HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
412
NHU CẦU CHĂM SÓC TÍCH CỰC SAU ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG
TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Anh Tài1, Huỳnh Thị Xuân Hiền1, Trần Văn Nhật1
TÓM TẮT54
Mục tiêu: Sau can thiệp điều trị tái thông
nhồi máu não cấp (NMN), bệnh nhân (BN) cần
được theo dỏi sát diễn tiến bệnh, phát hiện sớm
và kiểm soát các biến chứng, điều trị các bệnh
nội khoa đi kèm… tại các đơn vị chăm sóc tích
cực thần kinh ít nhất 24 giờ(1). Nghiên cứu này
nhằm làm rõ hơn vấn đề này và giúp phân tầng
bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp: Mô tả,
hồi cứu, thực hiện tại khu vực Hồi sức tích cực
đột quị (HSTCĐQ) bệnh viện Chợ rẫy (BVCR)
từ tháng 1/2016 - 12/2017 các BN NMN cấp
được điều trị tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết
(tpA) với cửa sổ điều trị < 4,5 giờ, lấy huyết khối
bằng dụng cụ với cửa sổ điều trị < 06 giờ, và kết
hợp cả hai phương pháp trên. Bệnh nhân được
thu thập các dữ liệu về nhân khẩu học (tuổi, giới
tính), các biến số về nguy cơ đột quỵ (tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tình trạng
hút thuốc lá, rung nhĩ, bệnh mạch vành, các bệnh
lý tim mạch khác (rối loạn chức năng tâm thất,
bệnh van tim, thông liên nhĩ…), tiền sử đột quỵ
và các dữ liệu liên quan NMN lần này (điểm
NIHSS, các thông số sinh lý trước và sau tái
thông động mạch (huyết áp, glucose máu,
creatinine, vị trí NMN, phương thức can thiệp).
Các dữ liệu về can thiệp sau điều trị tái thông: (1)
1Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tài
ĐT: 0913724242
Email: anhtaintk@hotmail.com
Ngày nhận bài: 28/7/2024
Ngày gửi phản biện: 30/8/2024
Ngày duyệt bài: 6/9/2024
kiểm soát huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đường
tĩnh mạch hoặc các thuốc vận mạch; (2) Kiểm
soát tình trạng chảy máu não bằng huyết tương
tươi đông lạnh, kết tủa lạnh và/hoặc tiểu cầu đậm
đặc; (3) kiểm soát glucose máu bằng insulin qua
bơm tiêm điện; (4) theo dõi và kiểm soát các tình
trạng loạn nhịp tim; (5) theo doxi và kiểm soát
tình trạng suy hô hấp cần đặt nội khí quản với
các liệu pháp oxy có và không hổ trợ thông khí
bằng máy thở; (6) kiểm soát tình trạng tăng áp
lực nội sọ, phù não bằng các phương pháp nội
khoa và ngoại khoa (mở sọ giải ép) được thu thập
để phân tích. Kết quả: 70 bệnh nhân NMN cấp
được điều trị bằng các phương pháp tái thông và
theo dõi sau can thiệp tại khu Hồi sức tích cực
đột quỵ (HSTCĐQ). 26 (37,5%) BN có các can
thiệp tích cực và 44 (62,9%) BN không cần các
can thiệp này. Các can thiệp hồi sức sau điều trị
tái thông thường gặp: chảy máu não (CMN)
37%, phù não nặng và tăng áp lực nội sọ
(TALNS) 23%, Loạn nhịp tim 23%, tăng huyết
áp 08%, tăng glucose máu 06% và tụt huyết áp
03%. Khác biệt chính ở 02 nhóm là điểm NIHSS
sau can thiệp và tình trạng mạch, huyết áp.
