PHI U KHAI BÁO NG I PH TRÁCH AN TOÀN B C XẾ ƯỜ Ụ Ứ Ạ
I. C S B C XƠ Ở Ứ Ạ
Tên c s b c x :………………………………………………………………..ơ ở ứ ạ
Đ a ch :………………………………………………………………………….ị ỉ
Đi n tho i:………………………..Fax:………………..Email:ệ ạ ………………..
II. LÝ L CH CÁ NHÂNỊ
H và tên:………………………….Nam ọNữ
Ngày tháng năm sinh:…………………………………………………………...
N i sinh:ơ…………………………………………………………………………
S CMND:ố………………………. Ngày c p:…………..N i c p:ấ ơ ấ
………………
N i đăng ký h kh u th ng trú:………………………………………………..ơ ộ ẩ ườ
Đ a ch hi n nay:………………………………………………………………..ị ỉ ệ
Trình đ đào t o:…………………………….Chuyên ngành:………………….ộ ạ
Trình đ nghi p v :…………………………………………………………….ộ ệ ụ
Phòng/khoa/phân x ng đang làm vi c:……………………………………….ưở ệ
Đ a ch :………………………………………………………………………….ị ỉ
Đi n tho i:……………………………..Fax:…………………………………..ệ ạ
Quy t đ nh b nhi m là cán b ph trách an toàn b c x s ...., ngày ký...ế ị ổ ệ ộ ụ ứ ạ ố
Có đ c đào t o v an toàn b c x không?: Cóượ ạ ề ứ ạ Không
Gi y ch ng nh n s :ấ ứ ậ ố ……………………..Ngày:
……………………………….
C quan c p:…………………………………………………………………….ơ ấ
NG I L P PHI UƯỜ Ậ Ế
(ký tên và ghi rõ h tên)ọ
...., ngày.... tháng... năm....
NG I QU N LÝ C S B C XƯỜ Ả Ơ Ở Ứ Ạ
(ký tên, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
66