343
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT UNG THƢ TRỰC TRÀNG
I. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt cụt ung thư trực tràng được chỉ định cho những tổn
thương ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn dưới 5cm.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư lan rộng tại chỗ: xâm lấn lan rộng (T4)
- Kích thước khối u lớn > 8 cm
- Có biến chứng: áp xe quanh u, thủng, tắc ruột
- Ung thư di căn xa: gan, phổi, não
- Thể trạng suy yếu, bệnh phối hợp nặng: hen phế quản, đái đường, cao huyết áp,
rối loạn đông máu.
- Có chống chỉ định chung với phẫu thuật nội soi ổ bụng
III. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm, có kỹ
năng về phẫu thuật nội soi ổ bụng.
2. Ngƣời bệnh: đảm bảo thể trạng tốt, dinh dưỡng người bệnh từ 2000 calo/ngày
trở lên, bù nước, điện giải, máu, các yếu tố đông máu.
Thụt tháo trước mổ, chuẩn bị đại tràng bằng thuốc tẩy, kháng sinh dự phòng
3. Phƣơng tiện: bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, dao siêu âm, trang thiết bị
gây mê hồi sức tốt
IV. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: gây mê nội khí quản
2. Kỹ thuật
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 2chân dạng
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh,
phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình đối diện với phẫu thuật viên. Dụng
cụ viên đứng giữa 2 chân
344
- Vị trí 5 trocart: Trocart 10 giữa rốn cho camera, trocart 10- 12mm đường giữa
đòn phải mức mào chậu phải, trocart 5mm đường giữa đòn trái mức ngang rốn,
trocart 5mm dưới sườn trái mức mào chậu trái. Đánh dấu vị trí làm hậu môn
nhân tạo hố chậu trái, trocart 5mm trên xương mu
BS gây mê
Phụ mổ 1
Phụ mổ 2
Phẫu thuật viên
Dụng cụ viện
345
- Thì đánh giá tổn thƣơng: người bệnh tư thế đầu thấp đẩy toàn bộ đại tràng
ngang mạc nối lớn, ruột non lên trên, bộc lộ tối đa vùng mổ là tiểu khung. Đánh
giá toàn bộ ổ bụng, gan, phúc mạc, vị trí kích thước, độ xâm lấn khối u. Nếu là
người bệnh nữ có thể treo tử cung lên thành bụng
346
- Phẫu tích động mạch mạc treo tràng dƣới: mở phúc mạc bắt đầu ở ụ nhô chố
xuất phát của bó mạch trực tràng trên đi dọc theo bờ phải của động mạch chủ
lên tới động mạch mạc treo tràng dưới sau đó cặp clips và cắt. Chú ý thần kinh
giao cảm cạnh động mạch chủ.
- Giải phóng mạc treo và đại tràng sigma: phẫu tích mạc treo, mạch đại tràng
sigma cũng như trực tràng trên, cắt mạc Told trái đi lên đảm bảo đại tràng
sigma được gải phóng hoàn toàn. Các tác giả Âu - Mỹ có thể dùng stapler cắt
ngang đại tràng sigma ở mức dự định làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái
347
- Giải phóng trực tràng: cắt toàn bộ mạc treo trực tràng theo nguyên tắc ngoài
cân trực tràng đi vào diện phẫu tích vô mạch (Hony plan) chú ý đám rối thần
kinh hạ vị ở thành chậu. Phẫu tích trực tràng toàn bộ mặt sau, 2 mặt bên và mặt
trước xuống tới cân sàn đáy chậu. Cần nhìn thấy r niệu quản 2 bên.