269
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ SUY TIM
I. ĐẠI CƢƠNG
Suy tim là hội chứng bệnh lý do suy giảm hoặc rối loạn chức năng co bóp
của cơ tim, làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc
đầu khi gắng sức và sau đó cả khi nghỉ ngơi.
Suy tim là diễn biến cuối cùng của các bệnh lý tim mạch, làm giảm hoặc mất sức
lao động của bệnh nhân và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong.
Phân loại suy tim:
+ Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
+ Suy tim cấp, suy tim mạn.
+ Suy tim cung lƣợng cao, suy tim cung lƣợng thấp.
+ Suy tim tâm thu, suy tim tâm trƣơng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Các triệu chứng cơ năng: mệt, khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, khó
thở kịch phát về đêm, phù, đánh trống ngực, đau ngực và giảm khả năng gắng sức.
- Các vấn đề liên quan đến bệnh nhân và gia đình: tăng huyết áp, bệnh
động mạch vành hoặc động mạch ngoại vi, loạn nhịp nhanh, đái tháo đƣờng,
bệnh cơ, tiền sử thấp tim, bệnh tim mạch sớm, thuốc lá, béo phì....là cần thiết
giúp tìm nguyên nhân.
1.2. Khám lâm sàng
- Đánh giá nhịp tim, phồng tĩnh mạch cổ, ran phổi, lớn thất phải, tiếng tim
T3, T4, bụng báng, gan lớn, phù ở vùng xƣơng cùng và tứ chi.
1.3. Các chỉ định xét nghiệm cân lâm sàng
- Siêu âm tim, điện tâm đồ, phim XQ ngực thẳng trƣớc sau, định lƣợng
BNP hoặc NT- pro BNP, huyết đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu, điện giải đồ, đƣờng
máu, lipid máu, creatinine máu, men gan, TSH, FT4, chụp MSCT động mạch
vành có cản quang hoặc chụp động mạch vành qua thông tim.
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào tiêu chuẩn Framingham:
270
- Tiêu chuẩn chính:
+ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
+ Phồng tĩnh mạch cổ
+ Ran
+ Tim lớn
+ Phù phổi cấp
+ Tiếng timT3
+ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H2O
+ Thời gian tuần hoàn > 25 giây
+ Phản hồi gan TM cổ (+)
- Tiêu chuẩn phụ:
+ Phù cổ chân
+ Ho về đêm
+ Khó thở gắng sức
+ Gan lớn
+ Tràn dịch màng phổi
+ Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
+ Tim nhanh (> 120 lần/phút)
- Tiêu chuẩn chính hay phụ:
+ Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim
- Chẩn đoán xác định suy tim:
Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm hai tiêu chuẩn phụ
Phân độ suy tim:
Cách phân loại mức độ nặng của suy tim của Hội tim New York (NYHA)
căn cứ vào tình trạng chức năng của bệnh nhân thƣờng đƣợc sử dụng nhất.
+ Suy tim độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhƣng chƣa có biểu hiện lâm sàng
suy tim, hoạt động thể lực bình thƣờng không gây mệt mỏi, không hồi hộp,
không khó thở.
+ Suy tim độ 2: không có biểu hiện lâm sàng khi nghỉ, nhƣng xuất hiện
triệu chứng khi gắng sức nhiều.
+ Suy tim độ 3: các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thƣờng xuyên cả khi nghỉ
271
và tăng lên khi gắng sức vừa phải, cản trở hoạt động bình thƣờng của bệnh nhân.
+ Suy tim độ 4: các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thƣờng xuyên cả khi
nghỉ và tăng lên khi gắng sức nhẹ.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Nhiễm trùng phổi, phù phổi dị ứng, chèn ép tim, phình bóc tách động
mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp...
4.Chẩn đoán nguyên nhân
4.1. Do các bệnh lý gây tổn thƣơng nguyên phát các thành phần cơ
tim: Bệnh thiếu máu cơ tim; bệnh cơ tim nguyên phát..
4.2. Suy tim thứ phát sau
- Tăng gánh tâm thu: hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp, hẹp van
động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát sau tắc
mạch phổi hay bệnh phổi phế quản mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi do suy
tim trái hoặc hẹp van hai lá...
- Tăng gánh tâm trƣơng: hở lỗ van hai lá, hở van động mạch chủ, hở van 3
lá, thông liên nhĩ, thông liên thất.
4.3. Giảm độ dãn tâm trƣơng của thất: viêm màng ngoài tim co thắt,
bệnh cơ tim hạn chế, hẹp van hai lá khít..
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
+ Chế độ nghỉ ngơi và hoạt động thể lực thích hợp là rất quan trọng trong
điều trị suy tim. Suy tim nhẹ độ 1, độ 2 giảm hoặc miễn lao động nặng có thể
giữ cho chức năng tim ổn định một thời gian dài.
+ Cần khám lƣợng giá chức năng cẩn thận để xác định cho bệnh nhân một
giới hạn hoạt động thể lực tùy theo mức độ suy tim.
