THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
I.NGUYÊN NHÂN:
• Loét (thường gặp nhất)
• Ung thư
• Chấn thương, vết thương.
Trong bài này, tôi xin đề cập chủ yếu đến thủng do loét dạ dày-tá tràng.
II.DỊCH TỂ:
1/ Tần suất: 5-10%
2/ Giới: nam > nữ
3/ Tuổi: thường trong tuổi lao động 20-50 tuổi
4/ Nghề nghiệp: liên quan đến công việc lao động trí óc
5/ Mùa: thường vào mùa đông xuân, lúc sáng sớm
III.YẾU TỐ THUẬN LỢI:
• Acide
• Nhiễm Helicobacter pylori
• Aspirin và NSAIDs
• Các nguyên nhân khác
1/ Acide:
“ Không acide, không loét” ( Schwartz )
• HCl được tế bào thành thân vị dạ dày tiết ra
• Việc chế tiết acide liên quan chặt chẽ với:
-Kích thích của gastrin từ tế bào G hang vị
-Kích thích của thần kinh X
-Cơ chế bơm proton với H+_K+_ATPase của tế bào thành
2/ Nhiễm Helicobacter pylori: (80-97%)
• H.pylori làm lệch lạc mối cân bằng hằng định nội môi giữa
somatostatin, gastrin và acide
• Điều trị tiệt H.pylori có 2 hiệu quả:
giảm tiết acide dạ dày-Giảm nồng độ gastrin trong máu
-Loại bỏ độc tố vi khuẩn gây huỷ hoại niêm mạc
3/ Aspirin và NSAIDs (15-20%)
4/ Các nguyên nhân khác: rượu và thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu
O, bệnh kết hợp …
IV.CÁC HÌNH THỨC THỦNG:
1/ Cấp tính: xoang phúc mạc bị tràn ngập chất chứa trong dạ dày và tá
tràng
2/ Bán cấp: 1 phần xoang phúc mạc bị nhiễm quanh chỗ thủng, sự khu
trú này tuỳ thuộc kích thước lỗ thủng, chất chứa trong dạ dày hoặc mỡ
chài, phủ tạng chung quanh đắp lại
3/ Mạn tính: lỗ thủng được bít kín gọi là thủng bít
V.VỊ TRÍ THỦNG:
• Thủng loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng loét dạ dày nhưng lỗ thủng loét
tá tràng nhỏ hơn lỗ thủng loét dạ dày
• Thường thủng ở mặt trước dạ dày hoặc tá tràng
VI.TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:
• Đau bụng dữ dội và đột ngột
• Nôn
• Bí trung đại tiện
1/ Đau bụng dữ dội và đột ngột: (100%) Đau lâm râm trước thủng vài
giờ
Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm
Đau thượng vị lan hố chậu (P) hay khắp bụng
2/ Nôn: (hiếm gặp)
Khi phúc mạc bị kích thích
Nôn ra máu khi ổ loét đối nhau (kissing ulcer)
3/ Bí trung đại tiện: (85%)
liệt ruộtVPM
VII.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
1/ Toàn thân:
• Gđ đầu: 30% BN bị sốc nhưng chỉ thoáng qua
• Gđ VPM nhiễm khuẩn
• Gđ muộn: nhiễm trùng nhiễm độc
2/ Bụng:
a/ Nhìn:
• BN nằm im, không dám cử động
• Bụng không tham gia nhịp thở
• 2 cơ thẳng bụng nổi rõ
• Bụng chướng (đến muộn sau 24-48h)
b/ Sờ:
• Cảm ứng PM, phản ứng dội
• Đề kháng thành bụng
• Co cứng thành bụng
c/ Gõ: vang, mất vùng đục trước gan
d/ Nghe: mất hoặc giảm nhu động ruột
e/ Thăm trực tràng (thường không cần thiết): tiếng kêu Douglas
VIII.TIỀN CĂN ĐAU BỤNG:
• 70-80% thủng do loét thường có thời gian đau vùng trên rốn vài năm, có
chu kì rõ hoặc không
• Thủng do K thường không có tiền căn này
IX.CẬN LÂM SÀNG:
1/ CTM: BC
2/ Sinh hoá máu- ion đồ:
• Urê, creatinine: đánh giá tình trạng STC
• Ion đồ: để hồi sức cho BN
3/ XQ bụng đứng không sửa soạn:
• Tư thế: đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi
• Liềm hơi dưới hoành (80%) , nếu không có cũng không được loại trừ
chẩn đoán
• Dấu hiệu VPM: ruột chướng hơi, dịch đọng giữa các quai ruột
• Mất đường sáng Laurell
4/ SA bụng: có dịch tự do trong ổ bụng
X.CHẨN ĐOÁN:
1/ Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn chẩn đoán:
• LS: -Đau bụng dữ dội, đột ngột
-Co cứng thành bụng, đề kháng thành bụng hay cảm ứng PM
-Mất vùng đục trước gan
-Có tiền sử đau bụng thượng vị
• CLS: -Asp: liềm hơi dưới hoành
-SA bụng: có hơi và dịch tự do trong ổ bụng
2/ Chẩn đoán phân biệt:
a/ Bệnh nội khoa cấp tính:
• Viêm phổi
• Viêm màng ngoài tim cấp
• Tắc ĐM vành
• Ngộ độc thức ăn
• Cơn đau DD