TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
211
BÀI HỌC TỪ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN
THỰC HIỆN PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH TRONG
VÀ NGOÀI SỌ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MOYAMOYA
Ngô Sỹ Văn1, Ngô Văn Quang Anh1, Võ Bá Tường1,
Phạm Văn Phượng1, Nguyễn Văn Linh1
TÓM TẮT34
Đặt vấn đề: Bệnh Moyamoya là một bệnh lý
tắc nghẽn mạch máu não hiếm gặp. Phẫu thuật
bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ chứng minh
được vai trò trong điều trị. Mục tiêu: Trình bày
các trường hợp bệnh nhân bệnh Moyamoya được
điều trị về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cận lâm
sàng và theo dõi kết quả phẫu thuật. Đối tượng
và phương pháp: 03 trường hợp Moyamoya
được phẫu thuật từ 8/2023 đến 8/2024 tại khoa
Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Huế.
Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều có cải thiện về
mặt lâm sàng triệu chứng, hình ảnh học sau thời
gian tái khám miệng nối thông tốt. Kết luận:
Phẫu thuật bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ
điều trị bệnh lý Moyamoya có hiệu quả trong
giảm xuất huyết não tái phát và thiếu máu não
thoáng qua, cải thiện chất lượng cuộc sống.
Từ khóa: Bệnh Moyamoya, phẫu thuật bắc
cầu
SUMMARY
THE FIRST CASES OF EC-IC BYPASS
SURGERY FOR MOYAMOYA
DISEASE – LESSONS LEARNED
1Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Trung Ương
Huế
Chịu trách nhiệm chính: Ngô Sỹ Văn
ĐT: 0774586637
Email: silvayb@gmail.com
Ngày nhận bài: 5.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 25.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
Introduction: Moyamoya disease (MMD)
is a rare cerebral vasculopathy. Extracranial –
intracranial bypass surgery demonstrates the
productive role in treatment. Objective: The
report on a consecutive series of patients treated
for MMD and detail their clinical characteristics,
diagnostic imaging and clinical outcomes.
Methods and Materials: Three patients treated
microsurgical between August 2023 and August
2024 at Neurosurgery Department – Hue Central
Hospital were analyzed. Results: All patients
have been improved clinical symtomps, post –
operative imaging showed good anastomosis.
Conclusion: EC-IC bypass surgery for MMD
carries a low risk, is effective at reducing
recurrent cerebral hemorrhage and TIA, and
improving quality of life.
Keywords: Moyamoya disease, bypass
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Moyamoya là một bệnh lý tắc
nghẽn mạch máu não hiếm gặp, đặc trưng
bởi hẹp đoạn cuối động mạch cảnh trong và
các nhánh gần của chúng thuộc đa giác
Willis dẫn đến sự hình thành của mạng mạch
máu bất thường ở khu vực bị tắc nghẽn. Sự
tăng sinh quá mức những mạch máu nhỏ tạo
ra hình ảnh “khói thuốc” được đặt tên là
“moyamoya” với cùng ý nghĩa trong tiếng
Nhật. Biểu hiện lâm sàng thường gặp gồm
thiếu máu cục bộ và xuất huyết não. Thể
thiếu máu cục bộ chủ yếu là ở trẻ em, chiếm
69% trường hợp ở những bệnh nhân dưới 10
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
212
tuổi[2], trong khi thể xuất huyết là đặc trưng
của khởi phát bệnh ở người lớn. Ngày nay,
với sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính mạch
máu não (CTA), chụp cộng hưởng từ mạch
máu não (MRA), chụp mạch não số hóa xóa
nền (DSA) đã giúp phát hiện bệnh ngay cả ở
những trường hợp không có triệu chứng.
Trong khi hiệu quả của phương pháp
điều trị nội khoa vẫn chưa được chứng minh
trong các thử nghiệm lâm sàng, phẫu thuật
bắc cầu động mạch trực tiếp giúp cải thiện
lưu lượng máu não đáng kể, ngăn chặn khả
năng nhồi máu não cũng như giảm nguy cơ
xuất huyết não, phòng ngừa các cơn thiếu
máu cục bộ, cải thiện triệu chứng lâm sàng
và huyết động học của não[7]. Kỹ thuật
nhằm tạo đường nối thông giữa động mạch
thái dương nông với động mạch não giữa.