Đường cong ROC được sử dụng để xem xét khả
năng cần hồi sức sau điều trị tái thông cho các
biến số có sự khác biệt và ghi nhận: điểm NIHSS
sau can thiệp là biến số có giá trị nhất với diện
tích dưới đường cong là 0,76. Kết luận: Độ nặng
của NMN ngay sau điều trị tái thông đánh giá
bằng thang điểm NIHSS là yếu tố dự đoán nhu
cầu cần can thiệp hồi sức sau đó. Dựa vào độ
nhạy và độ đặc hiệu, các cơ sở điều trị có thể
chọn lựa điểm cắt mức điểm NIHSS sau can
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
413
thiệp để phân tầng BN có nguy cơ cần hồi sức
tích cực phù hợp điều kiện cơ sở của mình.
Từ khóa: Nhồi máu não cấp; tái thông; chăm
sóc tích cực
SUMMARY
THE NEED FOR INTENSIVE CARE
AFTER RECALIZATION IN ACUTE
ISCHEMIC STROKE
Purpose: After the recanalization of
occluded arteries in acute ischemic stroke (AIS),
patients require intensive neurologic monitoring
in ICU or a dedicated stroke sciences unit for at
least 24 hours to follow the progress, detect and
control complications, treated comorbid medical
diseases … need to be followed up in ICU for at
least 24 hours(1). This study aims to clarify this
issue and help to stratify these patients. Subiect
and methods: this was a describe and
retrospective study, which was peformed in the
intensive care unit of stroke at Cho Ray Hospital
from January 2016 to December 2017. All acute
ischemic stroke who had received intravenous
tPA (windows < 4.5 hours) and/or intra-arterial
embolectomy (windows < 6 hours) were
included. We collected demographic data (age,
gender), other risks of stroke: hypertension,
hyperlipidemia, diabetes, smoking status, atrial
fibrillation, disease coronary arteries, other
cardiovascular diseases (ventricular dysfunction,
valvular disease, ventricular septal ...), history of
stroke; and the status of stroke such as: NIHSS
score, physiological parameters before and after
the recanalized treatment (blood pressure, blood
sugar, creatinine, site of ischemic lesion,
recanalized method). Data on critical care
treatment after recanalization such as: (1) blood
pressure control by intravenous drugs or
vasomotor drugs; (2) manage the symptomatic
intracranial hemorrhage with fresh frozen
plasma, cryoprecipitate and/or platelets; (3)
control blood glucose by insulin; (4) monitor and
manage arrhythmias; (5) monitor and manage the
respiratory failure (endotracheal intubation with
and without ventilator ventilation); (6) manage
the increased intracranial pressure, cerebral
edema by internal medicine and surgical methods
(such as open skull decompression) were
collected for analysis. Result: 70 AIS were
treated with recanalization and followed-up in
the intensive care unit of stroke. 26 patients
(37.5%) had need for critical care treatments and
44 patients (62.9%) did not need for such
treatments. The common critical care treatments
were: intracerebral hemorrhage 37%, severe
cerebral edema and increased intracranial
pressure 23%, cardial arrhythmia 23%, arterial
hypertension 08%, hyperglycemia 06% and low
blood pressure 03%. The main differences in the
two groups that need or didn’t need for critical
care treatments are heart rate, blood pressure and
NIHSS score after recanalization. The ROC
curve (Receiver Operating Characteristic) is used
to find variable that can estimate the need for
critical care treatments after recanalization. The
NIHSS score after intervention is the most
valuable variable with the area under the curve
being 0.76. Conclusion: The severity of AIS
after recanalization that is assessed by the NIHSS
score is a predictor of the need for critical care
treatments. Based on the true positive rate against
the false positive rate for the different possible
cutpoints of NIHSS score after recanalization, we
can stratify patients who need for critical care
treatments in accordance with our unit.
