Sinh lý bệnh máu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Sinh lý bệnh máu" được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp các bạn sinh viên có thể trình bày được phân loại thiếu máu và đặc điểm của các loại thiếu máu; Trình bày được rối loạn hồng cầu: thiếu máu do thiếu enzym G6PD, bệnh Thalassemia, thiếu máu do thiếu sắt; Trình bày được rối loạn ác tính của dòng bạch cầu (bệnh bạch cầu); Trình bày được rối loạn đông máu: Hội chứng DIC, bệnh Hemophilia.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sinh lý bệnh máu

SINH LÝ BỆNH MÁU (1 tiết) Mục tiêu: 1. Trình bày được phân loại thiếu máu và đặc điểm của các loại thiếu máu. Trình bày được rối loạn hồng cầu: thiếu máu do thiếu enzym G6PD, bệnh Thalassemia, thiếu máu do thiếu sắt. 2. Trình bày được rối loạn ác tính của dòng bạch cầu (bệnh bạch cầu). 3. Trình bày được rối loạn đông máu: Hội chứng DIC, bệnh Hemophilia. Nội dung: Rối loạn máu gồm rối loạn các thành phần hữu hình của máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và rối loạn các thành phần của huyết tương. Ở bài này chúng tôi chỉ nói tới rối loạn của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong huyết tương. I. RỐI LOẠN HỒNG CẦU 1. Thiếu máu Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu, hoặc nồng độ hemoglobin trong máu tuần hoàn hoặc giảm cả hai, dẫn đến giảm khả năng vận chuyển oxy. Thiếu máu không phải một bệnh, mà là dấu hiệu của một số quá trình bệnh lý hoặc thay đổi chức năng cơ thể. Hậu quả của thiếu máu có thể phân thành 3 loại: (1) Biểu hiện của giảm vận chuyển oxy và kết quả là các cơ chế bù trừ. (2) Giảm các chỉ số hồng cầu và nồng độ Hb. (3) Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan tới quá trình bệnh lý mà gây thiếu máu 1.1. Phân loại thiếu máu - Phân loại theo hình thái và màu sắc hồng cầu: + Thiếu máu hồng cầu nhỏ + Thiếu máu hồng cầu lớn + Thiếu máu hồng cầu (kích thước) bình thường Kết hợp vào mỗi loại đó lại có hồng cầu nhược sắc, bình sắc hay ưu sắc. - Phân loại theo nguyên nhân thiếu máu: + Thiếu máu do mất máu + Thiếu máu do tan máu + Thiếu máu do thiếu nguyên liệu kiến tạo hồng cầu + Thiếu máu do giảm chức năng bản thân tuỷ xương - Phân loại theo cơ chế bệnh sinh: 2 nhóm lớn: + Thiếu máu do tuỷ xương giảm sản sinh hồng cầu, bao gồm: • Những rối loạn ở bản thân tế bào gốc • Tình trạng thiếu nguyên vật liệu (protein, sắt…) • Thiếu yếu tố kích thích + Thiếu máu do tăng huỷ hoại hồng cầu, tức là thiếu máu tan máu gồm: • Do bản thân hồng cầu • Do một tác nhân ngoài hồng cầu Mỗi loại trên lại chia ra: tan máu trong lòng mạch hay trong hệ võng nội mô. 1
Ngoài ra, có thể có nhóm hỗn hợp: vừa tăng huỷ, vừa giảm sinh hồng cầu. Trong bài này, chúng tôi trình bày phần sinh lý bệnh thiếu máu theo nguyên nhân. 1.2. Xếp loại thiếu máu theo nguyên nhân 1.2.1. Thiếu máu do mất máu (chảy máu ra ngoài lòng mạch) - Có 2 hình thái là mất máu cấp tính và mất máu mạn tính: + Mất máu cấp tính: là tình trạng mất nhanh và nhiều máu (như sau đẻ, chấn thương, phẫu thuật…). Cơ thể thích nghi bằng cách co mạch da, tăng nhịp và sức co bóp của tim, phân bố lại máu và tăng hô hấp. Nhưng nếu lượng máu mất quá lớn (30 – 40% tổng lượng máu) thì các cơ chế trên không bù được, cơ thể sẽ bị tình trạng sốc hay trụy mạch. + Mất máu mạn tính: là mất máu từ từ, từng ít một, kéo dài (như trĩ, giun móc, rong kinh, chảy máu cam…). Cơ thể thích nghi bằng cách tăng sinh hồng cầu, với 3 hậu quả: (1) Bù đắp hoàn toàn (sẽ hết/ không thiếu máu); (2) Bù đắp không hoàn toàn (thiếu máu ít tiến triển); (3) Không đủ bù đắp (thiếu máu nặng lên). - Đặc điểm của thiếu máu do mất máu: + Sắt trong huyết thanh giảm. + Thiếu máu nhược sắc. + Tủy xương tăng sinh (nhiều nguyên hồng cầu ưa base vì thiếu sắt nên không chuyển sang các giai đoạn sau). + Máu ngoại vi nhiều hồng cầu non, hồng cầu lưới và đa cỡ. 1.2.2. Thiếu máu do tan máu Là tình trạng hồng cầu bị vỡ trong lòng mạch sớm hơn đời sống bình thường. Nguyên nhân do bệnh lý của bản thân hồng cầu hoặc trong huyết tương xuất hiện chất làm vỡ hồng cầu. 1.2.2.1. Do bệnh lý của bản thân hồng cầu v Rối loạn cấu trúc màng hồng cầu: - Hồng cầu nhỏ, hình cầu (do 2 mặt phồng), di truyền (HS: heriditary spherocyte). Do vậy, thay đổi tỷ lệ giữa bề mặt/thể tích, hồng cầu khó biến hình khi qua các mao mạch nhỏ và dễ bị các đại thực bào ở lách bắt giữ, tiêu hủy. Về mặt phân tử, cơ chế gây HS chưa được giải thích đầy đủ, nhưng có nhiều bằng chứng cho rằng đó là kết quả của sự thiếu hụt spectrin của lưới protein bề mặt. Lưới này do 3 loại protein liên kết nhau là spectrin, protein 4.1 và actin để tạo ra tính đàn hồi của màng. - Hồng cầu hình bầu dục di truyền (HE: heriditary elliptocytosis): cũng do một sai sót tiên phát ở màng hồng cầu, hiếm gặp (400/triệu dân). Cơ chế chủ yếu là spectrin của màng hồng cầu lẽ ra ở dạng tetrameric, thì nay lại tồn tại ở dạng dimeric. Ngoài ra, cũng có những thiếu sót protein khác nữa ở màng. v Rối loạn enzym của hồng cầu: Các tế bào hồng cầu dễ bị tổn thương bởi các chất oxy hóa nội sinh và ngoại sinh, bình thường các chất này bị bất hoạt bởi tripeptid chứa glucose là glutathion, một trong những phương tiện chính ngăn ngừa tổn thương oxy hóa của cơ thể. Rối loạn chuyển hóa glutathion do chức năng enzym bị suy giảm làm giảm khả năng bảo vệ hồng cầu khỏi các stress oxy hóa. - Thiếu enzym G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase): 2
