
M u s 02/QĐ-XPHCẫ ố
Ban hành kèm theo Thông t s 07/2019/TT-BCAư ố
ngày 20/3/2019
....................(1)
....................(2)
S :ố............/QĐ-XPHC
Quy n s :ể ố .................
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........
QUY T ĐNHẾ Ị
X ph t vi ph m hành chínhử ạ ạ
Căn c Đi u 57, Đi u 63, Đi u 68 Lu t x lý vi ph m hành chính;ứ ề ề ề ậ ử ạ
Căn c Ngh đnh sứ ị ị ố..................ngày........./............/..............quy đnhị
(4):.................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................. ;
Căn c Biên b n vi ph m hành chính s :ứ ả ạ ố ................................................................/BB-VPHC l pậ
ngày.............../.........../....................;
Căn c h s v vi ph m do c quan ti n hành t t ng hình s chuy n đn (n u có);ứ ồ ơ ụ ạ ơ ế ố ụ ự ể ế ế
Căn c k t qu xác minh và các tài li u có trong h s ;ứ ế ả ệ ồ ơ
Căn c Biên b n phiên gi i trình tr c ti p sứ ả ả ự ế ố………………………………………….ngày.............../................../....................(n uế
có);
Căn c Quy t đnh v vi c giao quy n x ph t vi ph m hành chính sứ ế ị ề ệ ề ử ạ ạ ố…………………………………………...
…………………
ngày……………../……..……/…………. (n u có);ế
Tôi:..............................................................C p b c, ch c vấ ậ ứ ụ:.....................................................Đnơ
v :ị......................................................................
QUY T ĐNH:Ế Ị
Đi u 1.ề X ph t b ng ử ạ ằ hình th c ứ(5): .......................................................đi v i:ố ớ
Ông(Bà)/T ch c(Tên t ch c, ng i đi di n theo phápổ ứ ổ ứ ườ ạ ệ
lu t)ậ:...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch:ố ị .....................................................................................................................................
Ngh nghi p/Lĩnh v c ho t đng ho c Mã s doanhề ệ ự ạ ộ ặ ố
nghi p:ệ.....................................................................................................................
N i hi n t i/Đa ch trơ ở ệ ạ ị ỉ ụ
s :ở...........................................................................................................................................................................................
CMND ho c CCCD ho c h chi u/GCN đăng ký ho c GP thành l pặ ặ ộ ế ặ ậ
s :ố..........................................................................................
Ngày c p:ấ...........................................................................N iơ
c p:ấ.......................................................................................................................................
Đã th c hi n hành vi vi ph m hành chính (ghi tóm t t hành vi viự ệ ạ ắ
ph m)ạ...........................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................... quy đnhị
t i:ạ
+ Đi mể............Kho nả...........Đi uề..............Ngh đnhị ị .............................................M cứ ti nề
ph t:ạ......................................................................
+ Đi mể............Kho nả...........Đi uề..............Ngh đnhị ị .............................................M cứ ti nề
ph t:ạ.......................................................................
+ Đi mể............Kho nả...........Đi uề..............Ngh đnhị ị .............................................M cứ ti nề
ph t:ạ.......................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Các tình ti t tăng n ng/gi m nh (n u ế ặ ả ẹ ế
có):...........................................................................................................................................................
- T ng m c ti n ph t chung là:ổ ứ ề ạ ......................................................(B ngằ
ch :ữ......................................................................................................)
- Hình th c x ph t b sung (n uứ ử ạ ổ ế
có):........................................................................................................................................................................
- Bi n pháp ngăn ch n và b o đm (n uệ ặ ả ả ế
có):........................................................................................................................................................
- Bi n pháp kh c ph c h u qu (n uệ ắ ụ ậ ả ế
có):..................................................................................................................................................................