Tại khoa Ngoại Thần kinh – Bệnh viện
Trung Ương Huế, bước đầu chúng tôi đã
thực hiện 3 trường hợp phẫu thuật vi phẫu
bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ, với 1
trường hợp thực hiện 2 bên. Báo cáo nhằm
đánh giá kết quả và rút ra bài học để cải thiện
hiệu quả điều trị trong tương lai.
II. MÔ TẢ CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân Lê Viết T., nam, 38 tuổi, vào
viện vì yếu ½ người phải, cơ lực 3/5. Tiền sử
17 năm trước bị nhồi máu não, biểu hiện lâm
sàng tương tự và phục hồi tốt. Bệnh nhân
được chụp MRI và DSA.
Hình 1: Hình ảnh MRI, DSA trước mổ và CTA sau mổ
Đánh giá tình trạng bệnh nhân có biểu
hiện lâm sàng yếu ½ người phải phù hợp với
hình ảnh học, chúng tôi tiến hành phẫu thuật
vi phẫu bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ
bên trái trước. Nhánh đỉnh của động mạch
thái dương nông được nối với nhánh M4 của
động mạch não giữa. Bệnh nhân cải thiện tốt
cơ lực, tình trạng hẫu phẫu ổn định và xuất
viện sau 1 tuần.
Sau 3 tháng, chúng tôi đánh giá và tiến
hành thực hiện phẫu thuật cho bên phải.
Theo dõi tái khám và chụp kiểm tra CTA sau
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
213
4 tháng kể từ lần phẫu thuật đầu tiên, cầu nối
thông và tình trạng tưới máu não 2 bên tốt.
Cơ lực cải thiện 5/5
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân Huỳnh S., nam, 58 tuổi, vào
viện vì yếu ½ người trái, cơ lực 3/5. Tiền sử
nhồi máu não 1 năm, di chứng yếu ½ người
phải, cơ lực 2/5 và sa sút trí tuệ. Bệnh nhân
được chụp MRI và DSA cho thấy thiểu sản
đoạn tận động mạch cảnh trong 2 bên.
Hình 2: Hình ảnh MRI, DSA trước mổ và CTA sau mổ
Bệnh nhân có chỉ định thực hiện phẫu
thuật nối thông động mạch trong và ngoài sọ.
Vì bán cầu não trái tổn thương có hình ảnh
nhũn não nặng nên chúng tôi quyết định thực
hiện phẫu thuật ở bên phải, vùng còn chức
năng và nhu mô não tốt, để dự phòng nguy
cơ cho tương lai.
Sau mổ cơ lực bên trái có cải thiện 4/5.
Tái khám sau 1 tháng bệnh nhân được chụp
CTA kiểm tra cho thấy cầu nối thông tốt.
III. BÀN LUẬN
Trước một bệnh nhân có tiền sử tai biến
mạch máu não cần chụp kiểm tra mạch máu
não (không xâm nhập hoặc xâm nhập) để
khảo sát các nguyên nhân như dị dạng mạch
máu, phình mạch não,… trong đó có bệnh lý
Moyamoya.
Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA) là
một phương tiện chẩn đoán xâm nhập, cho
hình ảnh chính xác vị trí, mức độ hẹp động
mạch não cũng như sự xuất hiện của mạch
máu moyamoya vùng hạch nền, từ đó có thể
xác định giai đoạn bệnh theo Suzuki[3].
Ngoài ra, DSA còn giúp chụp hệ thống cảnh
ngoài để đánh giá nhánh động mạch thái
dương nông.
Việc lựa chọn vị trí phẫu thuật trước tiên
rất quan trọng. Chúng tôi dựa vào bán cầu
não có biểu hiện lâm sàng (có dấu thần kinh
khu trú). Trong trường hợp lâm sàng không
rõ ràng, chúng tôi ưu tiên phẫu thuật bên bán
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
214
cầu não ưu thế trước và bán cầu não còn lại
sẽ được phẫu thuật sau 1 đến 3 tháng tùy tình
trạng lâm sàng và nguyện vọng của bệnh
nhân.
