Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
** Phaân moân Ngoïai Nhi Boä Moân Ngoïai, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM
PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ TOÀN TAÏI OÅ NHÔÙP QUA NGAÛ SAU:
KEÁT QUAÛ BAN ÑAÀU
Ñaøo Trung Hieáu*, Leâ Coâng Thaéng*, Leâ Taán Sôn**, Phan Ngoïc Duy Caàn*
TOÙM TAÉT
Trong hai naêm (2003-2004) taïi Khoa Ngoaïi BV Nhi Ñoàng I chuùng toâi ñieàu trò 5 tröôøng hôïp toàn taïi oå
nhôùp qua ngaû sau vôùi 3 muïc ñích: Phaãu thuaät taïo hình haäu moân, tröïc traøng; taùi taïo aâm ñaïo; taùi taïo nieäu
ñaïo. Ba beänh nhaân phaûi keát hôïp vôùi thì buïng. Chieàu daøi cuûa keânh chung töø 2- 6 cm (döôùi 3 cm 1 tröôøng
hôïp, treân 3 cm 4 tröôøng hôïp). Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc taùi taïo aâm ñaïo ngay thì ñaàu vaø qua theo doõi
moät naêm 5 tröôøng hôïp ñaït keát quaû toát.
SUMMARY
THE SURGICAL MANAGEMENT OF PERSITENT CLOACA WITH A POSTERIOR
SAGITTAL APPROACH: INITIAL OUTCOME
Dao Trung Hieu, Le Cong Thang, Le Tan Son, Phan Ngoc Duy Can
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 69 – 71
In 2 years (2003 and 2004) at the Department Children Ùs Hospital No1; we operated 5 cases
persistent cloaca with a posterior sagittal approach for 3 aims: Anorectoplasty; vaginal reconstruction;
urethral reconstruction. Four patients required a laparotomy in addition. The length of the common
channel varied from 3cm to 6cm (below 3cm: 1 case, above 3cm: 3 cases). All of cases, the vagina was
reconstructed primarily. The follow up a year; results have been good: 5 cases..
ÑAËT VAÁN ÑEÀ:
Toàn taïi oå nhôùp laø moät dò daïng raát phöùc taïp ñaëc
tröng chuû yeáu bôûi söï hôïp löu giöõa tröïc traøng, aâm ñaïo
vaø nieäu ñaïo vaøo moät oáng chung, ñieàu trò phaãu thuaät
cho loaïi dò daïng nay phaûi tieán haønh nhieàu kyõ thuaät ôû
vuøng haäu moân tröïc traøng, taàng sinh moân tröôùc vaø
tieåu khung. Muïc ñích cuûa phaãu thuaät laø taùch rôøi vaø taùi
taïo nieäu ñaïo, aâm ñaïo vaø tröïc traøng vôùi chöùc naêng ñaït
ñöôïc gaàn nhö bình thöôøng. Trong 2 naêm (2003-
2004) taïi Khoa Ngoaïi BV Nhi Ñoàng 1 ñaõ tieán haønh
phaãu thuaät moät thì cho 5 tröôøng hôïp toàn taïi oå nhôùp
SOÁ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP
- 5 beänh nhaân ñöôïc nhaäp vieän vaø chaån ñoaùn toàn
taïi oå nhôùp baèng nhöõng daáu chöùng laâm saøng vaø X
quang.
- Taát caû ñeàu ñöôïc laøm haäu moân taïm töø giai ñoaïn
sô sinh: 4 tröôøng hôïp ñaïi traøng sigma vaø 1 tröôøng hôïp
ôû ñaïi traøng ngang.
- Tuoåi phaãu thuaät lôùn nhaát laø 4 tuoåi vaø nhoû nhaát
laø 1 tuoåi.
- Thôøi gian phaãu thuaät töø 4- 6 giôø.
- Boán beänh nhaân ñöôïc ñoùng haäu moân taïm sau
phaãu thuaät taùi taïo trung bình khoaûng 3 thaùng.
- Thoâng tieåu ñöôïc löu 10 ñeán 14 ngaøy vaø ñaùnh giaù
chöùc naêng ñi tieåu sau khi ruùt thoâng
- Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc theo doõi vaø taùi khaùm
haøng thaùng vaø ñaùnh giaù chöùc naêng ñi tieâu.