Khiếm khuyết enzym di truyền thường gặp nhất dẫn đến thiếu máu tan máu là thiếu enzym G6PD. Gen quy định enzym này nằm trên nhiễm sắc thể X và khiếm khuyết chỉ xảy ra ở nam hoặc ở nữ đồng hợp tử. Nguyên nhân tan máu do thiếu G6PD là do những người này bị phơi nhiễm với các tác nhân oxy hoá như nhiễm trùng (các gốc tự do được tạo ra do bạch cầu bị hoạt hoá): viêm gan virus, viêm phổi, thương hàn; thuốc: thuốc chống sốt rét (primaquin và chloroquin), sulfonamid, nitrofurantoin...; thực phẩm: đậu fava (tạo ra chất oxy hoá trong quá trình chuyển hoá). Thiếu G6PD làm cho hồng cầu dễ bị oxy hóa hơn, vì vậy khi tiếp xúc với các tác nhân oxy hoá, hemoglobin bị oxy hóa trực tiếp thành methemoglobin không có khả năng vận chuyển oxy, phân tử hemoglobin biến tính tạo thành các thể Heinz kết tủa trong hồng cầu. Tan máu thường xảy ra khi các hồng cầu khiếm khuết này đi qua các mạch máu hẹp của lách. Tan máu xảy ra trong thời gian ngắn, khoảng 2 đến 3 ngày sau khi tiếp xúc với tác nhân oxy hoá. - Thiếu enzym PK (Pyruvate kinase): PK là enzym có tác dụng thủy phân glucid trong phản ứng: (PK) Phospho enol pyruvat + ADP Pyruvat (+ ATP) (Mg2+ + K+) Đó là phản ứng quan trọng tạo ra năng lượng (ATP) cho các hồng cầu đã trưởng thành, vì hồng cầu này không còn ty lạp thể (có mặt ở hồng cầu lưới, và có khả năng khai thác năng lượng từ lipid, acid amin…). Nói các khác, hồng cầu trưởng thành chỉ khai thác glucid để có năng lượng hoạt động. Khi thiếu PK dẫn đến thiếu ATP, các “bơm” trên màng hồng cầu hoạt động không hiệu quả (mất K+, tích nước) gây biến dạng và dễ bị hủy ở lách. v Rối loạn Hemoglobin của hồng cầu: - Bất thường chất lượng Hb: bệnh do sai sót trong cấu trúc Hb (đa số rơi vào chuỗi β) thể hiện bằng sự thay một acid amin bằng một acid amin khác, ở một vị trí nhất định. Một số rối loạn cấu trúc Hb thường gặp: + HbS và bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm: ở vị trí thứ 6 của chuỗi β đáng lẽ là glutamin thì bị thay bằng một acid amin khác, kỵ nước, là valin (bộ 3 nucleotid GAA bị thay bằng GUA), và HbA biến thành HbS. Khi bị lấy oxy (ở các mô) HbS bị trùng hợp lại thành các sợi xoắn dễ kết tinh, do đó làm thay đổi hình thể hồng cầu (hình liềm), dễ kết tụ lại và dễ tan trong các vi mạch. Đây là bệnh di truyền, đa số là dị hợp tử, thiếu máu nhẹ và có thể sống lâu. Nếu là đồng hợp tử thì rất nặng, khó sống sót. (Xem bài Rối loạn chuyển hoá protid). + HbE: glutamin ở vị trí thứ 26 của chuỗi β bị thay bằng lysin. + HbC: glutamin ở vị trí thứ 6 trong chuỗi β bị thay bằng lysin. Thiếu máu nhẹ, lách to. + Huyết sắc tố niệu kịch phát về đêm (PNH: paroxysmal noctural hemoglobinuria): xuất hiện ở bệnh nhân có những hồng cầu đặc biệt nhạy cảm với bổ thể (bên cạnh những hồng cầu bình thường), nhất là khi pH giảm xuống (về ban đêm). Cơ chế: do những đột biến thân (soma) của hồng cầu trong tuỷ, khiến hồng cầu thiếu nhiều loại protein màng trong đó có loại có chức năng bất hoạt thành phần bổ thể C8. Như vậy đây là bệnh mắc phải đưa đến sự quá mẫn bất thường của một số hồng cầu dưới tác dụng của một vài yếu tố bổ thể, từ đó gây tan máu. Có mối quan hệ giữa đái huyết sắc tố về đêm với thiếu máu bất sản tuỷ. 3
- Bất thường số lượng Hb: Bệnh Thalassemia: Thalassemia là một nhóm các rối loạn không đồng nhất gây ra bởi các đột biến di truyền làm giảm tổng hợp chuỗi 𝛼 hoặc 𝛽 – globin (Hb của người trưởng thành là HbA (𝛼2𝛽2)), dẫn đến thiếu máu, thiếu oxy ở mô, và vỡ hồng cầu, liên quan tới sự mất cân bằng trong tổng hợp chuỗi globin. Hai chuỗi 𝛼 trong HbA được mã hoá bởi 1 cặp gen 𝛼-globin nằm trên nhiễm sắc thể 16, trong khi 2 chuỗi 𝛽 được mã hoá bởi 1 gen 𝛽-globin nằm trên nhiễm sắc thể 11. Có 2 thể là 𝛼-Thalassemia và 𝛽- Thalassemia. 𝛽- Thalassemia là do tổng hợp thiếu chuỗi 𝛽-globin, còn 𝛼-Thalassemia là do tổng hợp thiếu chuỗi 𝛼-globin. Hậu quả của việc giảm tổng hợp 1 chuỗi globin không chỉ dẫn đến thiếu hụt Hb mà còn dẫn đến dư thừa của chuỗi globin khác. Các khiếm khuyết trong tổng hợp globin gây ra thiếu máu thông qua 2 cơ chế: giảm sản xuất hồng cầu và giảm tuổi thọ của hồng cầu. 