HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 28
PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ GIẢI ÉP THẦN KINH SỐ V
PGS.TS Đồng Văn Hệ
I. ĐẠI CƢƠNG
Vi phẫu thuật điều trị đau dây thần kinh V là phương pháp đã được áp dụng
thường xuyên ở hầu hết các nước phát triển. Vi phẫu thuật có một số nhược điểm
như khó kiểm soát góc khuất vùng góc cầu, khó đánh giá mặt trước dây V, thân
não, mặt sau hố Meckel. Nội soi hỗ trợ sẽ cải thiện khả năng phẫu thuật của kính vi
phẫu.
II. CHỈ ĐỊNH
Chúng ta có thể phẫu thuật bằng phương pháp vi phẫu, hoặc nội soi. Khi
người bệnh có chỉ định phẫu thuật, chúng ta có thể áp dụng kỹ thuật nội soi hỗ trợ
trong những trường hợp sau.
- Đau dây V điều trị nội thất bại
- Đau dây V thất bại sau xạ trị
- Đau dây V sau tiêm diệt hạch
- Đau dây V sau phẫu thuật nhiệt đông
- Đau dây V thất bại sau phẫu thuật (tái phát)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định nội soi hỗ trợ khi điều trị đau dây V. Chỉ định mổ
bằng phương pháp nội soi hỗ trợ kính vi phẫu được sử dụng như chỉ định vi phẫu.
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khi người bệnh không có chỉ định phẫu thuật.
Người bệnh không có chỉ định phẫu thuật nếu tuổi quá lớn (thường trên 70 tuổi),
bệnh phối hợp nặng không đủ khả năng chịu gây mê, nguy cơ phẫu thuật cao.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: Bác sỹ và phẫu thuật viên
2. Phương tiện:
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 29
3. Người bệnh:
- Chuẩn bị ngƣời bệnh tại phòng bệnh:
Chuẩn bị giống như chuẩn bị người bệnh vi phẫu đau dây V bao gồm xét
nghiệm cơ bản huyết học, sinh hóa, chức năng gan thận, hô hấp, tuần hoàn, chụp
cộng hưởng từ vùng góc cầu T1, T2.
- Chuẩn bị ngƣời bệnh tại phòng mổ:
+ Gây mê nội khí quản.
+ Sắp đặt vị trí người bệnh (bàn mổ) và các thiết bị trợ giúp: Đặt tư thế người
bệnh, vị trí phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê, trợ giúp phẫu thuật, dụng cụ viên, vị trí
các thiết bị, giống như vi phẫu giải áp dây thần kinh V. Vị trí các thiết bị bao gồm
vị trí kính vi phẫu, hệ thống nội soi. Hệ thống nội soi hỗ trợ, màn hình nội soi đặt ở
phía đối diện với phẫu thuật viên.
+ Người bệnh nằm sấp, đầu cố định trên khung chuyên dụng (Khung
Mayfield hoặc khung Doro). Người bệnh có thể nằm ngửa, đầu quay sang bên đối
diện. Ưu điểm của tư thế nằm ngửa là tiểu não đổ xuống làm rộng trường mổ.
Nhược điểm là khó thao tác hơn và phẫu trường sâu hơn.
+ Đầu quay 300 sang bên phẫu thuật.
+ Chuẩn bị vị trí phẫu thuật viên (đứng giữa), trợ giúp (bên trái), dụng cụ
viên (bên phải), kính vi phẫu (phía sau) và hệ thống nội soi bao gồm màn hình,
nguồn sáng, cáp quang (phía trước). Sắp đặt các vị trí người bệnh, bàn mổ, dụng
cụ, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê, máy mê, phụ, dụng cụ viên…
+ Cạo tóc vùng phẫu thuật: góc giữa xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh
mạch xích ma bên dây thần kinh V bị chèn ép (bên đau nửa mặt).
+ Gây tê tại chỗ
4. Hồ sơ bệnh án: Theo đúng quy định Bộ Y tế
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo đúng quy định Bộ Y tế.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 30
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật nội soi hỗ trợ vi phẫu thuật trong điều trị giải áp dây thần kinh V
được thực hiện với 5 bước:
- Bƣớc 1: Mở xƣơng sọ: Rạch da 4cm theo đường phân giác giữa góc xoang
tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch xích ma. Bộc lộ xương sọ. Khoan sọ và mở
rộng sọ (hoặc mở nắp sọ) tại góc giữa xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch
xích ma. Đường kính mở sọ 2,5-3cm.
