PHI U KHAI BÁO C S B C XẾ Ơ Ở Ứ Ạ
I. T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁOỔ Ứ
1. Tên t ch c, cá nhân khai báo:………………………………………………ổ ứ
2. Đ a ch :…………………………………………………………………………ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ …………………. 4. Fax:………………. 5. E-mail:……………
II. C S B C X Ơ Ở Ứ Ạ (n u khác v i t ch c, cá nhân khai báo)ế ớ ổ ứ
1. Tên c s b c x :………………………………………………………………ơ ở ứ ạ
2. Đ a ch :…………………………………………………………………………ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ …………………..4. Fax:………………..5. E-mail:……………...
III. NG I QU N LÝ C S B C XƯỜ Ả Ơ Ở Ứ Ạ
1. H và tên:……………………………………………..Gi i tính: Nam/Nọ ớ ữ
2. Ch c v :………………………………………………………………………..ứ ụ
3. Ngày sinh:………………………………………………………………………
4. N i sinh:………………………………………………………………………..ơ
5. S CMND…………………….6. Ngày c p:……………7. N i c p:…………ố ấ ơ ấ
8. Quê quán:………………………………………………………………………
9. H kh u th ng trú:……………………………………………………………ộ ẩ ườ
10. Đi n tho iệ ạ :……………………11. Fax:……………….12. E-mail:………
13. Trình đ đào t o:ộ ạ …………………………14. Chuyên ngành:……….....…
15. Có đ c đào t o v an toàn b c x không?ượ ạ ề ứ ạ Có Không
NG I L P BI UƯỜ Ậ Ể
(ký tên và ghi rõ h tên)ọ
....., ngày..... tháng.... năm.....
NG I QU N LÝ C S B C XƯỜ Ả Ơ Ở Ứ Ạ
(Ký tên, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