𝛽- Thalassemia 𝛽- Thalassemia do đột biến gen dẫn đến giảm tổng hợp chuỗi 𝛽-globin. Giảm tổng hợp 𝛽- globin dẫn đến thiếu máu do 2 cơ chế: Sự thiếu hụt trong tổng hợp HbA tạo ra các hồng cầu nhỏ, nhược sắc và giảm khả năng vận chuyển oxy. Nghiêm trọng hơn là đời sống của hồng cầu và tiền thân của nó giảm do mất cân bằng trong tổng hợp chuỗi 𝛼 và 𝛽-globin. Các chuỗi 𝛼 không được ghép cặp bị kết tủa bên trong các tế bào hồng cầu non tạo thành các thể vùi. Các thể vùi này gây tổn thương hồng cầu, thường gặp nhất là phá huỷ màng. Nhiều tế bào hồng cầu non bị tổn thương màng và chết theo chương trình. Ở thể nặng có tới 70 – 85% tế bào hồng cầu non chịu số phận này, dẫn đến việc tạo máu không hiệu quả. Những tế bào hồng cầu trưởng thành được giải phóng từ tuỷ xương cũng có các thể vùi và có màng bị tổn thương, khiến chúng dễ bị giữ lại ở lách và gây tan máu ngoại mạch. Cơ chế sinh học phân tử: các đột biến rơi vào 2 loại: đột biến 𝛽º (hoàn toàn không tổng hợp 𝛽-globin) và 𝛽 ! (có đặc điểm là giảm nhưng vẫn có sự tổng hợp 𝛽-globin). Mức độ bệnh phụ thuộc vào loại gen là 𝛽 ! hay 𝛽º và các gen là đồng hợp tử hay dị hợp tử. Người đồng hợp tử có 2 alen bệnh (𝛽 ! /𝛽 ! , 𝛽 ! / 𝛽º, 𝛽º/ 𝛽º) biểu hiện thiếu máu nặng, phụ thuộc vào việc truyền máu, gọi là 𝛽- Thalassemia lớn. Người dị hợp tử có 1 alen bệnh và 1 alen bình thường (𝛽 ! / 𝛽 hoặc 𝛽º/ 𝛽) biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ gọi là 𝛽- Thalassemia nhỏ. 𝛼-Thalassemia 𝛼-Thalassemia gây ra bởi đột biến di truyền xoá gen dẫn đến giảm hoặc không tổng hợp được chuỗi 𝛼-globin. Cũng như trong 𝛽- Thalassemia, thiếu máu bắt nguồn cả từ thiếu Hb đầy đủ và sự hiện diện quá nhiều chuỗi globin không ghép đôi (β, γ và δ). Bình thường có 4 gen α- globin nằm trên cặp nhiễm sắc thể 16, mỗi gen chiếm 25% việc sản xuất chuỗi α-globin. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào số gen bị khiếm khuyết. + Khiếm khuyết 1 gen 𝛼-globin (thể ẩn /người lành mang gen bệnh): gây giảm tổng hợp 𝛼- globin mức độ nhẹ, những người này không có biểu hiện lâm sàng nhưng hồng cầu hơi nhỏ. + Khiếm khuyết 2 gen 𝛼-globin (α-Thalassemia nhỏ): 2 gen này có thể đều nằm trên 1 nhiễm sắc thể (𝛼/ 𝛼 -/-) hoặc mỗi gen trên 1 nhiễm sắc thể (𝛼/- 𝛼/-). Hồng cầu nhỏ, thiếu máu nhẹ hoặc không có thiếu máu, không có bất thường về mặt thể chất. + Khiếm khuyết 3 gen 𝛼-globin (Bệnh HbH): chỉ còn 1 gen 𝛼- globin bình thường, quá trình tổng hợp chuỗi 𝛼 giảm rõ rệt, và tạo các tetramer của 𝛽-globin (β4 tetramer), gọi là HbH. 4
HbH có ái lực rất cao đối với oxy, do đó nó không nhả oxy cho mô, dẫn đến thiếu oxy mô. Ngoài ra, HbH dễ bị oxy hoá, kết tủa và tạo thành các thể vùi trong bào tương, khiến hồng cầu dễ bị bắt giữ và thực bào ở lách. Kết quả là thiếu máu mức độ trung bình. + Khiếm khuyết cả 4 gen 𝛼- globin (Bệnh phù thai): là thể nghiêm trọng nhất của α- Thalassemia. Ở thai nhi, chuỗi γ-globin tăng quá mức tạo thành γ4 tetramer (Hb Bart), chúng có ái lực cao với oxy nên chỉ cung cấp được rất ít oxy cho mô. Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, do có sự hiện diện của chuỗi ζ, một globin phôi thai kết hợp với chuỗi γ để tạo thành một Hb tetramer ζ2γ2. Dấu hiệu suy thai thường trở nên rõ ràng vào 3 tháng cuối thai kỳ. Trước đây, sự thiếu máu mô nặng dẫn đến tử vong trong tử cung hoặc ngay sau sinh; ngày nay, với việc truyền máu trong tử cung, nhiều trẻ sơ sinh đã được cứu sống. Thai nhi xanh xao, phù nề toàn thân nặng, gan, lách to. Kéo dài cuộc sống phụ thuộc vào việc truyền máu suốt đời. Có thể chữa khỏi bằng phương pháp ghép tế bào gốc. 1.2.2.2. Do nguyên nhân bên ngoài hồng cầu Nguyên nhân là do trong huyết tương xuất hiện chất gây vỡ hồng cầu: - Kháng thể chống hồng cầu từ bên ngoài đưa vào: + Tan máu do truyền nhầm nhóm máu ABO – một tai biến nặng. + Tan máu do khác nhóm ABO giữa mẹ và thai, thường nhẹ. Hay gặp ở những người mẹ có nhóm máu O mà thai thuộc nhóm máu A hoặc B. Khi hiệu giá kháng thể chống A và B của mẹ cao (sang con) làm ngưng kết và tan hồng cầu ở thai. + Tan máu do truyền nhóm máu “O nguy hiểm”. Đó là nhóm máu O có hiệu giá kháng thể chống A, chống B rất cao (gấp hàng chục hay hàng trăm lần). Nếu truyền vào cơ thể có nhóm A, B, AB có thể gây tai biến. Cơ chế tăng hiệu giá kháng thể là do bị mẫn cảm với kháng nguyên A và/hay B trong thiên nhiên (có trong một số vaccin hoặc thức ăn). + Tan máu do yếu tố Rh: Nếu mẹ là Rh (-), thai Rh (+) (do di truyền từ cha), khi một số hồng cầu từ thai qua mẹ (do tổn thương của bánh nhau khi đẻ) sẽ kích thích cơ thể mẹ sinh ra kháng thể. Những lần sinh thứ hai trở đi kháng thể mẹ qua nhau thai, vào máu thai gây tan huyết, nhẹ là gây vàng da nặng và độc cho não; nặng là sẩy thai hoặc thai chết lưu. - Tan máu do cơ chế miễn dịch (thiếu máu huyết tán tự miễn): Thiếu máu huyết tán tự miễn có thể xảy ra khi rối loạn chức năng tế bào T ức chế (Ts), hội chứng suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng tuyến ức, các rối loạn phân triển lympho bào, lupus ban đỏ… Ngoài ra, tự kháng thể có thể sinh ra do cảm ứng của thuốc, trong đó thuốc có vai trò hapten. Cơ chế tan máu chung ở đây, bước khởi phát là kháng thể gắn phần Fab của nó vào kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, bước tiếp đó, tùy thuộc vào lớp kháng thể (G hay M), độ dày đặc và sự phân bố của kháng nguyên. + Tan máu do IgM: IgM (phân tử lượng 850.000) bao gồm 5 tiểu đơn vị ghép lại, là loại kháng thể dễ gắn với bổ thể, hoạt hoá bổ thể theo con đường cổ điển để làm tan hồng cầu (lyse) khi gắn với kháng nguyên trên mặt hồng cầu… Ngoài ra, phân tử IgM dễ dàng lấp vào các lỗ 20 – 30 nm trên bề mặt hồng cầu, do vậy còn làm ngưng kết chúng, tạo điều kiện cho hệ liên võng bắt giữ và thực bào chúng. + Tan máu do kháng thể là IgG: vai trò bổ thể chỉ là thứ yếu, còn hồng cầu bị thanh lọc khỏi tuần hoàn chủ yếu do đại thực bào của hệ võng nội mô (lách là chính, rồi đến gan, bề mặt đại 5