+ Dùng nghiệm pháp gắng sức dƣới tối đa để xác định công cho phép
bệnh nhân hoạt động. Giới hạn công là công đạt tới khi xuất hiện các triệu chứng
suy tim tăng lên nhƣ: hồi hộp, đau ngực, khó thở, mạch tăng thêm 30 nhịp/phút
hoặc xuất hiện ngoại tâm thu...
+ Nghiệm pháp Hient: cho ngƣời bệnh bƣớc lên và xuống một ghế cao
30cm với tốc độ 6 lần/phút trong 3 phút, đếm mạch trƣớc khi làm nghiệm pháp
và sau khi ngừng nghiệm pháp l phút, 2 phút, tính tỉ số:
Mạch sau 1 phút+ mạch sau 2 phút
Mạch trƣớc nghiệm pháp
272
Tỉ số này không đƣợc vƣợt quá 2 hoặc 3, nghĩa là sau khi làm nghiệm
pháp, mạch không tăng thêm hơn 30 nhịp/phút và phải trở lại gần nhƣ cũ sau 2
phút. Nếu nghiệm pháp cho kết quả bình thƣờng thì bệnh nhân đƣợc phép hoạt
động, sinh hoạt bình thƣờng nhƣng không có gắng sức.
Từ những kết quả lƣợng giá trên, xác định cho bệnh nhân giới hạn hoạt
động thể lực cho phép:
+ Bệnh nhân suy tim độ 1: tránh các lao động gắng sức mạnh nhƣ gánh
nặng, cƣa xẻ, chạy việt dã...
+ Bệnh nhân suy tim độ 2: tránh các lao động gắng sức vừa nhƣ đi bộ xa
trên 500m, mang xách các vật nặng...
+ Bệnh nhân suy tim độ 3: chỉ cho phép thực hiện các hoạt động tự chăm sóc
bản thân.
+ Suy tim độ 4: phải nghỉ ngơi trên giƣờng. Thời gian nằm nghỉ tuyệt đối
cần đƣợc hạn chế đến mức tối thiểu để tránh các biến chứng nhƣ viêm phổi do ứ
đọng, nghẽn tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi...
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
- Xoa bóp và vận động thụ động đối với những bệnh nhân cần bất động là
biện pháp cần thiết giúp lƣu thông máu đƣợc thuận lợi, tránh hiện tƣợng ứ trệ
tĩnh mạch, tránh nhồi máu phổi.
- Hô hấp liệu pháp:
+ Ngƣời bệnh cần thở đều với nhịp bình thƣờng giúp cho máu chảy về tim
đƣợc thuận lợi. Không nín thở quá sức để tránh làm tăng áp lực trong lồng ngực,
ứ máu ở phổi.
+ Tƣ thế nửa nằm, nửa ngồi, hai chân buông thõng khi phù phổi cấp.
- Vận động chủ động: cần phải lƣợng giá và xác định mức độ tập luyện
đối với từng bệnh nhân cụ thể.
+ Bệnh nhân suy tim độ 4 cần nằm ở tƣ thế nửa nằm nửa ngồi, có thể cho
bệnh nhân tập gấp duỗi các khớp cổ tay, cổ chân, mỗi cử động 4-5 lần trong
ngày đầu, rồi tăng thêm 1 - 2 lần mỗi ngày. Dần dần, tăng thêm vận động các
khớp khuỷu, vai, gối tùy theo tình trạng bệnh nhân.
+ Nếu cho phép, có thể cho bệnh nhân đi lại quanh giƣờng, trong phòng...
+ Bệnh nhân phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện các triệu chứng khó
thở tăng, đau ngực, hồi hộp, xuất hiện các rối loạn nhịp...
273
3. Các điều trị khác
3.1.Chế độ ăn uống: Đảm bảo đủ dinh dƣỡng, đủ vitamin, chỉ nên cho 3-
4g muối/ngày..
3.2. Liệu pháp oxy: Thở Oxy lƣu lƣợng 4-6 lít/phút, ngắt quãng;khi phù
phổi cấp cho thở oxy liều cao 6 - 8 lít/phút liên tục.
3.3. Tâm lý trị liệu ngƣời bệnh: Chế độ chăm sóc hợp lý, khuyến khích
bệnh nhân an tâm và hạn chế sự lo lắng của bệnh nhân.
3.4. Điều trị bằng thuốc
- Nhóm thuốc lợi tiểu
- Nhóm thuốc trợ tim: bao gồm nhóm digitalis, các amin mới có tác dụng
làm tăng AMPc.
- Nhóm thuốc dãn mạch.
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Khả năng thực hiện các công việc hằng ngày và gắng sức.
- Tình trạng ứ dịch và cân nặng của bệnh nhân.
- Tình trạng dinh dƣỡng, ăn mặn, thuốc lá, ma túy, hóa trị và các biện
pháp điều trị khác.
- Siêu âm tim nhằm khảo sát phân suất tống máu, tình trạng tái cấu trúc
tâm thất, mới bị biến cố lâm sàng hoặc đã có điều trị có thể ảnh hƣởng đến chức
năng tim.