế ế ụ ạ ị ị (4) đ b o đm cho vi c gi i ể ả ả ệ ả
quy t v án,ế ụ
QUY T ĐNH:Ế Ị
Đi u 1ề
T m giam b can (b cáo):ạ ị ị (5)........................................................................
…………………………..…………………………………………………….
B Vi n ki m sátị ệ ể (6)................... truy t v t i (các t i)ố ề ộ ộ (7)............................
Theo đi m (các đi m)........kho n (các kho n).......Đi u (các đi u)........ c a B ể ể ả ả ề ề ủ ộ
lu t Hình s .ậ ự
Th i h n t m giam là:ờ ạ ạ (8) ....................., k t ngàyể ừ (9).................................
Đi u 2ề
C s giam gi ơ ở ữ (10)............................................ có trách nhi m thi hành Quy t đnh ệ ế ị
này.
H ng d n s d ng m u s 04-HS:ướ ẫ ử ụ ẫ ố
(1) và (3) ghi tên Tòa án nhân dân gi i quy t v án; n u là Tòa án nhân dân c p ả ế ụ ế ấ
huy n thì c n ghi tên Tòa án nhân dân huy n gì thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ệ ầ ệ ộ ỉ ố ự ộ
ng nào (ví d : Tòa án nhân dân huy n X, t nh H)ươ ụ ệ ỉ ; n u là Tòa án nhân dân t nh, thành ế ỉ
ph tr c thu c trung ng thì ghi tên Tòa án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Tòa ố ự ộ ươ ỉ ố ụ
án nhân dân thành ph Hà N i)ố ộ ; n u là Tòa án nhân dân c p cao thì ghi: Tòa án nhân ế ấ
N i nh n:ơ ậ
- (12).........................;
- L u h s v án. ư ồ ơ ụ
(11)...................
(Ký tên, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