Keywords: acute ischemic stroke;
recalization; intensive care
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc đột quỵ não sau điều trị tái
thông hướng đến các mục tiêu: (1) Đảo
ngược tình trạng thiếu máu não trước khi gây
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
414
tổn thương não không hồi phục; (2) Ngăn
chặn NMN tiến triển hoặc tái phát; (3) Kiểm
soát các bệnh lý nội khoa đi kèm và phòng
ngừa, phát hiện sớm đồng thời can thiệp tích
cực vào các biến chứng thần kinh, nội khoa
(đặc biệt về hô hấp và tuần hoàn - thường
gặp sau đột quị hoặc sau can thiệp); và (4)
Tối ưu hóa hồi phục chức năng của các tổn
thương não do NMN. Trên cơ sở đó, các
hướng dẫn chăm sóc NMN cấp yêu cầu đặt
các bệnh nhân (BN) sau điều trị tái thông
động mạch trong điều kiện theo dõi sát với
quy trình chặt chẽ trong 24 giờ đầu(1).
Phần lớn các bệnh viện chăm sóc đột quỵ
ở nước ta chưa phát triển chăm sóc tích cực
đột quỵ, BN NMN cấp được theo dõi tại các
đơn vị đột quị hoặc khu vực theo dõi ở các
khoa phòng và khi có diễn biến sẽ chuyển
đến các đơn vị săn sóc đặc biệt. Không phải
tất cả BN NMN cấp sau can thiệp tái thông
đều cần chăm sóc tích cực, do vậy chúng tôi
thực hiện nghiên cứu nhằm nhận biết nhu cầu
này và có cái nhìn mới hơn về nhu cầu hồi
sức tích cực đột quỵ, từ đó có chiến lược xây
dựng và phát triển trang thiết bị, cơ sở vật
chất, nhân sự, cũng như quy trình chăm sóc
đột quỵ phù hợp với điều kiện của từng đơn
vị, bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng
chăm sóc các bệnh nhân NMN nói riêng và
đột quỵ nói chung.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khu vực
Hồi sức tích cực đột quỵ (HSTCĐQ) bệnh
viện Chợ Rẫy (BVCR) từ tháng 01/2016 –
12/2017 trên các BN NMN cấp được điều trị
tái thông động mạch bằng thuốc tiêu sợi
huyết (tpA) với cửa sổ điều trị < 4,5 giờ, lấy
huyết khối bằng dụng cụ với cửa sổ điều trị <
06 giờ, và kết hợp cả hai phương pháp trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu, loạt trường
hợp. Tất cả các trường hợp NMN được điều
trị tái thông trong thời gian nghiên cứu, các
dữ liệu về nhân khẩu học (tuổi tác, giới tính)
và các biến số về nguy cơ đột quỵ: tăng
huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường,
tình trạng hút thuốc lá, rung nhĩ, bệnh mạch
vành, các bệnh lý tim mạch khác (rối loạn
chức năng tâm thất, bệnh van tim, thông liên
nhĩ…), tiền sử đột quỵ, các dữ liệu liên quan
khác: điểm NIHSS, các thông số sinh lý
trước và sau tái thông động mạch (huyết áp,
glucose máu, creatinine, vị trí NMN, phương
thức can thiệp) đều được thu thập và xử lý.
Các bệnh nhân NMN cấp được điều trị
tái thông, được HSTCĐQ ít nhất 24 giờ và
được kiểm tra hình ảnh học để đánh giá về
kết quả cũng như các biến chứng liên quan.
Các BN có diễn biến thuận lợi sẽ được
chuyển ra khỏi đơn vị HSTCĐQ. Các BN có
sinh hiệu không ổn định hoặc ý thức tri giác
xấu theo hướng dẫn của Howard(2), được tiếp
tục theo dõi và chăm sóc tại đơn vị HSTCĐQ
não ít nhất 03 ngày.