thực bào rất giàu thụ thể có ái tính cao với phần Fc (tức FcR) của IgG1, IgG2, rồi đến IgG3. Khi mang IgG hồng cầu sẽ bị các thụ thể nói trên gắn giữ vào bề mặt đại thực bào. - Do các chất độc gây vỡ hồng cầu, như: hóa chất (phenol, chì, asen); thuốc (quinin, sulfamid…); thảo mộc (nấm độc, dầu thầu dầu…); động vật (nọc rắn). - Do ký sinh vật (sốt rét), vi khuẩn (liên cầu, tụ cầu, phế cầu, vi khuẩn kỵ khí); virus (cúm…). - Do yếu tố vật lý: bỏng nặng, truyền dung dịch nhược trương, đông máu rải rác trong lòng mạch… v Đặc điểm của thiếu máu tan máu: - Thiếu máu đẳng sắc nếu tan máu vừa phải do kho sắt không bị mất, thiếu máu nhược sắc khi tan máu nghiêm trọng. - Tủy xương tăng sinh mạnh: nhiều hồng cầu lưới, hồng cầu đa sắc, hồng cầu ưa acid. Hemoglobin niệu, có thể gây tắc ống thận bởi trụ hematin. - Tăng bilirubin trong máu, trong đó bilirubin tự do tăng nhiều hơn so với bilirubin liên hợp. - Da vàng đậm, phân và nước tiểu sẫm màu. - Tăng nồng độ sắt trong huyết thanh 1.2.3. Thiếu các nguyên liệu cần cho quá trình tạo máu v Thiếu sắt: Thiếu máu do thiếu sắt còn được gọi là thiếu máu dinh dưỡng. Có 30% dân số thế giới (chủ yếu là phụ nữ và trẻ em các nước kém và đang phát triển) bị thiếu máu do thiếu sắt. Ở Việt Nam: gần đây có khoảng 30 – 40% phụ nữ có thai thiếu máu, 40 – 50% trẻ em trước tuổi đi học bị thiếu máu (chủ yếu do thiếu sắt). Nguyên nhân thiếu sắt: (1) Chế độ ăn thiếu sắt: Trẻ nhỏ bú mẹ ăn sam muộn (lượng sắt trong sữa mẹ rất ít, trong sữa bò nhiều hơn nhưng khó hấp thu), người nghèo (do điều kiện kinh tế nên chế độ ăn không đủ dinh dưỡng), người già (chế độ ăn kiêng, ít thịt do răng yếu), thanh thiếu niên (sống dựa vào đồ ăn vặt). (2) Giảm hấp thu: trong bệnh sprue, các nguyên nhân khác gây giảm hấp thu chất béo (phân mỡ) và tiêu chảy mạn. Cắt dạ dày làm giảm hấp thu sắt do giảm acid tá tràng (chất giúp tăng cường hấp thu) và còn làm tăng tốc độ các chất qua tá tràng xuống ruột. Một số chất ức chế hấp thu sắt như tanin (trong trà), carbonat, oxalat, phosphat. (3) Tăng nhu cầu: trẻ đang tuổi lớn, tuổi dậy thì, phụ nữ tiền mãn kinh, đặc biệt phụ nữ mang thai. Những phụ nữ ở trong điều kiện kinh tế thiếu thốn thường đẻ nhiều và khoảng cách giữa các lần mang thai gần nhau có nguy cơ đặc biệt cao. (4) Mất máu mãn tính: xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục. Cơ chế bệnh sinh: thiếu sắt dẫn đến kém tổng hợp nhân hem. Các tế bào gốc ở tuỷ xương vẫn bình thường, tổng hợp ADN và phân bào cũng bình thường nhưng tổng hợp Hb ở bào tương thì giảm (do thiếu sắt), dẫn đến thiếu oxy, thận tăng bài tiết erythropoietin. Dưới tác dụng của erythropoietin, các tế bào gốc ở tuỷ xương tăng tốc độ phân bào và biệt hoá, mặc dù lượng Hb ở bào tương chưa kịp sản xuất cho 2 tế bào con. Do vậy, tế bào con càng thiếu Hb, đồng thời càng nhỏ về kích thước, và tỷ lệ bào tương/nhân càng nhỏ đi. Tình trạng nhược sắc và tình trạng hồng cầu nhỏ luôn đi đôi, kéo theo giảm đồng loạt các chỉ số MCV, MCH, MCHC. 6
Đặc điểm của thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt: Hình ảnh hồng cầu ở máu ngoại vi mỏng, nhỏ, nhạt màu. Giảm rõ rệt (và giảm theo cùng một tỷ lệ) các chỉ số MCV, MCH và MCHC. Nếu lượng huyết sắc tố dưới 60 g/l sẽ xuất hiện các hồng cầu đa hình, méo mó. Trong tuỷ, rất giàu tế bào nguyên hồng cầu nhưng phần lớn chỉ phát triển đến giai đoạn đa sắc, vì thiếu Hb để chuyển sang giai đoạn sau. Nồng độ sắt huyết thanh giảm rõ rệt còn transferin tăng cao do phản ứng thích nghi của gan. Hậu quả: cơ thể thiếu oxy, rối loạn oxy hóa tế bào dẫn đến giảm khả năng hoạt động của các cơ quan, giảm sút sức khỏe, đối với phụ nữ có thai thiếu máu do thiếu sắt là một đe dọa sản khoa: hay bị đẻ non, chảy máu sau đẻ, thai nhi thiếu cân. v Thiếu protid, acid amin: Protid là thành phần quan trọng tham gia vào cấu tạo hồng cầu (màng, bào tương, Hb…). Thiếu protid hoặc một số acid amin như tryptophan, lysin, methionin, glycin, cystin sẽ gây thiếu máu. v Thiếu vitamin: Vitamin C cần cho sự hấp thu sắt; vitamin B2, B6 tham gia tổng hợp Hb; vitamin B12 và acid folic tham gia tổng hợp acid nucleic. Thiếu máu do thiếu vitamin B12 hoặc thiếu float (vitamin B9): Trước đây, bệnh phổ biến ở những người viêm teo dạ dày, mà cơ chế là thiếu “yếu tố nội” khiến vitamin B12 không được bảo vệ. Nơi dự trữ vitamin B12 là gan; trường hợp gan suy nặng (tế bào nhu mô chỉ còn 20%) cũng có thể xuất hiện hồng cầu khổng lồ trong máu, nếu người bệnh không được bổ sung vitamin này. Theo cơ chế trên, mặc dù hiếm gặp, có một số thuốc có thể gây cảm ứng ức chế tổng hợp DNA, hoặc do bẩm sinh (ví dụ tế bào không sử dụng được vitamin B12) cũng có thể đưa đến thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Hai vitamin trên theo thứ tự tham gia tổng hợp acid thymidilic (d-TMP) vốn là tiền thân của thymin (một cấu phần đặc trưng của DNA, so với RNA). Nói vắn tắt, enzym chuyển nhóm methyl (methyltransferase) tới acid uridilic để tạo ra acid thymidilic phụ thuộc vào hai vitamin trên (vai trò coenzym). 