HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN NĂM 2025 – HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
376
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ HAI BÊN
BẰNG VẠT TRAM CÓ CUỐNG
Huỳnh Bá Tấn1
TÓM TẮT48
Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân
được tái tạo vú tức thì hai bên bằng vạt da cơ
thẳng bụng ngang có cuống (vạt TRAM cuống).
Bệnh nhân nữ, 42 tuổi. PARA: 2002. BMI:
27. Chẩn đoán: ung thư vú phải cT1N0M0
Luminal A/ Đa u nhú hai bên. Bệnh nhân được tư
vấn cắt bỏ tuyến vú phải để điều trị ung thư kèm
đa u nhú. Ngoài ra, bệnh nhân có nguyện vọng
phẫu thuật phòng ngừa ung thư vú đối bên.
Chúng tôi tư vấn các phương pháp tái tạo vú và
bệnh nhân lựa chọn tái tạo bằng vạt da cơ thẳng
bụng ngang có cuống. Chúng tôi áp dụng đường
rạch da ở nếp dưới vú, có sử dụng prolene mesh
để đóng cân thành bụng.Thời gian mổ 495 phút.
Thời gian nằm viện 4 ngày. Thời gian đặt dẫn
lưu: 11 ngày. Bệnh nhân không có biến chứng
nghiêm trọng tại vú tái tạo cũng như nơi cho vạt
sau thời gian theo dõi 4 tháng. Bệnh nhân hoàn
toàn hài lòng với kết quả thẩm mỹ đạt được.
Kết luận: Tái tạo vú tức thì hai bên bằng
vạt TRAM cuống an toàn và đạt kết quả thẩm
mỹ tốt.
1Khoa Ngoại Vú – Đầu Mặt Cổ, Bệnh viện Đa
Khoa Tâm Anh TP. Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Bá Tấn
SĐT: 0989046532
Email: huynhbatan1979@gmail.com
Ngày nhận bài: 17/7/2025
Ngày phản biện khoa học: 30/7/2025
Ngày duyệt bài: 05/8/2025
SUMMARY
BILATERAL IMMEDIATE BREAST
RECONSTRUCTION WITH PEDICLED
TRANSVERSE RECTUS ABDOMINIS
MUSCLE (TRAM) FLAPS:
CASE REPORT
We report one case of bilateral immediate
breast reconstruction with pedicled transverse
rectus abdominis muscle (TRAM) flaps. She was
42 years old, Gravida 2, BMI 27. Diagnosis:
right breast cancer cT1N0M0 Luminal
A/Bilateral multiple papillomas. The patient was
indicated to have right mastectomy because of
concurent multiple papillomas. However, she
also wanted to have preventive surgery for
contralateral breast cancer. We gave the patient
some options of reconstruction and pedicle
TRAM flap is prefered. We applied skin
incisions in the submammary folds and used
prolene mesh to close the abdominal wall fascia.
Operative time: 495 minutes. Hospital admission:
4 days. Drainage time: 11 days. The patient had
no serious complications in the reconstructed
breast or the flap donor site after a 4-month
follow-up period. She was completely satisfied
with the aesthetic results.
Conclusion: Bilateral immediate breast
reconstruction with pedicled transverse rectus
abdominis muscle (TRAM) flaps is safe and has
good cometic outcome.
I. GIỚI THIỆU
Vạt da cơ thẳng bụng ngang (vạt TRAM)
có cuống được Hartrampf và cộng sự mô tả
lần đầu tiên vào năm 1982 để tái tạo vú. Ban
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 554 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2025
377
đầu, đây là một phương pháp tái tạo vú rất
phổ biến và được ưa chuộng do mô mỡ ở
bụng dưới mềm mại và có thể tích lớn, phù
hợp để tái tạo vú. Ngày nay, chuyên ngành
vi phẫu phát triển mạnh nên vạt TRAM
cuống dần dần được thay thế bởi vạt TRAM
tự do, vạt DIEP và các vạt khác để hạn chế
các biến chứng ở thành bụng như yếu thành
bụng, phình thành bụng, hay thoát vị thành
bụng. Mặc dù vậy, vạt TRAM cuống vẫn
còn là lựa chọn ưu tiên ở những nơi không
có phẫu thuật viên vi phẫu. Tỷ lệ biến chứng
thành bụng được giảm đáng kể nhờ sử dụng
lưới để đóng cân. Tuy nhiên, tái tạo vú hai
bên bằng vạt TRAM cuống ít được báo cáo
trong y văn. Chúng tôi báo cáo một trường
hợp tái tạo vú tức thì hai bên bằng vạt
TRAM cuống được thực hiện tại Bệnh viện
Đa khoa Tâm Anh TP.HCM.
