intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Nhu cầu chăm sóc tích cực sau điều trị tái thông trong nhồi máu não cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày độ nặng của nhồi máu não ngay sau điều trị tái thông đánh giá bằng thang điểm NIHSS là yếu tố dự đoán nhu cầu cần can thiệp hồi sức sau đó. Dựa vào độ nhạy và độ đặc hiệu, các cơ sở điều trị có thể chọn lựa điểm cắt mức điểm NIHSS sau can thiệp để phân tầng BN có nguy cơ cần hồi sức tích cực phù hợp điều kiện cơ sở của mình.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhu cầu chăm sóc tích cực sau điều trị tái thông trong nhồi máu não cấp

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X NHU CẦU CHĂM SÓC TÍCH CỰC SAU ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP Nguyễn Anh Tài1 , Huỳnh Thị Xuân Hiền1 , Trần Văn Nhật1 TÓM TẮT 54 kiểm soát huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đường Mục tiêu: Sau can thiệp điều trị tái thông tĩnh mạch hoặc các thuốc vận mạch; (2) Kiểm nhồi máu não cấp (NMN), bệnh nhân (BN) cần soát tình trạng chảy máu não bằng huyết tương được theo dỏi sát diễn tiến bệnh, phát hiện sớm tươi đông lạnh, kết tủa lạnh và/hoặc tiểu cầu đậm và kiểm soát các biến chứng, điều trị các bệnh đặc; (3) kiểm soát glucose máu bằng insulin qua nội khoa đi kèm… tại các đơn vị chăm sóc tích bơm tiêm điện; (4) theo dõi và kiểm soát các tình cực thần kinh ít nhất 24 giờ(1). Nghiên cứu này trạng loạn nhịp tim; (5) theo doxi và kiểm soát nhằm làm rõ hơn vấn đề này và giúp phân tầng tình trạng suy hô hấp cần đặt nội khí quản với bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp: Mô tả, các liệu pháp oxy có và không hổ trợ thông khí hồi cứu, thực hiện tại khu vực Hồi sức tích cực bằng máy thở; (6) kiểm soát tình trạng tăng áp đột quị (HSTCĐQ) bệnh viện Chợ rẫy (BVCR) lực nội sọ, phù não bằng các phương pháp nội từ tháng 1/2016 - 12/2017 các BN NMN cấp khoa và ngoại khoa (mở sọ giải ép) được thu thập được điều trị tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết để phân tích. Kết quả: 70 bệnh nhân NMN cấp (tpA) với cửa sổ điều trị < 4,5 giờ, lấy huyết khối được điều trị bằng các phương pháp tái thông và bằng dụng cụ với cửa sổ điều trị < 06 giờ, và kết theo dõi sau can thiệp tại khu Hồi sức tích cực hợp cả hai phương pháp trên. Bệnh nhân được đột quỵ (HSTCĐQ). 26 (37,5%) BN có các can thu thập các dữ liệu về nhân khẩu học (tuổi, giới thiệp tích cực và 44 (62,9%) BN không cần các tính), các biến số về nguy cơ đột quỵ (tăng huyết can thiệp này. Các can thiệp hồi sức sau điều trị áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tình trạng tái thông thường gặp: chảy máu não (CMN) hút thuốc lá, rung nhĩ, bệnh mạch vành, các bệnh 37%, phù não nặng và tăng áp lực nội sọ lý tim mạch khác (rối loạn chức năng tâm thất, (TALNS) 23%, Loạn nhịp tim 23%, tăng huyết bệnh van tim, thông liên nhĩ…), tiền sử đột quỵ áp 08%, tăng glucose máu 06% và tụt huyết áp và các dữ liệu liên quan NMN lần này (điểm 03%. Khác biệt chính ở 02 nhóm là điểm NIHSS NIHSS, các thông số sinh lý trước và sau tái sau can thiệp và tình trạng mạch, huyết áp. thông động mạch (huyết áp, glucose máu, Đường cong ROC được sử dụng để xem xét khả creatinine, vị trí NMN, phương thức can thiệp). năng cần hồi sức sau điều trị tái thông cho các Các dữ liệu về can thiệp sau điều trị tái thông: (1) biến số có sự khác biệt và ghi nhận: điểm NIHSS sau can thiệp là biến số có giá trị nhất với diện tích dưới đường cong là 0,76. Kết luận: Độ nặng 1 Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy của NMN ngay sau điều trị tái thông đánh giá Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tài bằng thang điểm NIHSS là yếu tố dự đoán nhu ĐT: 0913724242 cầu cần can thiệp hồi sức sau đó. Dựa vào độ Email: anhtaintk@hotmail.com nhạy và độ đặc hiệu, các cơ sở điều trị có thể Ngày nhận bài: 28/7/2024 chọn lựa điểm cắt mức điểm NIHSS sau can Ngày gửi phản biện: 30/8/2024 Ngày duyệt bài: 6/9/2024 412