1.2.2.4. Thiếu máu do bệnh lý của tủy xương Thường gặp trong các trường hợp cốt hóa tủy xương, di căn u ác tính, suy tủy xương do ngộ độc thuốc hoặc hóa chất, thiếu erythropoietin, hormon kích thích tủy xương sinh hồng cầu. 1.3. Những hoạt động thích nghi của cơ thể khi thiếu máu 1.3.1. Tăng thông khí Tùy mức độ thiếu oxy (làm trung tâm hô hấp bị kích thích) mà biểu hiện bằng thông khí bình thường (ví dụ ở người thiếu máu nhẹ ngồi nghỉ) hay tăng lên. 1.3.2. Tăng lưu lượng tuần hoàn Do tình trạng thiếu oxy kích thích cơ tim và các cảm thụ quan khác, có tăng nhịp tim và tăng sức co bóp, huy động máu dự trữ ở gan và lách vào vòng tuần hoàn, phân bố lại máu ưu tiên máu cho các cơ quan quan trọng như tim, não. Hậu quả là tim giảm khả năng thích nghi, to ra (gây hở van chức năng), tiến tới suy tim. 1.3.3. Tăng tận dụng oxy ở mô Bình thường, các mô kịp lấy 30% lượng oxy do động mạch mang tới (chỉ số sử dụng oxy chung là 0,3). Khi thiếu máu chỉ số này có thể tăng tới 0,85. Tuy nhiên, nếu tổng lượng oxy 7
trong máu quá thấp thì sự tận dụng trên vẫn không thể bù đắp, sớm nhất thể hiện ở não, tim, cơ bắp… (là những cơ quan vốn có chỉ số sử dụng oxy cao). 1.3.4. Tủy xương tăng sản xuất hồng cầu Đây là cơ chế thích nghi tích cực nhất đối với trường hợp thiếu máu không do tủy xương. Trong trường hợp thiếu máu nặng, một số cơ quan khác như gan, lách trở lại chức năng sinh hồng cầu như thời kỳ bào thai. Vì vậy máu ngoại vi nhiều hồng cầu non và những hồng cầu già cũng được giữ lại, tạo nên hình ảnh đa cỡ khổ dòng hồng cầu. 2. Đa hồng cầu Đa hồng cầu là tình trạng tăng tỷ lệ hồng cầu trong máu với chỉ số hematocrit tăng trên 54% ở nam và trên 47% ở nữ. Khi hematocrit tăng trên 50% có thể dẫn đến rối loạn chức năng tim mạch, tắc mạch; trên 60% có thể dẫn tới thiếu oxy. Đa hồng cầu được phân loại thành đa hồng cầu tương đối và đa hồng cầu tuyệt đối. Trong đa hồng cầu tương đối, hematocrit tăng do mất huyết tương không kèm theo mất hồng cầu, xảy ra trong trường hợp mất nước, lạm dụng thuốc lợi tiểu, hoặc mất dịch tiêu hoá. Đa hồng cầu tương đối có thể điều bằng cách tăng thể tích dịch trong lòng mạch. Đa hồng cầu tuyệt đối là tăng hematocrit do tăng số lượng hồng cầu, và nó được chia thành 2 loại là nguyên phát và thứ phát. - Bệnh đa hồng cầu nguyên phát: là bệnh tân sinh các tế bào vạn năng ở tuỷ xương, đặc trưng bởi sự tăng hồng cầu thực sự kèm theo tăng cao cả bạch cầu và tiểu cầu. Các biểu hiện lâm sàng liên quan tới sự tăng cao lượng hồng cầu, nồng độ Hb và hematocrit kèm tăng thể tích và độ nhớt của máu. Độ nhớt tăng theo cấp số nhân với hematocrit và có thể cản trở sự bơm máu của tim và dòng chảy trong mạch. Tăng huyết áp; có thể đau đầu, chóng mặt, mất tập trung, giảm thị lực và thính lực do giảm lưu lượng máu não. Ứ máu tĩnh mạch làm mặt đỏ hoặc đỏ sẫm, thậm chí tím tái, đặc biệt là ở môi, móng, màng nhầy. Do mật độ của các tế bào máu tăng lên, người bệnh có thể bị ngứa và đau ở ngón tay, ngón chân, quá trình chuyển hoá tăng gây đổ mồ hôi vào ban đêm và giảm cân. Huyết khối và xuất huyết do bất thường tiểu cầu là biến chứng thường gặp. Mục tiêu điều trị là làm giảm độ nhớt của máu. - Bệnh đa hồng cầu thứ phát: là sự tăng hồng cầu sinh lý, thường là phản ứng bù cho tình trạng thiếu oxy. Các điều kiện gây thiếu oxy gồm: sống ở độ cao lớn, bệnh tim và phổi mạn tính, hút thuốc. Thận giải phóng erythropoietin giúp tăng sinh hồng cầu ở tuỷ xương. Khi các mô bị thiếu oxy kích thích thận và gan sản xuất ra erythropoietin thúc đẩy quá trình tạo hồng cầu ở tủy xương. Các khối u tiết ra erythropoietin cũng có thể gây ra bệnh đa hồng cầu thứ phát. Bệnh thận như u nang thận có thể cản trở dòng máu, gây thiếu oxy, dẫn đến tăng erythropoietin. Mục tiêu điều trị tập trung vào việc làm giảm độ nhớt của máu. II. RỐI LOẠN BẠCH CẦU 1. Rối loạn không ác tính của dòng bạch cầu 1.1. Tăng bạch cầu - Tăng bạch cầu trung tính gặp trong những trường hợp thiếu oxy, nhiễm khuẩn, sau chảy máu… Trong một số điều kiện sinh lý như cảm xúc, nóng lạnh, sau bữa ăn, vận động cơ bạch cầu hạt trung tính cũng có thể tăng. - Tăng bạch cầu hạt ưa acid gặp trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng, dị ứng, các bệnh ngoài da, phong, sau chiếu xạ… - Tăng bạch cầu hạt ưa base gặp ở các bệnh quai bị, sởi, lao, tinh hồng nhiệt, viêm gan… 8