Th i h n th c hi n hình th c x ph t b sung làờ ạ ự ệ ứ ử ạ ổ ................ngày; th i h n th c hi n bi n pháp kh c ph c h uờ ạ ự ệ ệ ắ ụ ậ
qu làả................ngày, k t ngày nh n đc Quy t đnh này. M i chi phí t ch c th c hi n bi n pháp kh c ph c h uể ừ ậ ượ ế ị ọ ổ ứ ự ệ ệ ắ ụ ậ
qu do cá nhân/t ch c vi ph m có tên t i Đi u này chi tr . Ông(Bà)/T ch c có tên t i Đi u này ph i hoàn tr sả ổ ứ ạ ạ ề ả ổ ứ ạ ề ả ả ố
kinh phí là:...................................(B ngằ
ch :ữ...............................................................................................)cho(6):..............................................................................................là
c quan đã th c hi n bi n pháp kh c ph c h u qu theo quy đnh t i Kho n 5 Đi u 85 Lu t x lý vi ph m hànhơ ự ệ ệ ắ ụ ậ ả ị ạ ả ề ậ ử ạ
chính.

Đi u 2.ề Quy t đnh này có hi u l c thi hành k t ngàyế ị ệ ự ể ừ .............../................/........................
Đi u 3. ềQuy t đnh này đc:ế ị ượ
1. Giao cho Ông(Bà)/T ch c có tên t i Đi u 1 đ ch p hành Quy t đnh. Ông(Bà)/T ch c ph i nghiêm ch nhổ ứ ạ ề ể ấ ế ị ổ ứ ả ỉ
ch p hành Quy t đnh x ph t này. N u không ch p hành s b c ng ch thi hành.ấ ế ị ử ạ ế ấ ẽ ị ưỡ ế
Tr ng h p không n p ti n ph t t i ch cho ng i có th m quy n x ph t theo quy đnh t i Kho n 2ườ ợ ộ ề ạ ạ ỗ ườ ẩ ề ử ạ ị ạ ả
Đi u 78 Lu t x lý vi ph m hành chính, Ông(Bà)/T ch c ph i n p ti n ph tề ậ ử ạ ổ ứ ả ộ ề ạ
t iạ(7)...................................................................................................... trong th i h nờ ạ ..............ngày, k t ngày nh n đc Quy t đnh xể ừ ậ ượ ế ị ử
ph t. Ông(Bà)/T ch c b x ph t có quy n khi u n i ho c kh i ki n hành chính đi v i Quy t đnh này theo quyạ ổ ứ ị ử ạ ề ế ạ ặ ở ệ ố ớ ế ị
đnh c a pháp lu t.ị ủ ậ
2. G i choử(7).............................................................................................................................................................................................đ thu ti nể ề
ph t.ạ
3. G i choử(8)..........................................................................................................................................đ t ch c th c hi n Quy t đnhể ổ ứ ự ệ ế ị
này./.
N i nh n:ơ ậ
- Nh Đi u 3; ư ề
- L u: H sư ồ ơ
NG I RA QUY T ĐNHƯỜ Ế Ị
(Ký, đóng d u; ghi rõ ch c v , h tên)ấ ứ ụ ọ
Ng i vi ph m ho c đi di n t ch c vi ph m đãườ ạ ặ ạ ệ ổ ứ ạ
nh n Quy t đnh nàyậ ế ị
lúc.......gi .....ngày......./......./.................ờ
(Ng i nh n ký, ghi rõ h tên)ườ ậ ọ
(1) Tên c quan ch qu n; (2) Tên đn v c a ng i ra quy t đnh; (3) Ghi rõ đa danh hành chính; (4) Tên c a Ngh đnh quy đnh x ph t vi ph m hành chính trong lĩnh v c c th ; (5) Ghi rõơ ủ ả ơ ị ủ ườ ế ị ị ủ ị ị ị ử ạ ạ ự ụ ể
hình th c x ph t chính đc áp d ng (c nh cáo/ph t ti n/t c quy n s d ng gi y phép, ch ng ch hành ngh có th i h n/t ch thu tang v t, ph ng ti n vi ph m hành chính); (6) Ghi tên c aứ ử ạ ượ ụ ả ạ ề ướ ề ử ụ ấ ứ ỉ ề ờ ạ ị ậ ươ ệ ạ ủ
c quan đã thi hành bi n pháp kh c ph c h u qu ; (7) Ghi rõ tên, đa ch Kho b c nhà n c ho c Ngân hàng th ng m i do Kho b c nhà n c y nhi m thu; (8) Ghi tên c a cá nhân/t ch c cóơ ệ ắ ụ ậ ả ị ỉ ạ ướ ặ ươ ạ ạ ướ ủ ệ ủ ổ ứ
trách nhi m ch trì t ch c thi hành Quy t đnhệ ủ ổ ứ ế ị