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 thiệp để phân tầng BN có nguy cơ cần hồi sức control blood glucose by insulin; (4) monitor and tích cực phù hợp điều kiện cơ sở của mình. manage arrhythmias; (5) monitor and manage the Từ khóa: Nhồi máu não cấp; tái thông; chăm respiratory failure (endotracheal intubation with sóc tích cực and without ventilator ventilation); (6) manage the increased intracranial pressure, cerebral SUMMARY edema by internal medicine and surgical methods THE NEED FOR INTENSIVE CARE (such as open skull decompression) were AFTER RECALIZATION IN ACUTE collected for analysis. Result: 70 AIS were ISCHEMIC STROKE treated with recanalization and followed-up in Purpose: After the recanalization of the intensive care unit of stroke. 26 patients occluded arteries in acute ischemic stroke (AIS), (37.5%) had need for critical care treatments and patients require intensive neurologic monitoring 44 patients (62.9%) did not need for such in ICU or a dedicated stroke sciences unit for at treatments. The common critical care treatments least 24 hours to follow the progress, detect and were: intracerebral hemorrhage 37%, severe control complications, treated comorbid medical cerebral edema and increased intracranial diseases … need to be followed up in ICU for at pressure 23%, cardial arrhythmia 23%, arterial least 24 hours(1). This study aims to clarify this hypertension 08%, hyperglycemia 06% and low issue and help to stratify these patients. Subiect blood pressure 03%. The main differences in the and methods: this was a describe and two groups that need or didn’t need for critical retrospective study, which was peformed in the care treatments are heart rate, blood pressure and intensive care unit of stroke at Cho Ray Hospital NIHSS score after recanalization. The ROC from January 2016 to December 2017. All acute curve (Receiver Operating Characteristic) is used ischemic stroke who had received intravenous to find variable that can estimate the need for tPA (windows < 4.5 hours) and/or intra-arterial critical care treatments after recanalization. The embolectomy (windows < 6 hours) were NIHSS score after intervention is the most included. We collected demographic data (age, valuable variable with the area under the curve gender), other risks of stroke: hypertension, being 0.76. Conclusion: The severity of AIS hyperlipidemia, diabetes, smoking status, atrial after recanalization that is assessed by the NIHSS fibrillation, disease coronary arteries, other score is a predictor of the need for critical care cardiovascular diseases (ventricular dysfunction, treatments. Based on the true positive rate against valvular disease, ventricular septal ...), history of the false positive rate for the different possible stroke; and the status of stroke such as: NIHSS cutpoints of NIHSS score after recanalization, we score, physiological parameters before and after can