- Bƣớc 2: Bộc lỗ góc cầu tiểu não (kính vi phẫu, nội soi): Mở màng cứng
hình chữ T hoặc hình sao. Đặt kính vi phẫu hoặc nội soi 00. Kính vi phẫu được sử
dụng trước để hút nước não tủy, đánh giá sơ bộ cấu trúc giải phẫu vùng góc cầu.
Sau đó sử dụng ống nội soi để đánh giá chi tiết các cấu trúc vùng này. Thăm dò
vùng góc cầu: Xác định lều tiểu não nằm phía trên. Tĩnh mạch Dandy (xuất hiện ở
hầu hết các trường hợp) nằm phía trên, sát lều tiểu não. Sau đó hướng xuống phía
dưới, hoặc sử dụng ống nội soi 30, 45, 70 độ đánh giá phía dưới. Thăm dò dây V:
đánh giá toàn bộ chiều dài dây V tại vùng góc cầu bao gồm ngay từ vị trí cầu não
tới khi dây V chui vào hố thái dương.
- Bƣớc 3: Xác định chèn ép giữa dây V và mạch máu (kính vi phẫu, nội
soi): Nội soi sẽ xác định chính xác và cho thấy hình ảnh rõ nét nhất sự chèn ép giữa
dây V và mạch máu. Nội soi sẽ giúp đánh giá 3 vị trí kính vi phẫu rất khó hoặc
không thể thăm dò là mặt trước dây V, nơi dây V xuất phát từ cầu não và mặt sau
hố Meckel.
- Bƣớc 4: giải phóng chèn ép dây V (kính vi phẫu, nội soi): Sau khi xác
định chính xác vị trí, mức độ, số lượng mạch máu chèn ép dây V, chúng ta tách dây
thần kinh V ra khỏi mạch máu. Phẫu tích tách mạch máu ra khỏi dây V được thực
hiện bằng cách cắt màng mềm bằng kéo. Không nên sử dụng đốt điện trong thì này.
Chúng ta có thể sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi. Sau khi tách mạch máu ra khỏi
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 31
dây thần kinh, đặt vật liệu nhân tạo (mảnh neuro-pach, teflon) hoặc cân cơ giữa
mạch máu và dây thần kinh.
- Bƣớc 5: Đóng vết mổ: Sau khi kiểm tra không có chảy máu tại góc cầu
tiểu não, đóng kính màng cứng bằng chỉ không tiêu prolene 4/0 hoặc 5/0. Nếu
màng cứng thiếu, quá căng phải vá màng cứng bằng cân cơ hoặc màng xương.
VI. THEO DÕI
- Chăm sóc sau mổ giống như sau mổ vi phẫu giải ép dây V.
- Điều trị sau mổ bằng giảm đau, kháng sinh
- Theo dõi sát tuần hoàn, hô hấp và tri giác ngay sau mổ
- Điều trị triệu chứng như chóng mặt, nôn, buồn nôn, sặc, nghẹn…
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tai biến hay gặp nhất trong nội soi hỗ trợ điều trị đau dây V bao gồm: chảy
máu, dập não, chảy máu màng mềm, tổn thương dây thần kinh, tổn thương tĩnh
mạch Dandy, tổn thương dây VII, VIII, IX, X, XI, XII.
- Dập não: Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não. Sử dụng bông, mảnh cao su bảo
vệ não tránh tổn thương
- Tổn thương dây thần kinh: Xác định chính xác các dây thần kinh, tránh đưa
dụng cụ qua khe giữa mạch máu và dây thần kinh.
- Tổn thương dây VII, VIII: Tránh tỳ đè vào các dây thần kinh. Phải quan sát
kỹ, đánh giá chính xác các dây thần kinh này (nằm phía dưới dân V).
- Máu tụ trong sọ: Máu tụ trong sọ bao gồm máu tụ dưới màng cứng, ngoài
màng cứng, trong não. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính;
Phẫu thuật lấy khối máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ lớn, chèn ép gây tăng áp lực
trong sọ và tri giác xấu dần.
- Rò nước não tủy:
Rò nước não tủy là biến chứng đáng sợ vì khi rò nước não tủy gây nguy cơ
nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 32
tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không kết
quả phải mổ vá rò.
- Viêm màng não:
Viêm màng não thường xuất hiện sau rò nước não tủy; Phân lập vi khuẩn xác
định kháng sinh đồ để điều trị viêm màng não là phương pháp hiệu quả nhất.
- Nhiễm trùng vết thương, viêm xương: phẫu thuật cắt lọc tổ chức viêm,
xương viêm, điều trị kháng sinh (phân lập vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng, kháng sinh
đồ).