
TÒA ÁN.........................(1)
–––––––––––––––
S :ố..../..... (2)/HSST-QĐTG
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
.........., ngày..... tháng..... năm......
QUY T ĐNH T M GIAMẾ Ị Ạ
CHÁNH ÁN (PHÓ CHÁNH ÁN) TÒA ÁN(3)..............................
Căn c các đi u 44, 109, 113, 119, 277 và 278 c a B lu t T t ng hình s ;ứ ề ủ ộ ậ ố ụ ự
Căn c h s v án hình s s th m th lý s :…/…/TLST-HS ngày…tháng…ứ ồ ơ ụ ự ơ ẩ ụ ố
năm…;
Xét th y c n thi t ti p t c t m giam b can (b cáo)ấ ầ ế ế ụ ạ ị ị (4) đ b o đm cho vi c gi i ể ả ả ệ ả
quy t v án,ế ụ
QUY T ĐNH:Ế Ị
Đi u 1ề
T m giam b can (b cáo):ạ ị ị (5)........................................................................
…………………………..…………………………………………………….
B Vi n ki m sátị ệ ể (6)................... truy t v t i (các t i)ố ề ộ ộ (7)............................
Theo đi m (các đi m)........kho n (các kho n).......Đi u (các đi u)........ c a B ể ể ả ả ề ề ủ ộ
lu t Hình s .ậ ự
Th i h n t m giam là:ờ ạ ạ (8) ....................., k t ngàyể ừ (9).................................
Đi u 2ề
C s giam gi ơ ở ữ (10)............................................ có trách nhi m thi hành Quy t đnh ệ ế ị
này.
H ng d n s d ng m u s 04-HS:ướ ẫ ử ụ ẫ ố
(1) và (3) ghi tên Tòa án nhân dân gi i quy t v án; n u là Tòa án nhân dân c p ả ế ụ ế ấ
huy n thì c n ghi tên Tòa án nhân dân huy n gì thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ệ ầ ệ ộ ỉ ố ự ộ
ng nào (ví d : Tòa án nhân dân huy n X, t nh H)ươ ụ ệ ỉ ; n u là Tòa án nhân dân t nh, thành ế ỉ
ph tr c thu c trung ng thì ghi tên Tòa án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Tòa ố ự ộ ươ ỉ ố ụ
án nhân dân thành ph Hà N i)ố ộ ; n u là Tòa án nhân dân c p cao thì ghi: Tòa án nhân ế ấ
N i nh n:ơ ậ
- (12).........................;
- L u h s v án. ư ồ ơ ụ
(11)...................
(Ký tên, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ

dân c p cao t i (Hà N i, Đà N ng, Thành ph H Chí Minhấ ạ ộ ẵ ố ồ ...); n u là Tòa án quân s ế ự
khu v c c n ghi thêm quân khu (Tòa án quân s Khu v c 1, Quân khu 4). ự ầ ự ự
(2) ô th nh t ghi s , ô th hai ghi năm ra Quy t đnh (ví d : S : 01/2017/HSST-ứ ấ ố ứ ế ị ụ ố
QĐTG).
(4) tr c khi có Quy t đnh đa v án ra xét x s th m thì ghi “b can” và sau ướ ế ị ư ụ ử ơ ẩ ị
khi có Quy t đnh đa v án ra xét x thì ghi “b cáo”.ế ị ư ụ ử ị
(5) ghi đy đ h tên, ngày, tháng, năm sinh, n i sinh, n i c trú, ngh nghi p.ầ ủ ọ ơ ơ ư ề ệ
(6) ghi Vi n ki m sát truy t . ệ ể ố
(7) ghi các t i b truy t theo h s v án.ộ ị ố ồ ơ ụ
(8) ghi c s và c b ng ch ; th i h n t m giam không đc quá th i h n ả ố ả ằ ữ ờ ạ ạ ượ ờ ạ
chu n b xét x .ẩ ị ử
(9) ghi ngày h t th i h n t m giam theo Quy t đnh t m giam tr c đó.ế ờ ạ ạ ế ị ạ ướ
(10) ghi c th tên Tr i t m giam, nhà t m gi , bu ng t m gi thu c đn biênụ ể ạ ạ ạ ữ ồ ạ ữ ộ ồ
phòng. Ví d : Tr i t m giam thu c B Công an; Tr i t m giam thu c B Qu c phòng;ụ ạ ạ ộ ộ ạ ạ ộ ộ ố
Tr i t m giam Công an c p t nh; tr i t m giam thu c quân khu và t ng đng (sauạ ạ ấ ỉ ạ ạ ộ ươ ươ
đây g i chung là tr i t m giam c p quân khu); Nhà t m gi Công an c p huy n; Nhàọ ạ ạ ấ ạ ữ ấ ệ
t m gi C quan đi u tra hình s khu v c trong Quân đi nhân dân; Bu ng t m giạ ữ ơ ề ự ự ộ ồ ạ ữ
c a đn biên phòng h i đo, biên gi i xa trung tâm hành chính c p huy n.ủ ồ ở ả ả ớ ấ ệ
(11) n u là Chánh án thì ghi “ếCHÁNH ÁN”; n u là Phó Chánh án đc phân ế ượ
công gi i quy t, xét x v án hình s thì ghi “ả ế ử ụ ự PHÓ CHÁNH ÁN”; n u là Phó Chánh án ế
đc Chánh án y quy n thì ghi “ượ ủ ề KT. CHÁNH ÁN
PHÓ CHÁNH ÁN”.
(12) Vi n ki m sát cùng c p, c s giam gi , b can (bệ ể ấ ơ ở ữ ị ị cáo).