Kết quả chính của nghiên cứu là nhu cầu
can thiệp tích cực vào bất cứ thời điểm nào
tính từ sau khi can thiệp tái thông động mạch
đến khi bệnh nhân ổn định (chuyển khu vực
bệnh nhẹ hơn) hoặc tử vong. Các can thiệp
tích cực bao gồm: (1) kiểm soát huyết áp
bằng thuốc hạ huyết áp đường tỉnh mạch,
đảm bảo Huyết áp tâm thu (HATT) ≤ 160
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
415
mmHg, Huyết áp trung bình ≤ 120 mmHg;
(2) Kiểm soát tình trạng chảy máu não bằng
huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh
và/hoặc tiểu cầu đậm đặc với biểu hiện lâm
sàng diễn tiến xấu hơn và hình ảnh CT scan
hoặc MRI có biểu hiện chảy máu não; (3)
kiểm soát glucose máu bằng Insulin qua bơm
tiêm điện, đảm bảo mức glucose máu ổn định
(80 mm%-140 mg%); (4) theo dõi và kiểm
soát các tình trạng loạn nhịp tim, đảm bảo
huyết động học ổn định và các nguy cơ tim
mạch khác như nhồi máu cơ tim, rung thất:
(5) theo dõi và kiểm soát tình trạng suy hô
hấp: đánh giá các nguyên nhân suy hô hấp,
nhu cầu cần đặt nội khí quản sớm và kiểm
soát thông khí bằng máy thở đảm bảo đủ nhu
cầu oxy (SpO2 ≥ 92%); (6) kiểm soát tình
trạng tăng áp lực nội sọ, phù não dựa vào
lâm sàng qua thay đổi điểm NIHSS, và hình
ảnh học có nhồi máu não tiến triển, phù não
nhiều gây chèn ép não thất, hoặc chảy máu
não. Các dữ liệu về can thiệp tại đơn vị
HSTCĐQ, kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong
trong bệnh viện, các số liệu nghiên cứu được
thu thập và phân tích sau 1 và 3 tháng.
2.3. Phân tích thống kê
Phân tích thống kê thực hiện bằng phần
mềm SPSS 20. Các đặc tính lâm sàng và kết
quả của bệnh nhân nghiên cứu và các nhóm
bệnh nhân cần hoặc không cần can thiệp tích
cực sau điều trị tái thông được mô tả và so
sánh. Sử dụng thử nghiệm t-independent
samples để so sánh đối với các biến số liên
tục và Chi bình phương của Pearson và
Fisher's đối với các biến số phân loại; giá trị
p < 0,05 được xem xét có ý nghĩa theo thống
kê (khoảng tin cậy 95%). Đường cong ROC
được dùng để đánh giá khả năng dự đoán các
biến số liên quan nhu cầu cần hồi sức.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trên 70 bệnh nhân NMN cấp được điều
trị bằng các phương pháp tái thông có tuổi
trung bình là 57,47 (thấp nhất: 26 tuổi, cao
nhất: 85 tuổi); trong đó 45 (64,3%) BN nam,
25 (35,7%) BN nữ. Tiền căn: 33 (47,1%) BN
có tăng huyết áp, 20 (28,6%) BN có rối loạn
chuyển hóa lipid (RLCHLP), 17 (24,3%) BN
có bệnh đái tháo đường, 12 (17,1%) BN có
rung nhĩ, 6 (8,6%) BN có bệnh mạch vành và
8 (11,4%) BN hút thuốc lá. Tại thời điểm
nhập viện: điểm NIHSS trung bình là 14,7
(thấp nhất: 6 điểm, cao nhất: 30 điểm); trung
vị HATT: 132,5 mmHg (90-200 mmHg),
trung vị HATTr: 76,6 mmHg (60-110
mmHg). Một số đặc tính khác được trình bày
ở bảng 1.