stratify patients who need for critical care the recanalized treatment (blood pressure, blood treatments in accordance with our unit. sugar, creatinine, site of ischemic lesion, Keywords: acute ischemic stroke; recanalized method). Data on critical care recalization; intensive care treatment after recanalization such as: (1) blood pressure control by intravenous drugs or I. ĐẶT VẤN ĐỀ vasomotor drugs; (2) manage the symptomatic Chăm sóc đột quỵ não sau điều trị tái intracranial hemorrhage with fresh frozen thông hướng đến các mục tiêu: (1) Đảo plasma, cryoprecipitate and/or platelets; (3) ngược tình trạng thiếu máu não trước khi gây 413
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X tổn thương não không hồi phục; (2) Ngăn huyết (tpA) với cửa sổ điều trị < 4,5 giờ, lấy chặn NMN tiến triển hoặc tái phát; (3) Kiểm huyết khối bằng dụng cụ với cửa sổ điều trị < soát các bệnh lý nội khoa đi kèm và phòng 06 giờ, và kết hợp cả hai phương pháp trên. ngừa, phát hiện sớm đồng thời can thiệp tích 2.2. Phương pháp nghiên cứu cực vào các biến chứng thần kinh, nội khoa Nghiên cứu mô tả, hồi cứu, loạt trường (đặc biệt về hô hấp và tuần hoàn - thường hợp. Tất cả các trường hợp NMN được điều gặp sau đột quị hoặc sau can thiệp); và (4) trị tái thông trong thời gian nghiên cứu, các Tối ưu hóa hồi phục chức năng của các tổn dữ liệu về nhân khẩu học (tuổi tác, giới tính) thương não do NMN. Trên cơ sở đó, các và các biến số về nguy cơ đột quỵ: tăng hướng dẫn chăm sóc NMN cấp yêu cầu đặt huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, các bệnh nhân (BN) sau điều trị tái thông tình trạng hút thuốc lá, rung nhĩ, bệnh mạch động mạch trong điều kiện theo dõi sát với vành, các bệnh lý tim mạch khác (rối loạn quy trình chặt chẽ trong 24 giờ đầu(1). chức năng tâm thất, bệnh van tim, thông liên Phần lớn các bệnh viện chăm sóc đột quỵ nhĩ…), tiền sử đột quỵ, các dữ liệu liên quan ở nước ta chưa phát triển chăm sóc tích cực đột quỵ, BN NMN cấp được theo dõi tại các khác: điểm NIHSS, các thông số sinh lý đơn vị đột quị hoặc khu vực theo dõi ở các trước và sau tái thông động mạch (huyết áp, khoa phòng và khi có diễn biến sẽ chuyển glucose máu, creatinine, vị trí NMN, phương đến các đơn vị săn sóc đặc biệt. Không phải thức can thiệp) đều được thu thập và xử lý. tất cả BN NMN cấp sau can thiệp tái thông Các bệnh nhân NMN cấp được điều trị đều cần chăm sóc tích cực, do vậy chúng tôi tái thông, được HSTCĐQ ít nhất 24 giờ và thực hiện nghiên cứu nhằm nhận biết nhu cầu được kiểm tra hình ảnh học để đánh giá về này và có cái nhìn mới hơn về nhu cầu hồi kết quả cũng như các biến chứng liên quan. sức tích cực đột quỵ, từ đó có chiến lược xây Các BN có diễn biến thuận lợi sẽ được dựng và phát triển trang thiết bị, cơ sở vật chuyển ra khỏi đơn vị HSTCĐQ. Các BN có chất, nhân sự, cũng như quy trình chăm sóc sinh hiệu không ổn định hoặc ý thức tri giác đột quỵ phù hợp với điều kiện của từng đơn xấu theo hướng dẫn của Howard (2), được tiếp vị, bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng tục theo dõi và chăm sóc tại đơn vị HSTCĐQ chăm sóc các bệnh nhân NMN nói riêng và não ít nhất 03 ngày. đột quỵ nói chung. Kết quả chính của nghiên cứu là nhu cầu II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU can thiệp tích cực vào bất cứ thời điểm nào 2.1. Đối tượng nghiên cứu tính từ sau khi can thiệp tái thông động mạch Nghiên cứu được thực hiện tại khu vực đến khi bệnh nhân ổn định (chuyển khu vực Hồi sức tích cực đột quỵ (HSTCĐQ) bệnh bệnh nhẹ hơn) hoặc tử vong. Các can thiệp viện Chợ Rẫy (BVCR) từ tháng 01/2016 – tích cực bao gồm: (1) kiểm soát huyết áp 12/2017 trên các BN NMN cấp được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đường tỉnh mạch, tái thông động mạch bằng thuốc tiêu sợi đảm bảo Huyết áp tâm thu (HATT) ≤ 160 414