- Chöùc naêng ñöôïc ñaùnh giaù toát khi beänh nhaân coù
caûm giaùc khi ñi tieâu vaø hoaøn toaøn coù theå thöïc hieän
ñöôïc maø khoâng caàn söï hoã trôï cuûa thuït thaùo, thuoác
nhuaän tröôøng hoaëc cheá ñoä aên.
- Caùc daáu hieäu ñöôïc phaân ñoä nhö sau:
+ Soùn phaân
Khoâng soùn phaân
* Khoa Ngoaïi - Bệnh Viện Nhi Đồng I
69
- Ba tröôøng hôïp phoái hôïp vôùi ngaû buïng vaø taùi taïo
aâm ñaïo baèng ñaïi traøng (trong ñoù 2 baèng tröïc traøng vaø
moät baèng sigma)
Ñoä 1: raát ít hoaëc döôùi 2 laàn trong tuaàn, khoâng caàn
thay quaàn loùt.
Ñoä 2: thöôøng xuyeân, 1 laàn trong moät ngaøy, thænh
thoaûng phaûi thay quaàn loùt. - Thôøi gian phaãu thuaät 4 ñeán 6 giôø.
- Thôøi gian haäu phaãu trung bình 15 ngaøy.
Ñoä 3: lieân tuïc.
- Ñaùnh giaù chöùc naêng ñi tieåu sau khi ruùt oáng
thoâng vaø theo doõi haøng thaùng: 4 tröôøng hôïp ñeàu tieåu
töï chuû
+ Boùn
Khoâng boùn
Ñoä 1: Boùn, ñaùp öùng toát vôùi thuoác nhuaän tröôøng - Ñaùnh giaù chöùc naêng ñi tieâu sau khi ñoùng haäu
moân taïm vaø theo doõi haøng thaùng:
Ñoä 2: Boùn phaûi thuït thaùo ñaïi traøng
Ñoä 3: Boùn, ñieàu trò noäi khoa khoâng hieäu quaû.
+ Tieâu chaûy
Khoâng tieâu chaûy
Ñoä 1: Tieâu chaûy nhöng ñaùp öùng vôùi cheá ñoä aên
thích hôïp.
Ñoä 2: Tieâu chaûy phaûi söû duïng thuoác.
Ñoä 3: Tieâu chaûy khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi
khoa.
+ Tieåu töï chuû
Ñoä 1: Bình thöôøng.
Ñoä 2: Ñaùi daàm veà ñeâm.
Ñoä 3: Ñaùi daàm caû ngaøy laãn ñeâm nhöng thích nghi
vôùi ñaët thoâng tieåu ngaét quaûng.
Ñoä 4: Naëng, khoâng kieåm soaùt, khoâng ñaùp öùng vôùi
ñieàu trò.
KEÁT QUAÛ
Keânh chung
- Döôùi 3cm: 1 tröôøng hôïp, daïng ñieån hình
(typical cloaca).
- Treân 3cm: 3 tröôøng hôïp daïng cao (hight
cloaca).
Dò taät tieát nieäu trong toàn taïi oå nhôùp: 1 tröôøng hôïp
thaän ñôn ñoäc (solitary)
Phaãu thuaät
ÑAÙNH GIAÙ CHÖÙC NAÊNG SOÁ Tr/hôïp
Soùn phaân ñoä 1 5
Boùn: Khoâng
Ñoä 1
4
1
Tieâu chaûy: Khoâng 5
Heïp haäu moân: 0
BAØN LUAÄN
Chaån ñoaùn
Theo chuùng toâi vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø chính xaùc
caùc dò taät toàn taïi oå nhôùp ôû giai ñoaïn sô sinh laø yeáu toá
goùp phaàn vaøo söï thaønh coâng cuûa phaãu thuaät sau nay.
