Mu s 12. Văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định tổn thương cơ thể qua h
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CH NGHĨA VIỆT NAM
Độc lp - T do - Hạnh phúc
Số:.../VBTgTHS-...(2)...
...(3)..., ngày... tháng... năm 20...
VĂN BẢN GHI NHẬN QUÁ TRÌNH THC HIỆN GIÁM ĐNH
TỔN THƯƠNG CƠ TH QUA H
V s:…../………………..
Tên vụ vic:..............................................(h tên người b thương tích)
Năm sinh:..................................... Giới: .........................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................................
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số …… ngày..... tháng ..... năm...........
ca ………………… (tên cơ quan trưng cầu/ngườiu cầu giám định).
Căn c Quyết đnh số…. ngày… tháng…. năm …..của B trưng B Y tế v việc thành lập Hi
đồng giám định li ln th hai (đối với trường hợp giám định li ln th hai).
Chúng tôi gồm: (ghi h tên giám định viên)
1. ...................................................................................................... - Giám định viên.
2. ...................................................................................................... - Giám định viên.
3. ...................................................................................................... - Giám định viên.
Vi s tr giúp của: (ghi h tên người giúp việc)
1. ...................................................................................................... - Người giúp việc.
2. ...................................................................................................... - Người giúp việc.
3. ...................................................................................................... - Người giúp việc.
Đã tiến hành giám định xác đnh tổn thương cơ thể qua h đối vi v việc….........(ghi h tên
ngưi b thương tích) tại ………...........(ghi địa điểm giám định) trong thi gian t ngày… tháng…
năm…. đến ngày… tháng …năm…., như sau:
I. TÌNH HÌNH SỰ VIC
Tóm tắt theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. H SƠ, MẪU VT
1. H sơ, tài liệu đưc cung cp: (liệt kê những tài liệu được cung cp)
- Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
- Bản sao các quyết định trưng cu, kết luận giám định lần trước (nếu giám định b sung,
giám định li).
- Bản sao các hồ sơ, tài liệu y tế (có liên quan).
- Các tài liệu khác có liên quan.
2. Mu vt, vt chng, nh chụp thương tích, phim X quang,... (nếu có).
3. Nội dung yêu cầu giám đnh: (ghi các câu hỏi, yêu cầu giám đnh)
* Ghi chú: Trong trưng hp đề ngh b sung h sơ, tài liệu, mu vt…, nêu do thời gian
b sung.
III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KT QU
1. Nghn cứu h sơ: (thi gian, ni dung, kết qu).
.........................................................................................................................................................
2. Nghiên cứu mu vt: (nếu nghiên cứu mu vt, ghi thi gian, ni dung, kết qu).
- Mu vt: ..............................................................................................................................................
- Kết qu: ..............................................................................................................................................
3. Thc nghim hiện trưng: (nếu thc nghim hiện trường, ghi thi gian, ni dung, kết qu).
4. Hi chẩn, xin ý kiến chuyên gia: (nếu hi chn hoc xin ý kiến chuyên gia, ghi thời gian, ni
dung, kết qu).
IV. KT LUN
1. Các kết quả chính:
- Kết quả nghiên cứu hồ sơ.
- Kết quả nghiên cứu mẫu vật (nếu có).
- Kết quả hội chẩn, ý kiến chuyên gia (nếu có).
- Kết quả khác (nếu có).
2. Kết luận:
- Căn cứ Thông sngày …tháng… năm… của Bộ Y tế ban hành Bảng tỷ lệ tổn thương
thể dùng cho giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, tỷ lệ tổn thương thể của …….. (họ
tên người bị thương tích) qua giám định trên hồ sơ là……% (…phần trăm).
- Kết luận khác (nếu có).
Quá trình giám đnh kết thúc, kết luận giám định đã ký ban hành vào ngày ….tháng…..năm…..
thông báo cho Cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định được biết.
NGƯỜI GIP VIC
(Ký, ghi rõ họ n)
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Tên quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên
quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.