II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nữ, 42 tuổi. Bệnh nhân được
thực hiện sinh thiết lõi kim vú phải tại một
cơ sở y tế khác với kết quả carcinoma tuyến
vú, xâm nhiễm, dạng sàng, grad 1, ER (+++),
PR (+++), Her2 (-), Ki67 10%. Khi đến
khám tại bệnh viện Tâm Anh, bệnh nhân
được phát hiện thêm có các tổn thương u nhú
ở hai vú. Chẩn đoán cuối cùng là ung thư vú
phải cT1N0M0 luminal A/ Đa u nhú hai bên.
Chúng tôi tư vấn sinh thiết hạch gác cửa
nách phải kết hợp cắt bỏ tuyến vú phải và tái
tạo tức thì để điều trị ung thư kèm đa u nhú.
Ngoài ra, bệnh nhân có nguyện vọng cắt bỏ
vú trái vừa để giải quyết triệt để các khối u
nhú vừa để phòng ngừa ung thư vú đối bên.
Chúng tôi đưa ra các phương pháp tái tạo vú
hiện đang được thực hiện tại bệnh viện bao
gồm tái tạo bằng túi độn và tái tạo bằng mô
tự thân (vạt da cơ lưng rộng – vạt LD, vạt da
cơ thẳng bụng ngang có cuống – vạt TRAM)
cùng với các ưu - khuyết điểm, các tai biến -
biến chứng của từng phương pháp. Bệnh
nhân quyết định chọn tái tạo vú hai bên bằng
vạt TRAM có cuống. Phương pháp phẫu
thuật cuối cùng: Sinh thiết hạch gác cửa
nách phải + Đoạn nhũ tiết kiệm da hoàn toàn
kèm tái tạo tức thì bằng vạt TRAM có cuống
hai bên.
Các bước tiến hành:
Bước 1: Sinh thiết hạch gác cửa nách
phải sử dụng xanh methylen
Bước 2: Đoạn nhũ tiết kiệm da hoàn
toàn hai bên thông qua đường rạch da ở nếp
dưới vú
Bước 3: Lấy vạt TRAM cuống hai bên
Phẫu tích rốn: Rạch da vòng quanh rốn,
cắt mô mỡ dưới da cho đến cân thành bụng,
chừa một ít mô mỡ ở cuống để đảm bảo máu
nuôi cho rốn.
Rạch da bờ trên của vạt TRAM trước,
lớp mỡ dưới da được rạch vát hướng về phía
đầu bệnh nhân để lấy nhiều mạch máu xuyên
nhất có thể.
Vạt da thành bụng trên được nâng lên,
bóc tách giữa lớp mỡ dưới da và thành bụng
cho đến mũi ức. Bề rộng của khoang bóc
tách được giới hạn bởi bờ ngoài cơ thẳng
bụng hai bên.
Sau đó, rạch da bờ dưới vạt.
Nâng vạt TRAM: Đảo da được nâng lên
và bóc tách từ ngoài vào trong bằng dao
điện. Đầu tiên xác định bờ ngoài của cơ
thẳng bụng, tiếp theo là hàng mạch máu
xuyên thứ nhất. Các nhánh xuyên này được
tiếp cận tỉ mỉ bằng kéo. Đốt điện ở khu vực
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN NĂM 2025 – HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
378
này phải hết sức cẩn thận vì nếu vô tình làm
tổn thương các mạch máu xuyên sẽ dẫn đến
hoại tử mỡ hoặc hoại tử một phần vạt.
Vạt TRAM được xẻ dọc theo đường giữa
để tách thành hai vạt để tái tạo hai vú.
Vẽ làm dấu và rạch trên lá trước cân cơ
thẳng bụng: Một dải cân dài, hình elip hẹp
được vẽ ngay bên cạnh hàng mạch máu
xuyên ngoài và trong kéo dài đến bờ sườn.
Cân sẽ được rạch theo đường vẽ này, phần
cân hình elip còn dính với cơ giúp cho cơ
thẳng bụng được toàn vẹn trong lúc bóc tách
và thao tác trên vạt.
Sau khi rạch cân theo đường vẽ, bóc tách
cân ra khỏi cơ thẳng bụng. Chú ý cẩn thận,
tránh làm tổn thương cơ.
Cắt thần kinh gian sườn và nâng cơ thẳng
bụng: Bờ ngoài của cơ được bóc tách khỏi
bao cân cơ thẳng. Bao cân cơ thẳng được lật
sang hai bên. Tiếp theo, bờ trong cơ thẳng
cũng được tách ra khỏi bao cân. Sau đó, toàn
bộ cơ thẳng bụng được nâng lên khỏi bao cơ
thẳng, cắt bỏ các bó mạch - thần kinh gian
sườn chi phối cơ thẳng bụng tuần tự từ dưới
lên trên đến bờ sườn.