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 mmHg, Huyết áp trung bình ≤ 120 mmHg; p < 0,05 được xem xét có ý nghĩa theo thống (2) Kiểm soát tình trạng chảy máu não bằng kê (khoảng tin cậy 95%). Đường cong ROC huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh được dùng để đánh giá khả năng dự đoán các và/hoặc tiểu cầu đậm đặc với biểu hiện lâm biến số liên quan nhu cầu cần hồi sức. sàng diễn tiến xấu hơn và hình ảnh CT scan hoặc MRI có biểu hiện chảy máu não; (3) III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU kiểm soát glucose máu bằng Insulin qua bơm Trên 70 bệnh nhân NMN cấp được điều tiêm điện, đảm bảo mức glucose máu ổn định trị bằng các phương pháp tái thông có tuổi (80 mm%-140 mg%); (4) theo dõi và kiểm trung bình là 57,47 (thấp nhất: 26 tuổi, cao soát các tình trạng loạn nhịp tim, đảm bảo nhất: 85 tuổi); trong đó 45 (64,3%) BN nam, huyết động học ổn định và các nguy cơ tim 25 (35,7%) BN nữ. Tiền căn: 33 (47,1%) BN mạch khác như nhồi máu cơ tim, rung thất: có tăng huyết áp, 20 (28,6%) BN có rối loạn (5) theo dõi và kiểm soát tình trạng suy hô chuyển hóa lipid (RLCHLP), 17 (24,3%) BN hấp: đánh giá các nguyên nhân suy hô hấp, có bệnh đái tháo đường, 12 (17,1%) BN có nhu cầu cần đặt nội khí quản sớm và kiểm rung nhĩ, 6 (8,6%) BN có bệnh mạch vành và soát thông khí bằng máy thở đảm bảo đủ nhu 8 (11,4%) BN hút thuốc lá. Tại thời điểm cầu oxy (SpO2 ≥ 92%); (6) kiểm soát tình nhập viện: điểm NIHSS trung bình là 14,7 trạng tăng áp lực nội sọ, phù não dựa vào (thấp nhất: 6 điểm, cao nhất: 30 điểm); trung lâm sàng qua thay đổi điểm NIHSS, và hình vị HATT: 132,5 mmHg (90-200 mmHg), ảnh học có nhồi máu não tiến triển, phù não trung vị HATTr: 76,6 mmHg (60-110 nhiều gây chèn ép não thất, hoặc chảy máu mmHg). Một số đặc tính khác được trình bày não. Các dữ liệu về can thiệp tại đơn vị ở bảng 1. HSTCĐQ, kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong Có 26 (37,1%) BN đòi hỏi phải có các trong bệnh viện, các số liệu nghiên cứu được can thiệp tích cực và 44 (62,9%) BN không thu thập và phân tích sau 1 và 3 tháng. cần các can thiệp này (bảng 1). Các đặc tính 2.3. Phân tích thống kê của 02 nhóm BN nghiên cứu như: tuổi, giới Phân tích thống kê thực hiện bằng phần tính, yếu tố nguy cơ đột quỵ, huyết áp, độ mềm SPSS 20. Các đặc tính lâm sàng và kết nặng (điểm NIHSS), vị trí NMN cũng được quả của bệnh nhân nghiên cứu và các nhóm trình bày lồng ghép. Các biến số ở cả hai bệnh nhân cần hoặc không cần can thiệp tích nhóm hơi giống nhau, tuy nhiên ở nhóm BN cực sau điều trị tái thông được mô tả và so cần can thiệp tích cực có khuynh hướng có sánh. Sử dụng thử nghiệm t-independent mạch và huyết áp tâm thu lớn hơn (90,4l/p so samples để so sánh đối với các biến số liên với 80l/p và 140,2 mmHg so với 127,9 tục và Chi bình phương của Pearson và mmHg), và điểm NIHSS sau can thiệp cao Fisher's đối với các biến số phân loại; giá trị hơn (15,62 so với 8,2) điểm. 415