- Tăng mono bào gặp trong nhiễm khuẩn như lao, thương hàn, giang mai, và gặp trong nhiễm ký sinh trùng sốt rét, Brucella. 1.2. Giảm bạch cầu - Giảm bạch cầu hạt trung tính gặp trong nhiễm trùng huyết, lao kê, thương hàn, sốt rét, nhiễm độc (benzen, arsen, thuỷ ngân…), sau chiếu xạ, hoá chất, nhiễm virus cúm, sốt xuất huyết. - Giảm bạch cầu hạt ưa acid trong trường hợp stress, nhiễm trùng nặng, suy tuỷ, sau điều trị ACTH và corticoid. - Giảm lympho bào: nhiễm HIV, AIDS và sau dùng corticoid. - Giảm bạch cầu hạt ưa base gặp khi sử dụng heparin kéo dài, tiêm ACTH và corticoid. - Giảm mono bào ít gặp, chỉ có thể gặp khi nhiễm khuẩn huyết lâu ngày có thể trạng yếu. 2. Rối loạn ác tính của dòng bạch cầu (bệnh bạch cầu: Leukemia) 2.1. Khái niệm Bệnh bạch cầu là bệnh ác tính của các tế bào bạch cầu ở máu ngoại vi và tuỷ xương. 2.2. Phân loại, theo 2 tiêu chuẩn: - Nơi bị bệnh: là tuỷ hay mô lympho, từ đó phân thành 2 nhóm lớn: + leukemia nguồn gốc tuỷ (myelogenous leukemia); + Leukemia nguồn gốc lympho (lymphogenous leukemia). Trong mỗi loại lại chia ra các loại nhỏ, theo tên từng dòng bạch cầu cụ thể (dòng hạt, dòng tiểu cầu, đơn nhân, lympho B, hay lympho T…) - Cấp tính hay mạn tính: dựa vào hình thái tế bào là non (chưa biệt hoá hay ít biệt hoá: blaste) hay già (đã biệt hoá tương đối cao: cyte) chứ không hẳn là diễn biến nhanh hay kéo dài. Tuy nhiên, trên thực tế, nếu sự ác tính hoá rơi vào giai đoạn non thì bệnh thường diễn biến nhanh, cấp, tiên lượng xấu; ngược lại, cũng hay gặp bệnh diễn biến chậm, kéo dài nếu sự ác tính hoá xảy ra khi tế bào đã biệt hoá cao. Hầu hết các trường hợp bệnh leukemia có tăng bạch cầu, do vậy nó được xếp vào nhóm tăng bạch cầu. Tuy nhiên, đôi khi cá biệt có số lượng bạch cầu bình thường, hoặc giảm bạch cầu. Dù vậy, lâm sàng và chất lượng bạch cầu đều cho thấy đây là bệnh ác tính. 2.3. Nguyên nhân - Virus: đã phân lập được một số virus gây bệnh, chúng làm biến đổi nhân tế bào (gây đột biến, tác động vào gen điều hoà…). Ví dụ: HTLV-1 (human T-cell leukemia virus – 1) liên quan đến bệnh leukemia dòng lympho T ở người trưởng thành. - Tia xạ: nhiễm mạn tính có tần suất gây bệnh gấp hàng chục hay trăm lần nhiễm cấp tính; với hoá chất cũng vậy. - Hoá chất, nhất là nhóm alkyl – hoá: benzen, thuốc chống ung thư (mechlorethamine, procarbazin, cyclophosphamide)... Thoạt đầu, sau nhiễm hoá chất (ví dụ, dưới dạng thuốc chữa bệnh) làm giảm sinh hồng cầu đưa đến thiếu máu; sau đó là giai đoạn giảm sinh của tuỷ đưa đến giảm mọi dòng tế bào ở máu khiến nghĩ đến suy tuỷ; cuối cùng là loạn sản ở tuỷ xương và chuyển thành leukemia. - Các yếu tố tăng trưởng và thụ thể của nó: yếu tố tăng trưởng nội sinh hay ngoại lai trong những điều kiện nhất định có thể kích thích tăng sinh một cách bệnh lý các tế bào tuỷ. Một số thụ thể liên quan đến leukemia như: FMS-like tyrosine kinase 3, PDGF receptor, receptor for KIT ligan. 9
2.4. Cơ chế bệnh sinh Các tác nhân gây ung thư (virus, hóa chất, tia xạ…) tác động lên bộ máy di truyền của tế bào gốc dẫn đến sự phân chia vượt khỏi cơ chế điều hòa và kiểm soát của cơ thể tạo nên những tế bào ác tính với 3 đặc điểm: quá sản (tăng sinh quá mức,lấn át tổ chức lân cận), dị sản (mất tính chất biệt hoá) và loạn sản (sự sinh sản xảy ra ở những nơi bất thường). Các tế bào bạch cầu ác tính này chưa trưởng thành và kém biệt hóa, chúng tăng sinh nhanh chóng, có tuổi thọ dài và không thực hiện được chức năng bình thường. Các tế bào ác tính cũng có thể xâm nhập vào gan, lách, hạch bạch huyết và các mô khác trong cơ thể làm các cơ quan này to ra. Leukemia dòng lympho liên quan đến các tế bào lympho chưa trưởng thành và tiền thân của chúng, bắt nguồn từ tuỷ xương nhưng xâm nhập vào lách, hạch bạch huyết, thần kinh trung ương và các mô khác. Leukemia dòng tuỷ liên quan tới các tế bào đầu dòng tuỷ trong tuỷ xương, gây cản trở sự trưởng thành của tất cả các tế bào máu, bao gồm các bạch cầu hạt, hồng cầu, tiểu cầu. Ví dụ ở thể cấp tính: các yếu tố tham gia điều hoà quá trình sinh sản và biệt hoá, trưởng thành của tế bào có bản chất là protein, bình thường được sản xuất dựa trên khuôn mẫu là trình tự các nucleotid trên các gen tương ứng. Tác nhân gây bệnh tác động làm tổn thương gen dẫn đến việc tạo ra các protein có cấu tạo và chức năng thay đổi, protein này có hoạt tính quá mạnh làm tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hoá, trưởng thành được. Cũng có thể bất thường ở tế bào gốc làm rối loạn quá trình chết theo chương trình của tế bào nên các tế bào tích tụ lại. Những rối loạn trên dẫn đến hiện tượng tích luỹ ở tuỷ và máu một lượng lớn tế bào non gọi là tế bào blast. 