Cắt bỏ bó mạch thượng vị sâu dưới: Lật
vạt vào trong, xác định được bó mạch thượng
vị sâu dưới đi vào mặt sau của cơ thẳng bụng
ngang mức đường cung. Bó mạch thượng vị
sâu dưới được phẫu tích càng xa càng tốt,
hướng về động mạch chậu ngoài ở bẹn. Sau
đó, bó mạch thượng vị sâu dưới được kẹp và
cắt. Nếu có phẫu thuật viên vi phẫu, bó mạch
thượng vị sâu dưới được giữ dài để nếu cần
thì có thể nối vi phẫu để tăng cường máu
nuôi cho vạt, hoặc chuyển thành vạt tự do.
Cơ thẳng bụng được cắt bằng dao điện
hoặc dao siêu âm ở xa chỗ bó mạch thượng
vị sâu dưới chui vào mặt sau cơ (để tránh
làm tổn thương bó mạch gây chảy máu)
Cắt thần kinh gian sườn thứ 8 ở bờ sườn:
Thần kinh gian sườn thứ 8 được cắt khi nó đi
vào cơ thẳng bụng ở gần bờ sườn. Việc cắt
thần kinh gian sườn thứ 8 giúp cho cơ teo đi,
hạn chế tạo chỗ phình ở giữa hai vú. Tránh
cắt thần kinh ở gần đường giữa vì có nguy cơ
tổn thương cuống mạch của vạt.
Bước 4: Tạo đường hầm dưới da giữa
ngực và bụng
Một đường hầm dưới da được tạo ra
giữa vùng bụng và ngực. Đường hầm này
phải đủ rộng để vạt chui qua và không chèn
ép vào cuống vạt. Thông thường, có thể ước
lượng đường hầm rộng khoảng 4 khoát ngón
tay là đủ.
Bước 5: Chuyển vạt đến nơi nhận qua
đường hầm.
Hai vạt được đưa lên ngực cùng lúc.
Ngay sau khi đưa vạt đến nơi nhận, vạt được
lật hướng xuống dưới và giải phóng hết
những chỗ bị căng để vạt được cung cấp máu
nuôi tốt nhất.
Bước 6: Đóng cân thành bụng bằng lưới.
Áp dụng kỹ thuật “khảm” lưới vào cân
cơ thẳng bụng. Tấm lưới nên được cắt sao
cho bề rộng của nó bằng hoặc hơi nhỏ hơn bề
rộng của cơ thẳng bụng. Nó được đặt bên
trong bao cân thẳng bụng, được khâu vào
đường bán nguyệt (bên ngoài) và rãnh cạnh
đường trắng giữa (bên trong) liên tục từ
ngang mức bờ sườn xuống dưới bằng chỉ
Prolen 0. Hai hàng chỉ khâu chạy song song
nhau để lực căng được chia đều. Sau đó hai
phần còn lại của lá trước bao cân thẳng bụng
được phủ lên mặt trước của lưới ở hai bên và
khâu vào lưới.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 554 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2025
379
Bước 7: Đóng vạt da bụng.
Bệnh nhân được chuyển sang tư thế
Fowler 60○. Đặt một ống dẫn lưu kín có hút
15F dưới vạt da bụng. Đầu ống dẫn lưu được
đưa ra ngoài ở ngoài vết mổ và được cố định
bằng chỉ Silk 2.0. Đánh dấu vị trí rốn mới
trên vạt da bụng. Rốn được khâu một mũi chỉ
để dài nhằm tạo thuận lợi cho việc tìm và
đem rốn ra ngoài da sau khi đóng vạt da
bụng. Cân Scarpa được khâu liên tục bằng
chỉ PDS 2.0 hoặc 3.0. Khâu lớp bì bằng chỉ
Monocryl 3.0 mũi rời, sau đó khâu dưới da
bằng chỉ Monocryl 4.0 mũi liên tục.
Bước 8: Tạo hình rốn.
Rạch da hình tròn hoặc bán nguyệt ở vị
trí đã được đánh dấu. Dùng kẹp Kelly tìm sợi
chỉ đánh dấu và kéo rốn ra ngoài da. Sau đó
rốn được đính vào da 2 lớp.
Bước 9: Xếp vạt và tạo hình vú
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng thời gian mổ tính luôn thời gian
sinh thiết hạch gác cửa là 495 phút.
Giảm đau sau mổ gồm tiêm bắp
Tramadol 1g/ngày và truyền tĩnh mạch
Paracetamol 2g/ngày trong 3 ngày đầu, sau
đó chuyển sang uống. Bệnh nhân được cho
xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ ba và rút ba
ống dẫn lưu ở ngực và bụng vào ngày thứ 11.
Bệnh nhân không bị biến chứng vết mổ ở vú
tái tạo và thành bụng. Sau thời gian theo dõi
3 tháng, không có biến chứng ở thành bụng.
Bệnh nhân hoàn toàn hài lòng về kết quả
thẩm mỹ đạt được.
Một số hình ảnh minh họa
Hình trước mổ
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN NĂM 2025 – HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
380
Một số hình ảnh trong lúc mổ
Hình sau mổ