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X Bảng 1: Các đặc tính cơ bản của nhóm BN nghiên cứu Số lượng Cần can thiệp Không cần can thiệp Đặc tính P (70 BN) tích cực (26 BN) tích cực (44 BN) Tuổi 57,47 (26-85) 56,62 (29-80) 57,98 (26-85) 0,67 Nam giới 45 (64,3%) 16 (61,5%) 29 (65,9%) 0,71 Tiền căn bản thân THA 33 (47,1%) 11 (42,3%) 22 (50%) 0,53 Rung nhĩ 12 (17,1%) 07 (26,9%) 05 (11,4%) 0,09 Bệnh mạch vành 06 (8,6%) 02 (7,7%) 04 (9,1%) 0,60 RLCH Lipid 20 (28,6%) 07 (26,9%) 13 (29,5%) 0,81 Hút thuốc lá 08 (11,4%) 04 (15,4%) 04 (9,1%) 0,33 ĐTĐ 17 (24,3%) 05 (19,2%) 12 (27,3%) 0,32 Nhịp mạch nhập viện 83,9 (38-130) 90,4 (54 –130) 80 (38-100) 0,001 HATT nhập viện (mmHg) 132,5 (90-200) 140,2 (100-200) 127,9 (90-180) 0,03 HATTr nhập viện (mmHg) 76,6 (60-110) 78,6 (60-100) 75,5 (60-110) 0,27 Điểm NIHSS nhập viện 14,7 (6-30) 14,7 (6-30) 14,3 (6-30) 0,7 Glucose máu nhập viện (mg%) 134 (74-305) 136,6 (74-291) 134 (78-305) 0,82 Creatinine nhập viện 1,18 (0,43-5,19) 1,16 (0,43-1,63) 1,19 (0.74-5,19) 0,81 NMN tuần hoàn trước 65 (92,9%) 25 (96,2%) 40 (90,9%) 0,64 NMN Tuần hoàn sau 05 (7,1%) 01 (3,8%) 04 (9,1%) HATT sau can thiệp (mmHg) 130 (0-200) 130 (0-200) 128 (100-160) 0,85 HATTr sau can thiệp (mmHg) 76,9 (0-100) 75,7 (0-100) 77,6 (60-100) 0,67 Điểm NIHSS sau can thiệp 10,96 (0-42) 15,62 (2-42) 8,2 (1-28) 0,001 Sử dụng đường cong ROC để xem xét bày ở bảng 3: can thiệp bằng tiêu sợi huyết khả năng tiên lượng cần hồi sức sau điều trị đơn thuần ghi nhận nhiều hơn trong nhóm tái thông động mạch của các biến số có sự không cần can thiệp tích cực sau đó (45.5% khác biệt và ghi nhận chỉ có biến số điểm so với 38,5%) và nhóm cần can thiệp tích NIHSS sau can thiệp có giá trị nhất với diện cực có tỉ lệ sử dụng kết hợp thuốc tiêu sợi tích dưới đường cong là 0,76 (≥ 0,75) (bảng huyết trước và lấy huyết khối nhiều hơn 2 và hình 1). (26,9% so với 20,5%). Tuy nhiên không có Phương pháp điều trị tái thông và nhu sự khác biệt có ý nghĩa giữa 02 nhóm (p > cầu hồi sức sau can thiệp tái thông được trình 0,05). Bảng 2: khả năng dự đoán nhu cầu cần can thiệp sau điều trị tái thông Asymptotic 95% Diện tích dưới Std. Asymptotic Biến số Confidence Interval đường cong Error Sig. Lower Bound Upper Bound Mạch nhập viện 0,707 0,070 0,004 0,570 0,843 HATT nhập viện 0,641 0,069 0,050 0,505 0,777 NIHSS sau can thiệp 0,762 0,060 0,000 0,645 0,879 416
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 Hình 1: Biểu đồ đường cong ROC của các yếu tố có sự khác biệt giữa 2 nhóm cần và không cần hồi sức sau can thiệp tái thông động mạch Tương tự, không ghi nhận có sự khác biệt bệnh nhân cần can thiệp tích cực sau điều trị về kết quả độ nặng của đột quỵ theo thang tái thông. điểm NIHSS ở các thời điểm ra viện, sau 01 Các can thiệp hồi sức ở các bệnh nhân và 03 tháng giữa 2 nhóm cần và không cần sau điều trị tái thông liên quan các nguyên can thiệp tích cực sau điều trị tái thông. Tất nhân được trình bày ở hình 2, lần tượt theo cả bệnh nhân tử vong đều xảy ra trong giai thứ tự là chảy máu não (CMN) 13 BN, phù đoạn nằm viện và tập trung ở nhóm bệnh não nặng và tăng áp lực nội sọ (TALNS) 08 nhân cần can thiệp tích cực sau tái thông. Tỉ BN, Loạn nhịp tim 08 BN, tăng huyết áp 03 lệ tử vong trong NMN cấp điều trị tái thông BN, tăng glucose máu 02 BN và tụt huyết áp là 14,3%, nhưng lên đến 38,5% trong nhóm 01 BN. Bảng 3: Phương pháp điều trị và kết quả Tất cả (70 Cần can thiệp tích Không cần can thiệp Đặc tính P BN) cực (26 BN) tích cực (44 BN) Phương thức điều trị 0,49 Tiêu sợi huyết (tPA) 30 (42,9%) 10 (38,5%) 20 (45,5%) 0,57 Lấy huyết khối 24 (34,3%) 9 (34,6%) 15 (34,1%) 0,96 tPA + lấy huyết khối 16 (22,9%) 7 (26,9%) 9 (20,5%) 0,54 NIHSS khi ra viện 7,9 (0 – 28) 10,44 (2-26) 6,98 (0-28) 0,1 NIHSS sau 30 ngày 6,76 (0-28) 8,47 (1-25) 6,18 (0-28) 0,24 NIHSS sau 90 ngày 4,97 (0-28) 6,4 (0-25) 4,47 (0-28) 0,29 Tử vong 10 (14,3%) 10 (38,5%) 0 0,000 417