2.5. Đặc điểm tế bào Cũng mang các đặc tính của tế bào ung thư nói chung, gồm: - Quá sản (hyperplasia): sinh sản mất điều hoà, với số lượng lớn và không bị các tác nhân điều chỉnh làm cho giới hạn lại. Điều này thể hiện ở số lượng tế bào ác tính tăng cao không ngừng, trước hết là tăng trong mô sinh sản của chúng (tuỷ, hạch…), tiếp đó là tràn ra máu ngoại vi. Thường đây là lúc phát hiện ra bệnh (muộn); sau đó là sự lấn át các dòng khác nằm bên cạnh nó (leukemia dòng hạt sẽ gây thiếu máu do sự quá sản dòng này làm cho không gian của dòng hồng cầu bị thu hẹp); và sau cùng, quá sản đưa đến sự di căn khỏi vị trí ban đầu để tạo ra những ổ sinh sản mới. - Kém biệt hoá (anaplasia): một tính chất khác của tế bào ung thư, trong đó tế bào kém điển hình so với các tiêu chuẩn hình thái thông thường mà lẽ ra nó phải có. Một hậu tuỷ bào kém biệt hoá vẫn mang những nét ở nhân, hạt hay bào tương giống như của tuỷ bào, thậm chí của tiền tuỷ bào. - Dị sản (metaplasia): tế bào phát triển đã đến giai đoạn cuối cùng nhưng vẫn không điển hình và đặc trưng cho mô sinh ra nó, mà mang những nét của một mô khác. Trong bệnh leukemia dòng hạt, tế bào có thể mang những nét hình thái của lympho bào, thậm chí của tế bào gan. III. RỐI LOẠN TIỂU CẦU VÀ ĐÔNG MÁU Phân loại rối loạn đông máu: - Tình trạng tăng đông - Tình trạng giảm đông Theo cơ chế, mỗi loại trên lại phân ra: do thành mạch, do tiểu cầu, do các yếu tố đông máu và kháng đông. 10
1. Tình trạng tăng đông: Nguyên nhân: - Tăng hoạt động tiểu cầu; hoặc - Tăng hoạt động của các yếu tố đông máu; hoặc - Tăng hoạt động đồng loạt tiểu cầu và mọi yếu tố đông máu 1.1. Tăng hoạt động tiểu cầu Về cơ chế, thường là do rối loạn dòng chảy trong mạch hoặc tổn thương nội mạc. Đó là những điều kiện thuận lợi để tiểu cầu bám dính và ngưng tập đồng thời hoạt hóa cơ chế đông máu nội tại. Vài ví dụ: - Trong xơ vữa động mạch thì các mảng xơ vữa vừa cản trở, vừa làm rối loạn dòng chảy, lại vừa là nơi hấp dẫn tiểu cầu bám vào. Hậu quả là gây huyết khối tại chỗ; mặt khác, tiểu cầu sản xuất yếu tố tăng trưởng cơ trơn lại làm vách mạch nơi xơ vữa dày lên, càng thu hẹp lòng mạch gây rối loạn dòng chảy tại chỗ để tiểu cầu càng có điều kiện bám dính. Trong bệnh van tim hoặc lắp van tim nhân tạo cũng có thể xảy ra tình trạng tương tự. - Tổn thương thành mạch (do nghiện thuốc lá, tăng cholesterol máu, tiểu đường, phản ứng bệnh lý của hệ miễn dịch, thiếu oxy tại chỗ…) cũng gây bám dính và hoạt hoá tiểu cầu dẫn đến khởi phát con đường đông máu nội sinh để đưa đến huyết khối. - Trường hợp tắc mạch ở bệnh nhân bất động lâu trên giường cũng có cơ chế tương tự. Bệnh nhân cố định chi dưới do gãy xương đùi nếu bất động lâu trên giường có thể tạo huyết khối ở tĩnh mạch đùi, nếu bong ra có thể gây biến chứng phổi. Bệnh nhân sau cắt lách cũng dễ bị huyết khối do tăng số lượng và chức năng tiểu cầu, giống như ở phụ nữ sau một cuộc đẻ khó (chưa rõ cơ chế). Tăng hoạt động tiểu cầu rất hay đi đôi với tăng hoạt động các yếu tố đông máu. 1.2. Tăng hoạt động các yếu tố đông máu Hay gặp khi ứ trệ tuần hoàn kéo dài, nhất là khi cơ thể bị bất động lâu. Nồng độ các yếu tố đông máu tăng lên ở vùng ứ trệ do hậu quả của sự thoát nước ra khỏi thành mạch (do áp lực thủy tĩnh và do thiếu oxy) và chúng bị hoạt hoá là do tiểu cầu có điều kiện bám vào nội mạc (máu chảy chậm, nội mạc thay đổi do thiếu oxy). Cũng do vậy, huyết khối hay hình thành ở tĩnh mạch hơn là ở động mạch. Các thuốc tránh thai chứa hormon sinh dục nữ cũng có tác dụng hoạt hóa các yếu tố đông máu, nhất là khi quá 35 tuổi và nghiện thuốc lá. 1.3. Tăng hoạt động đồng loạt tiểu cầu và mọi yếu tố đông máu Gặp trong hội chứng đông máu rải rác/lan tỏa (DIC: disseminated intravascular clotting). Nguyên nhân: - Sản khoa: bong bánh nhau, thai chết lưu, tiền sản giật và sản giật, thuyên tắc ối. - Ung thư: ung thư di căn, leukemia. - Viêm nhiễm: nhiễm khuẩn cấp (VD: viêm màng não mô cầu), nhiễm virus cấp, nhiễm Rickettsia (sốt nổi mụn vùng Rocky Mountain), nhiễm ký sinh trùng (VD: sốt rét). - Sốc: sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích tuần hoàn nặng. - Chấn thương hoặc phẫu thuật: bỏng, chấn thương nặng, phẫu thuật liên quan tới tuần hoàn ngoài cơ thể, rắn cắn, sốc nhiệt. 11
- Tình trạng huyết học: phản ứng truyền máu Cơ chế bệnh sinh: Triệu chứng gây ấn tượng là bệnh nhân bị chảy máu không cầm lại được. Cơ chế là do các yếu tố đông máu bị tiêu thụ quá mức, đến cạn kiệt. Trong đa số trường hợp hội chứng bắt đầu bằng sự hoạt hoá tiểu cầu ở phạm vi toàn thân. Chúng bám vách đến mức làm số lượng trong máu giảm tụt hẫng. Đồng thời các yếu tố đông máu cũng bị hoạt hoá theo, với cường độ rất cao, kết quả là: (1) Tạo ra vô số cục máu đông vi thể ở khắp cơ thể, đẩy hầu hết các mô và cơ quan vào tình trạng thiếu oxy nặng nề. (2) Sự tiêu thụ các yếu tố đông máu ở mao mạch quá lớn khiến nồng độ của chúng ở máu toàn thân rất giảm làm máu trở nên khó đông và sự xuất huyết. Do cơ chế như vậy nên đây là loại xuất huyết có thể làm ngừng bằng heparin. (3) Hệ plasminogen làm tiêu cục máu đông cấp diễn khiến các sản phẩm tiêu hủy fibrin tăng vọt trong máu, cùng với các mảnh vỡ của hồng cầu (từ cục máu đông giải phóng ra). Cũng do vậy, trước đây người ta xếp DIC vào nhóm bệnh tiêu fibrin cấp diễn, nay biết rằng đó chỉ là hậu quả. Hội chứng DIC luôn luôn là thứ phát do nhiều cơ chế dẫn tới. Biểu hiện lâm sàng: - Chảy máu/ xuất huyết. - Sốc, hoại tử đầu chi. - Rối loạn chức năng đa cơ quan (gan, thận, phổi, thần kinh, …). 