Có 26 (37,1%) BN đòi hỏi phải có các
can thiệp tích cực và 44 (62,9%) BN không
cần các can thiệp này (bảng 1). Các đặc tính
của 02 nhóm BN nghiên cứu như: tuổi, giới
tính, yếu tố nguy cơ đột quỵ, huyết áp, độ
nặng (điểm NIHSS), vị trí NMN cũng được
trình bày lồng ghép. Các biến số ở cả hai
nhóm hơi giống nhau, tuy nhiên ở nhóm BN
cần can thiệp tích cực có khuynh hướng có
mạch và huyết áp tâm thu lớn hơn (90,4l/p so
với 80l/p và 140,2 mmHg so với 127,9
mmHg), và điểm NIHSS sau can thiệp cao
hơn (15,62 so với 8,2) điểm.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
416
Bảng 1: Các đặc tính cơ bản của nhóm BN nghiên cứu
Đặc tính
Số lượng
(70 BN)
Cần can thiệp
tích cực (26 BN)
Không cần can thiệp
tích cực (44 BN)
P
Tuổi
57,47 (26-85)
56,62 (29-80)
57,98 (26-85)
0,67
Nam giới
45 (64,3%)
16 (61,5%)
29 (65,9%)
0,71
Tiền căn bản thân
THA
33 (47,1%)
11 (42,3%)
22 (50%)
0,53
Rung nhĩ
12 (17,1%)
07 (26,9%)
05 (11,4%)
0,09
Bệnh mạch vành
06 (8,6%)
02 (7,7%)
04 (9,1%)
0,60
RLCH Lipid
20 (28,6%)
07 (26,9%)
13 (29,5%)
0,81
Hút thuốc lá
08 (11,4%)
04 (15,4%)
04 (9,1%)
0,33
ĐTĐ
17 (24,3%)
05 (19,2%)
12 (27,3%)
0,32
Nhịp mạch nhập viện
83,9 (38-130)
90,4 (54 –130)
80 (38-100)
0,001
HATT nhập viện (mmHg)
132,5 (90-200)
140,2 (100-200)
127,9 (90-180)
0,03
HATTr nhập viện (mmHg)
76,6 (60-110)
78,6 (60-100)
75,5 (60-110)
0,27
Điểm NIHSS nhập viện
14,7 (6-30)
14,7 (6-30)
14,3 (6-30)
0,7
Glucose máu nhập viện (mg%)
134 (74-305)
136,6 (74-291)
134 (78-305)
0,82
Creatinine nhập viện
1,18 (0,43-5,19)
1,16 (0,43-1,63)
1,19 (0.74-5,19)
0,81
NMN tuần hoàn trước
65 (92,9%)
25 (96,2%)
40 (90,9%)
0,64
NMN Tuần hoàn sau
05 (7,1%)
01 (3,8%)
04 (9,1%)
HATT sau can thiệp (mmHg)
130 (0-200)
130 (0-200)
128 (100-160)
0,85
HATTr sau can thiệp (mmHg)
76,9 (0-100)
75,7 (0-100)
77,6 (60-100)
0,67
Điểm NIHSS sau can thiệp
10,96 (0-42)
15,62 (2-42)
8,2 (1-28)
0,001
Sử dụng đường cong ROC để xem xét
khả năng tiên lượng cần hồi sức sau điều trị
tái thông động mạch của các biến số có sự
khác biệt và ghi nhận chỉ có biến số điểm
NIHSS sau can thiệp có giá trị nhất với diện
tích dưới đường cong là 0,76 (≥ 0,75) (bảng
2 và hình 1).
Phương pháp điều trị tái thông và nhu
cầu hồi sức sau can thiệp tái thông được trình
bày ở bảng 3: can thiệp bằng tiêu sợi huyết
đơn thuần ghi nhận nhiều hơn trong nhóm
không cần can thiệp tích cực sau đó (45.5%
so với 38,5%) và nhóm cần can thiệp tích
cực có tỉ lệ sử dụng kết hợp thuốc tiêu sợi
huyết trước và lấy huyết khối nhiều hơn
(26,9% so với 20,5%). Tuy nhiên không có
sự khác biệt có ý nghĩa giữa 02 nhóm (p >
0,05).
Bảng 2: khả năng dự đoán nhu cầu cần can thiệp sau điều trị tái thông
Biến số
Diện tích dưới
đường cong
Std.
Error
Asymptotic 95%
Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Mạch nhập viện
0,707
0,070
0,570
0,843
HATT nhập viện
0,641
0,069
0,505
0,777
NIHSS sau can thiệp
0,762
0,060
0,645
0,879