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X Hình 2: Các nguyên nhân dẫn đến yêu cầu cần hồi sức sau tái thông Có 7/13 (53,8%) BN CMN có triệu cần hồi sức sau can thiệp, nhưng sự liên quan chứng và 6 (75%)BN phù não và TALNS là không được ghi nhận trong nghiên cứu này. do NMN ác tính. Tuy nhiên, chỉ có ½ trong Kiểm soát huyết áp tốt (HATT ≤ 185 số NMN ác tính được phẫu thuật giải ép (3/6 mmHg) trước khi can thiệp tái thông là một BN). trong những tiêu chuẩn để thực hiện can thiệp. Tuy nhiên, ngay cả khi điều này được IV. BÀN LUẬN tuân thủ, chúng tôi vẫn ghi nhận HATT lúc Tỷ lệ BN cần hồi sức sau điều trị tái nhập viện ở nhóm BN cần can thiệp cao hơn thông trong nghiên cứu là 37,5%, cao hơn so với nhóm BN không cần can thiệp sau nhiều so với nghiên cứu của Roland điều trị tái thông (trung vị là 140,2 mmHg so Faigle(2,3) với khoảng 24,8% - 33% BN cần với 127,9 mmHg, với p = 0,03). Như vậy, hồi sức. Tuy nhiên, Roland Faigle chỉ trong giới hạn an toàn về trị số HATT trước nghiên cứu ở các BN tái thông bằng thuốc can thiệp tái thông, mức độ HATT ≥ 130 - tiêu sợi huyết đơn thuần và độ nặng của 140 mmHg có thể liên quan đến nguy cơ cần NMN cũng nhẹ hơn nhiều với trung vị điểm can thiệp hồi sức sau đó. Điều này cũng được NIHSS lúc nhập viện 7 - 9,8. Ngoài ra, đa số ghi nhận trong báo cáo của Roland Faigle(3): BN của chúng tôi không được khám bệnh HATT ≥ 140 mmHg có khả năng cần hồi sức định kỳ nên các bệnh lý cơ bản và tình trạng sau điều trị tái thông. Ngoài ra, chúng tôi sức khỏe chung không tốt như BN trong cũng ghi nhận nhịp mạch lúc nhập viện cao nghiên cứu ở các nước phương Tây. hơn ở nhóm cần can thiệp hồi sức (trung vị là Các yếu tố nguy cơ đột quỵ trong nghiên 90,4 lần/phút so với 80 lần/phút, với p = cứu của chúng tôi tương đồng ở cả 02 nhóm 0,001), có thể liên quan tình trạng sức khỏe cần hồi sức và không cần hồi sức sau can cơ bản và các bệnh lý nền của BN mà chúng thiệp tái thông. Tuy đái tháo đường đã được tôi chưa khảo sát đầy đủ. chứng minh là yếu tố tiên lượng chuyển dạng Độ nặng NMN theo thang điểm NIHSS chảy máu sau điều trị tái thông (5) , là nguy cơ lúc nhập viện liên quan tiên lượng cần hồi sức sau tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết 418
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 theo kết quả nghiên cứu của Roland Faigle chúng tôi có điểm NIHSS trung bình là 14,7 và cộng sự(3) ở hai mức NIHSS trên và dưới (bảng 1) và chỉ có khoảng 30 (40%) các 10 hoặc bằng can thiệp nội mạch lấy huyết trường hợp được tái thông bằng thuốc tiêu khối của Reuben Grech và cộng sự(5). Trong sợi huyết đơn độc, phần còn lại 40 (60%) cần nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác phải lấy huyết khối cơ học. Chúng tôi thực biệt có ý nghĩa thống kê về điểm NIHSS lúc hiện lấy huyết khối cơ học khi BN có tắc nhập viện giữa hai nhóm BN cần và không nghẽn động mạch lớn từ động mạch cảnh cần can thiệp hồi sức sau điều trị tái thông ngoài sọ đến các động mạch lớn trong sọ nếu trong NMN cấp (p=0,7, bảng 1). Độ nặng BN thỏa các tiêu chuẩn can thiệp mạch. của đột quỵ có thể thay đổi theo hướng cải Điểm NIHSS sau can thiệp tái thông thiện rất nhanh nếu