Trong thôøi kyø nay vieäc chaån ñoaùn phaân bieät toàn taïi oå
nhôùp vôùi baát saûn haäu moân tröïc traøng coù doø tröïc traøng
aâm ñaïo hay baát saûn haäu moân tröïc traøng coù doø tröïc
traøng tieàn ñình ñoâi khi gaây khoù khaên. Tuy vaäy moät daáu
hieäu raát quan troïng thöôøng chæ gaëp trong toàn taïi oå
nhôùp laø boä phaän sinh duïc ngoaøi nhoû hôn ôû beù gaùi bình
thöôøng (small looking genitalia)(2,3). Töø daáu hieäu naày
treân beänh nhaân haäu moân khoâng thuûng caûnh baùo caùc
phaãu thuaät vieân nhi truy tìm nhöõng yeáu toá khaùc veà
phöông dieän laâm saøng vaø caän laâm saøng ñeå cuûng coá
theâm chaån ñoaùn vaø ñeà ra höôùng ñieàu trò thích hôïp. Taát
caû beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñeàu keøm theo boä phaän
sinh duïc ngoaøi nhoû.
ÔÛ giai ñoaïn nay, phaãu thuaät laøm haäu moân taïm laø
ñieàu caàn thieát sau khi coù chaån ñoaùn. Vaán ñeà ôû ñaây laø
neân laøm haäu moân taïm ôû vò trí naøo ñeå thuaän lôïi cho
phaãu thuaät laàn sau? Theo chuùng toâi 4 tröôøng hôïp laøm
haäu moân taïm ôû ñaïi traøng sigma gaây khoù khaên raát
nhieàu, khi taùi taïo aâm ñaïo vaø taïo hình haäu moân tröïc
traøng nhaát laø quai ñi coøn quaù ngaén. Do vaäy chuùng toâi
raèng ñeå deã daøng cho vieäc taùi taïo aâm ñaïo baèng ñaïi traøng
- Moät tröôøng hôïp taïo hình haäu moâm tröïc traøng
taùi taïo nieäu ñaïo aâm ñaïo qua ngaû sau, taàng sinh moân
ñôn thuaàn.
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønhi
70
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
(chuû yeáu laø ñaïi traøng sigma) thì vò trí haäu moân taïm ôû
ñaïi traøng ngang laø hôïp lyù hôn caû.
Tuoåi phaãu thuaät: theo Alberto Pena tuoåi phaãu thuaät
ñöôïc löïa choïn laø 6 thaùng tuoåi(4). 5 tröôøng hôïp chuùng toâi
phaãu thuaät nhoû nhaát laø 1 vaø lôùn nhaát laø 4 tuoåi.
Phaãu thuaät ñieàu trò toàn taïi oå nhôùp bao goàm nhieàu
kyõ thuaät phöùc taïp ôû vuøng haäu moân tröïc traøng, taàng
sinh moân, vuøng tieåu khung; do vaäy thôøi gian moå keùo
daøi, phaãu tích roäng, nguy cô nhieãm truøng cao, laøm aûnh
höôûng ñeán keát quaû maø chæ coù theå thaønh coâng trong laàn
moå ñaàu tieân. Vì theá chuùng toâi löïa choïn thôøi ñieåm phaãu
thuaät töø moät tuoåi trôû leân nhaèm taïo ñieàu kieän thuaän lôïi
cho vieäc phaãu tích aâm ñaïo ra khoûi nieäu ñaïo vaø aâm ñaïo
ra khoûi tröïc traøng.
Phaãu thuaät
Tröôùc ñaây coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät khaùc
nhau ñöôïc ñeà xuaát ñeå ñieàu trò cho loaïi dò taät naày.
Nhöõng phöông phaùp treân coù cuøng chung moät quan
ñieåm laø taùch rôøi tröïc traøng ra khoûi xoang nieäu duïc
trong laàn moå ñaàu tieân vaø moät thôøi gian sau seõ taùch rôøi
tieát nieäu vôùi sinh duïc. Naêm 1948 Swenson thoâng baùo
moät tröôøng hôïp toàn taïi oå nhôùp ñöôïc phaãu thuaät hoaøn
chænh. Naêm 1973 Ramenofsky ñeà xuaát keát hôïp ngaû
buïng vaø taàng sinh moân ñeå taùi taïo ñoàng thôøi naêm 1982
Alberto Pena coâng boá phöông phaùp phaãu thuaät taùi taïo
nieäu ñaïo, aâm ñaïo vaø taïo hình haäu moân tröïc traøng qua
ngaû sau (Posterior sagittal ano-recto-vagino-
urethroplasty: PSARVUP) vaø sau ñoù nhanh choùng ñöôïc
caùc phaãu thuaät vieân nhi chaáp nhaän(1,3,5,).
