Bi u m u 6: S ki m nh p d c li u, v thu c c truy n ể ẫ ổ ể ậ ượ ệ ị ố ổ ề
(Ban hành kèm theo Quy t đnh s ế ị ố /QĐ-BYT ngày tháng năm 2019 c a B tr ng B Y tủ ộ ưở ộ ế)
S KI M NH P D C LI U, V THU C C TRUY NỔ Ể Ậ ƯỢ Ệ Ị Ố Ổ Ề
TT S chố ứng
từ
Tên d cượ
li u/ vệ ị
thu c cố ổ
truy nề
D ng bàoạ
chế
Đơn vị
s n xu tả ấ
cung ngứ
Số lôH n dùngạ
Tiêu
chu nẩ
ch tấ
l ngượ
Kh iố
lượng Ghi chú
Ch a chư ế
bi nế
Đã chế
bi nếC m quanảKhác
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
H i đng ki m nh p/B Ph n ki m nh pộ ồ ể ậ ộ ậ ể ậ
(Ký và ghi rõ H tên)ọ
Ngày tháng năm