bệnh nhân được tái thông trong NMN cấp có sự khác biệt giữa hai kịp thời và hiệu quả làm thay đổi giá trị tiên nhóm về nhu cầu cần hồi sức với p = 0,001 lượng ban đầu. (bảng 1), kết quả này cũng được ghi nhận Khác với các cơ sở điều trị khác, chúng trong báo cáo của Jauch, E.C., et al,(3) về nhu tôi có đơn vị hồi sức đột quị và tất cả BN cầu hồi sức sau tái thông bằng thuốc tiêu sợi NMN cấp là ứng viên điều trị tái thông động huyết đơn thuần. Bảng 1 cũng cho thấy điểm mạch đều được đánh giá cẩn thận, chỉ định NIHSS có sự thay đổi rất rõ trước và sau can phương pháp can thiệp phù hợp từ đơn vị thiệp ở các nhóm bệnh nhân: nhóm nghiên này sau khi có thông báo từ Khoa cấp cứu về cứu chung 14,4 và 10,96; nhóm không cần ứng viên nhập viện. Các BN sau can thiệp can thiệp 14,3 và 8,2; và nhóm cần can thiệp cũng được theo dỏi và các can thiệp hồi sức 14,7 và 15,62. Kết quả này chứng tỏ sự tái cũng được thực hiện tại đơn vị này. Đây là thông có thể nhanh chóng đảo ngược tình điểm thuận lợi cho nghiên cứu vì các BN đều trạng NMN ở vùng tranh tối tranh sáng, tuy được theo dõi và chăm, sóc theo qui trình nhiên sự tái thông trong NMN trung bình – thống nhất ở cùng một đội ngũ nhân sự. nặng (điểm NIHSS) cũng có thể làm gia tăng Theo báo cáo tổng hợp của Broderick, các nguy cơ phù não, chuyển dạng chảy máu J.P và cộng sự(1) tái thông bằng thuốc tiêu sợi làm tăng độ nặng NMN. Tuy đối tượng huyết đơn thuần chỉ đạt kết quả khiêm tốn: nghiên cứu khác nhau, nhưng kết quả nghiên 1/3 số trường hợp tắc nghẽn đoạn M1 động cứu của chúng tôi cho thấy độ nặng của mạch não giữa, < 10% nếu tắc nghẽn động NMN ngay sau điều trị tái thông là yếu tố có mạch cành trong; trên 80% BN có điểm thể dự đoán nhu cầu cần can thiệp hồi sức NIHSS > 10 có bằng chứng tắc nghẽn động sau đó. mạch lớn và chỉ khoảng 21% BN có điểm Kết quả điều trị NMN ở các thời điểm ra NIHSS ≥ 10 có kết quả hồi phục tốt. Vì vậy, viện, sau 30 ngày và 90 ngày ở nhóm không cần xem xét khả năng tắc nghẽn động mạch cần can thiệp hồi sức tốt hơn so với nhóm lớn và khả năng tái thông bằng can thiệp nội cần hồi sức sau điều trị tái thông (bảng 3), mạch lấy huyết khối nếu BN có điểm NIHSS tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa ≥ 10 lúc nhập viện. BN trong nghiên cứu của thông kê. Nhìn chung ở cả hai nhóm đều cho 419
  9. HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X kết quả khả quan và chứng minh hồi sức tích vậy việc xác định nhóm BN cần nhu cầu hồi cực theo đúng qui trình giúp ích rất nhiều sức có thể giúp chúng ta tập trung nguồn lực cho BN đột quị. Tỉ lệ tử vong trong nghiên tốt hơn trong chăm sóc. cứu của chúng tôi là 14,3%, kết quả này cao Trong 03 yếu tố liên quan đến nhu cầu hơn báo cáo của Graham G.D (7) ở BN điều trị hồi sức sau điều trị tái thông trong NMN cấp, tái thông bằng tiêu sợi huyết (13,4%) nhưng điểm NIHSS sau can thiệp là có độ mạnh cao thấp hơn trong cả 2 nhánh điều trị tiêu sợi nhất trong dự đoán nhu cầu cần hồi sức sau huyết đơn thuần và phối hợp tiêu sợi huyết can thiệp (bảng 2 và hình 1) và khả năng dự và lấy huyết khối(1,8) với tỉ lệ tử vong từ 19 - đoán của điểm NIHSS được trình bày ở bảng 22 %. Đáng chú ý là tất cả BN tử vong đều 4. nằm trong nhóm cần can thiệp hồi sức, do Bảng 4: Khả năng dự đoán nhu cầu hồi sức sau tái thông của điểm NIHSS Điểm cắt NIHSS sau can thiệp Độ nhạy Độ chuyên biệt NIHSS = 8 80% 65% NIHSS =9 75% 62% NIHSS =10 70% 70% NIHSS =11 62% 72% NIHSS =12 58% 76% Trong thực