Trong 5tröôøng hôïp toàn taïi oå nhôùp cuûa chuùng toâi
ñeàu aùp duïng phöông phaùp treân ñeå ñieàu trò. Taùc giaû ñaû
nhaän ñònh raèng ñoä phöùc taïp cuûa phaãu thuaät vaø döï haäu
phuï thuoäc vaøo chieàu daøi cuûa keânh chung (common
channel), kích thöôùc cuûa aâm ñaïo, chieàu cao cuûa tröïc
traøng vaø tính chaát phöùc hôïp cô. Neáu chieàu daøi keânh
chung lôùn hôn 3 cm aâm ñaïo thöôøng ñöôïc taùi taïo baèng
maûnh gheùp da ôû vuøng taàng sinh moân, voøm aâm ñaïo, ñaïi
traøng. Trong 5 tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi coù 3 tröôøng
hôïp kinh chung treân 3 cm vaø aâm ñaïo ñöôïc taùi taïo baèng
tröïc traøng vaø ñaïi traøng sigma, moät tröôøng hôïp döôùi
3cm, khaåu kính aâm ñaïo ñuû roäng khoâng caàn taùi taïo, chæ
phaãu tích vaø ñính vaøo da vuøng taàng sinh moân.
Tuy nhieân, duø taùi taïo aâm ñaïo baèng baát kyø kyõ thuaät
naøo, bieán chöùng heïp aâm ñaïo hay teo aâm ñaïo thöù phaùt
do thieáu maùu nuoâi cuõng ñeàu coù khaû naêng xaûy ra (theo
Pena bieán chöùng heïp 10,63% vaø teo thöù phaùt 2,12%)(4).
Trong 5 tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi chöa ghi nhaän bieán
chöùng keå treân. Maëc duø vaäy, ña soá caùc taùc giaû ñeàu cho
raèng ñeå ñaùnh giaù thaät söï phaûi chôø ñôïi beänh nhaân ñeán
tuoåi daäy thì, söï baøi tieát toát hormone coù theå seõ laø yeáu toá
thuaän lôïi cho vieäc phaùt trieån aâm ñaïo.
Ñeå taùi taïo nieäu ñaïo, chuùng toâi söû duïng ngay
chính keânh chung, cuoän laïi thaønh oáng sau khi ñaõ
phaãu tích. Vaán ñeà quan troïng laø trong luùc phaãu tích
phaûi cöïc kyø caån thaän, tæ mæ traùnh toån thöông phaàn
nieäu ñaïo taân taïo bôiû leõ thaønh sau cuûa nieäu ñaïo vôùi
thaønh tröôùc aâm ñaïo raát saùt sao ôû phaàn ngoaøi. Trong 5
tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi taïo hình haäu moân tröïc
traøng khoâng thaät söï khoù khaên nhieàu vaø khoâng caàn keát
hôïp vôùi ngaû buïng vì tröïc traøng khoâng naèm quaù cao.
KEÁT LUAÄN
Toàn taïi oå nhôùp laø moät dò taät hieám gaëp; phaãu thuaät
ñieàu trò bao goàm nhieàu kyõ thuaät phöùc taïp, döï haäu phuï
thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá, do vaäy ñoøi hoûi phaãu thuaät
vieân coù nhieàu kinh nghieäm, kheùo leùo, tæ mæ, caån thaän
môùi hy voïng ñaït ñöôïc keát quaû toát.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Hendren WH: Repair of cloacal anomalies: Current
techniques. J Pediatr Surg 1986.21: 1159-1176
2. Pena A, DeVries P:Posterior sagittal anorectoplasty:
Important technical considerations and new applications.
J Pediatr Surg 198217:796-811.
3. Pena A:posterior sagittal approach for the correction of
anorectal malformations, Adv Surg 1986,19:69-100.
4. Pena A: Results in the management of 322 cases of
anorectal malformation. Pediatr Surg Int 1988.3: 105-109.
5. Harrison MR, Glick PL. Nakayama DK et al: Loop colon
rectovagonoplasty for high cloacal anomaly. J Pediatr
Surg 1983.18: 855-866.
6. Kimura K, Ueoka K Tsugawa Ch. Et al: Reconstructive
surgery for cloacal anomalies. Z Kinderchir 1985. 40:
31-35.
71