Trong mổ, chúng tôi lựa chọn nhánh đỉnh
của động mạch thái dương nông để thực hiện
nối thông với nhánh M4 của động mạch não
giữa. Một số tác giả thực hiện hai cầu nối
động mạch với nhánh cho là nhánh trán và
nhánh đỉnh của động mạch thái dương
nông[5], tuy nhiên theo ghi nhận không có sự
khác biệt giữa nhóm thực hiện hai cầu nối và
nhóm thực hiện một cầu nối [1, 2].
Sau khi thực hiện xong miệng nối, có thể
đánh giá ngay tức thì bằng microdoppler và
hệ thống kính vi phẫu có ICG để khảo sát
vận tốc dòng máu qua miệng nối, tránh tình
trạng hẹp hoặc tắc miệng nối do kỹ thuật nối
hoặc cục máu đông. Tuy nhiên hiện tại chúng
tôi vẫn chưa có các dụng cụ kể trên nên đánh
giá chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của phẫu
thuật viên: tháo clip đầu cấp máu, sau đó
tháo clip đầu xa nhánh nhận, ghi nhận sự lưu
thông dòng chảy tại mạch nối (mạch máu
căng phồng).
Triệu chứng chủ yếu là yếu ½ người
trước mổ cải thiện rõ rệt. Kỹ thuật trên được
cho là làm biến mất các động mạch xuyên
moyamoya và giảm nguy cơ xuất huyết tiếp
theo [4, 6].
Chúng tôi hẹn tái khám bệnh nhân sau
xuất viện 1 tháng, 3 tháng. Kết quả chưa ghi
nhận trường hợp nào có biểu hiện đột quỵ tái
phát, các miệng nối thông tốt, lâm sàng cải
thiện.
Sau thời gian phẫu thuật 1 năm, chúng tôi
sẽ chụp PET Scan đánh giá tình trạng của
cầu nối, khảo sát tưới máu não (CBF –
Cerebral Blood Flow) cũng như phân suất sử
dụng oxy (OEF – Oxygen Extraction
Fraction).
IV. KẾT LUẬN
Phẫu thuật bắc cầu động mạch trong và
ngoài sọ là phương pháp tái tưới máu não
thích hợp trong điều trị bệnh lý Moyamoya,
chứng minh được hiệu quả so với điều trị nội
khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nghĩa, Huỳnh Trung, "Điều trị phẫu thuật
bắc cầu động mạch trong - ngoài sọ trên bệnh
lý Moyamoya thể thiếu máu cục bộ", Luận
văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. 2017, p. 109.
2. Trí, Trần Minh, "Đánh giá hiệu quả điều trị
bệnh lý Moyamoya bằng phương pháp bắc
cầu động mạch não trong và ngoài sọ", Luận
án Tiến sỹ Y học. 2015, pp. 6, 118, 123.
3. Burke, Gordon M, et al., "Moyamoya
disease: a summary", Neurosurg Focus.
2009; 26(4), p. E11.
4. Han, Jay S, et al., "Impact of extracranial–
intracranial bypass on cerebrovascular
reactivity and clinical outcome in patients
with symptomatic moyamoya vasculopathy".
2011; 42(11), pp. 3047-3054.
5. Latchaw, Richard E, et al., "Guidelines and
recommendations for perfusion imaging in
cerebral ischemia: a scientific statement for
healthcare professionals by the writing group
on perfusion imaging, from the Council on
Cardiovascular Radiology of the American
Heart Association". 2003; 34(4), pp. 1084-
1104.
6. Mesiwala, Ali H, et al., "Long-term
outcome of superficial temporal artery–
middle cerebral artery bypass for patients
with moyamoya disease in the US". 2008;
24(2), p. E15.
7. Veeravagu, Anand, et al., "Moyamoya
disease in pediatric patients: outcomes of
neurosurgical interventions", Neurosurg
Focus. 2008; 24(20), pp. E16, pp. 1-9.