hành chăm sóc sau điều trị tái can thiệp kịp thời, điểm cắt cần đảm bảo độ thông, khi có diễn tiến không thuận lợi, BN nhạy cao và âm tính giả thấp, điểm NIHSS được đưa đến đơn vị hồi sức tích cực và đánh nên chọn là 8 khi đó nguồn lực theo dõi phải giá này được các bác sĩ căn cứ vào các dấu dồi dào. Trong thực hành tại cơ sở chúng tôi, hiệu sinh tồn, các bất thường về cận lâm điểm cắt NIHSS = 10, với độ nhạy 70% và sàng, và tình trạng thần kinh qua thang điểm âm tính giả thấp là 30%, để phân tầng BN có NIHSS, điểm hôn mê Glassgow (GCS). Do nguy cơ cần hồi sức tích cực. không phải tất cả BN sau can thiệp đều cần Hạn chế của nghiên cứu là số liệu BN hồi sức tích cực, rất cần thiết xác định các không nhiều (70 BN) và chỉ thực hiện tại 01 yếu tố giúp phân loại nhóm BN nguy cơ cần cơ sở. Ngoài ra, khác với các cơ sở điều trị hồi sức để tập trung nguồn lực theo dỏi, tránh khác, đơn vị hồi sức đột quị là nơi tiếp nhận bỏ sót và can thiệp kịp thời, hiệu quả. Khả BN sau can thiệp và thực hiện tất cả các can năng dự đoán của các yếu tố này được xét thiệp hồi sức (BN không phải chuyển đến dựa vào độ nhạy và độ đặc hiệu (nếu độ nhạy đơn vị hồi sức tích cực trung tâm), nên việc cao thì độ đặc hiệu thấp). Do vậy, tùy theo phát hiện và chăm sóc BN kịp thời hơn. điều kiện từng cơ sở điều trị có thể chọn lựa mức điểm NIHSS sau can thiệp khác nhau để V. KẾT LUẬN phân loại BN sau can thiệp. Với tiêu chí đảm Nhu cầu cần can thiệp hồi sức sau can bảo tính an toàn, khả năng phát hiện sớm và thiệp tái thông trong nhồi máu não cấp là khá 420
  10. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 lớn (37,5%) và sự cần thiết xây dựng các yếu WHO, WHEN, AND WHY? J Neurol tố phân tầng bệnh nhân sau can thiệp để theo Neurosurg Psychiatry. dõi và can thiệp kịp thời phù hợp nhu cầu hồi 5. Jauch, E.C., et al, (2013) Guidelines for the sức nhằm đạt kết quả tốt hơn cho các bệnh Early Management of Patients With Acute nhân nhồi máu não cấp được đều trị tái Ischemic Stroke. Stroke, (44): p. 870-947 6. Grech, R., et al. (2014), Outcome prediction thông. in acute stroke patients considered for endovascular treatment: a novel tool. Interv TÀI LIỆU THAM KHẢO Neuroradiol, 20(3): p. 312-24 1. Broderick, J.P. and B.A. Smith, (2015) 7. Graham, G.D (2003), Tissue plasminogen Combination of Intravenous t-PA and activator for acute ischemic stroke in clinical Endovascular Therapy, in Thrombolytic practice: a meta-analysis of safety data. Therapy for Acute Stroke, P.D. Lyden, Stroke, 34(12): p. 2847-50 Editor., Springer International Publishing 8. Mazighi, M., et al. (2013), Impact of onset- Switzerland. p. 149-163. to-reperfusion time on stroke mortality: a 2. Faigle, R., et al. (2016), ICAT: a simple collaborative pooled analysis. Circulation, score predicting critical care needs after 127(19): p. 1980-5 thrombolysis in stroke patients. Crit Care. 9. Rocco, A., et al., (2013) Glycosylated 20: p. 26 hemoglobin A1 predicts risk for symptomatic 3. Faigle, R., et al. (2014), Predictors of critical hemorrhage after thrombolysis for acute care needs after IV thrombolysis for acute stroke. Stroke, 44(8): p. 2134-8. ischemic stroke. PLoS One, 9(2): p. e88652 10. Singh, V. and N.J. Edwards (2013), 4. Howard, R.S., et al. (2003) ADMISSION Advances in the critical care management of TO NEUROLOGICAL INTENSIVE CARE: ischemic stroke. Stroke Res Treat, 2013.: p. 510481 421
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2