2. Tình trạng giảm đông 2.1. Giảm đông do giảm hoạt động tiểu cầu v Do giảm số lượng tiểu cầu: Có thể gặp trong bệnh Werloff, với biểu hiện giảm số lượng tiểu cầu rõ rệt (dưới 50.000) đưa đến kém bền vững thành mạch (dấu hiệu dây thắt dương tính). Khi bệnh phát, biểu hiện bằng các chấm xuất huyết trong các mô ở phạm vi toàn cơ thể, nhưng mắt thường chỉ có thể quan sát thấy các chấm màu tím (tử ban/ban tím) ở dưới da. Trước đây bệnh được xếp vào nhóm “vô căn”, nay coi là bệnh tự miễn vì đa số trường hợp tìm thấy kháng thể chống tiểu cầu trong máu, tỷ lệ mắc ở nữ bao giờ cũng cao hơn ở nam và điều trị kết quả bằng corticoid. Bị kháng thể bám vào, tiểu cầu dễ bị lách bắt giữ. Cũng gặp giảm tiểu cầu đưa đến ban tím trong suy tủy, bệnh leukemia cấp, cường lách (hủy nhiều tiểu cầu), nhiễm độc một số hóa chất và thuốc. v Do giảm chất lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu có thể bình thường, nhưng quan sát được những hình ảnh bất thường. Về xét nghiệm thấy thời gian chảy máu kéo dài và cục máu co chậm. Điển hình là bệnh suy nhược tiểu cầu có tên Glanzmann (Glanzmann’s thromblasthenia disease): di truyền lặn, tiểu cầu kém khả năng bám dính, kém ngưng tập khi xử lý với ADP và collagen… Trong bệnh von – Willibrand, khả năng bám dính của tiểu cầu cũng suy giảm rõ rệt. 2.2. Giảm số lượng và chức năng các yếu tố đông máu v Do di truyền: 12
Đáng chú ý là bệnh Hemophilia. Dạng cổ điển là hemophilia A do thiếu bẩm sinh yếu tố VIII. Gen tổng hợp nó nằm trên nhiễm sắc thể X, do vậy đây là bệnh của nam giới do mẹ truyền sang. Mức độ nặng tuỳ thuộc vào nồng độ yếu tố VIII trong máu bệnh nhân. Thể nhẹ không chảy máu tự phát, nhưng chảy máu kéo dài nếu có vết thương nhẹ (đứt tay, nhổ răng). Thể nặng có thể chảy máu khi va đập (vết bầm tím) và chảy máu nguy hiểm khi cso vết thương, phẫu thuật, thậm chí có thể chảy máu tự phát. Dạng hemophilia do thiếu bẩm sinh yếu tố IX được gọi là hemophilia B, cũng di truyền lặn và do mẹ truyền cho con trai, nhưng với biểu hiện nhẹ hơn dạng A. v Do kém tổng hợp: Gặp trong suy gan vì gan tổng hợp đa số các yếu tố đông máu. Dễ chảy máu là một trong các biến chứng của suy gan. Thiếu vitamin K cũng làm gan giảm hoặc ngừng sản xuất một số yếu tố đông máu, trước hết là prothrombin, rồi yếu tố VII, IX và X. Triệu chứng đầu tiên của bệnh thiếu vitamin K là chảy máu tự phát. v Do tiêu thụ quá mức: Gặp trong hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) đã nói ở trên. Sự tiêu thụ để hình thành vô số cục máu đông vi thể làm cho cơ thể cạn kiệt mọi yếu tố đông máu và tiểu cầu, đưa đến chảy máu thứ phát. v Do các thuốc chống đông: Nhiều chất chống đông đã được sử dụng như thuốc nhằm khắc phục tình trạng tăng đông bệnh lý (ví dụ, chữa và phòng huyết khối). Hay dùng nhất là aspirin (và các thuốc cùng cơ chế: ngăn cản sự ngưng tập tiểu cầu), heparin (ngăn tại thrombin) và các coumarin (biệt dược; warfarin; tác dụng ngăn tổng hợp các yếu tố VIII, IX, X ở gan). Cần có sự theo dõi chặt chẽ bằng xét nghiệm để khỏi chuyển sang tình trạng giảm đông bệnh lý. 2.3. Chảy máu do rối loạn thành mạch Thành mạch có vai trò khu trú máu trong mạch, không kể khi tổn thương làm máu thoát ra ngoài, còn có nhiều trường hợp bẩm sinh hay mắc phải làm nó mất chức năng. Bệnh di truyền gây chảy máu mao mạch tự nhiên có tên “xuất huyết dẫn mao mạch” (hemorragic telangiectasia) là một ví dụ. Bệnh Scholein – Henoch đến nay được coi là do quá mẫn của thành mạch, gây ra những chấm xuất huyết dưới da. Còn đốm xuất huyết người già là sự suy thoái tự nhiên của mao mạch mặc dù tiểu cầu và các yếu tố đông máu vẫn tương đối bình thường. Trường hợp thiếu vitamin C cũng gây chảy máu mao mạch ở một số vị trí trong cơ thể (niêm mạc miệng, mũi, chân răng). Chỉ được quy cơ chế cho thành mạch khi xuất huyết với dấu hiệu dây thắt dương tính, những tiểu cầu và các yếu tố đông máu vẫn bình thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Trường Đại học Y Hà Nội - Sinh lý bệnh và Miễn dịch (Phần Sinh lý bệnh) – NXB Y học (2018). - Trường Đại học Y Hà Nội– Sinh lý bệnh học – NXB Y học (2019). - Trường đại học Y Hà Nội – Bệnh học nội khoa (tập 2) – NXB Y học (2015) - Carol Mattson Porth - Essentials of Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 3rd Ed - Wolters Kluwer (2011). 13
- Tommie L. Norris - Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 10th Ed - Wolters Kluwer (2019). - Kumar, Abbas, Aster - Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 9th Ed. - Elsevier Sauders (2015). 14