Áp xe ph iổ
ị ố ầ ThS BS Tr n Th T Quyên
ạ ọ ộ ộ ạ ọ B môn N i Đ i h c Y Khoa Ph m Ng c
Th chạ
ụ ủ M c Tiêu c a Y3 và CT3:
ượ ế ố ệ ậ ợ ắ N m đ c các tác nhân gây b nh và các y u t thu n l ổ i gây áp xe ph i
ể ượ ứ ủ ệ ậ K đ ổ c các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng c a áp xe ph i
ượ ẩ ẩ ệ ế ể Nêu đ ị c các ch n đoán xác đ nh, ch n đoán phân bi t, ti n tri n và
ứ ế ổ ủ bi n ch ng c a áp xe ph i
ề ả ầ ị Tham kh o ph n đi u tr
ng:
ễ ấ ổ ạ ử ở ổ ạ nhu mô ph i, t o nên
ủ ộ ạ ươ 1. Đ i c ị 1.1. Đ nh nghĩa: ộ Áp xe ph i là m t viêm nhi m c p tính gây ho i t ứ ớ m t hang m i ch a m ,
ổ ổ ồ ạ ừ ở ạ Áp xe ph i m n tính là khi áp xe t n t i t 2 tháng tr lên.
ươ ả ở t t n th ng ph i t o hang không ph i luôn luôn gây ra b i
ầ ễ ổ ạ ể ồ C n phân bi nhi m trùng. ệ ổ Nguyên nhân có th bao g m:
(cid:0) ị ứ Kén khí, có m c khí – d ch
(cid:0) ả ế Dãn ph qu n
(cid:0) ư ổ Ung th ph i
(cid:0) ồ ổ Nh i máu ph i
(cid:0) ạ ử ớ Silicosis v i ho i t trung tâm
(cid:0) Sarcoidosis
(cid:0) ệ B nh Wegener granulomatosis
ườ ậ ng xâm nh p:
1.2 . Nguyên nhân và đ 1.2.1 Nguyên nhân: ườ ể ổ ế ả ặ Các tác nhân th ng g p có th t ng k t trong b ng sau:
ườ ặ Tác nhân Th ng g p
ế Hi u khí Burkholderia pseudomallei*
Klebsiella pneumonia*
Nocardia sp†
Pseudomonas aeruginosa*
Staphylococcus aureus‡
Streptococcus milleri‡
Other streptococci‡
ỵ K khí Actinomyces sp†
Bacteroides sp*
Clostridium sp†
Fusobacterium sp*
Peptostreptococcus sp‡
Prevotella sp*
N mấ Aspergillus sp (aspergillosis)
Blastomyces dermatitidis (blastomycosis)
Coccidioides immitis (coccidioidomycosis)
Cryptococcus neoformans (cryptococcosis)
Histoplasma capsulatum
(histoplasmosis)
Pneumocystis jiroveci
Rhizomucor (mucormycosis)
Rhizopus sp (mucormycosis)
Sporothrix schenckii (sporotrichosis)
Mycobacterium avium cellulare
Mycobacteria (Vi khu n ẩ không đi n ể hình) Mycobacterium kansasii
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Ký sinh trùng Entamoeba histolytica (amebiasis)
Echinococcus granulosus (echinococcosis)
Echinococcus multilocularis (echinococcosis)
Paragonimus westermani (paragonimiasis)
ự ự ầ ẩ *Tr c khu n Gram âm. ươ ẩ †Tr c khu n Gram d ươ ẩ ‡C u khu n Gram d ng. ng.
ắ ệ ễ ả ở ị ả ở ươ ế ấ ồ ố u, thu c lá, ả ế ệ ượ ẹ ng th , chít h p ph qu n do u, nh i huy t ph i, ch n th suy gi m mi n d ch, sau gây mê, m khí ự ổ ng ng c.
ế ố ổ ườ ố ổ ặ ẩ ừ ễ các nhi m khu n t xa có ệ ọ ặ ườ ế ậ ể ế ườ ổ mi ng h ng là hay g p nh t, ngoài ra vi khu n t ướ ơ ạ ậ ợ i: m c b nh m n tính, nghi n r Y u t thu n l ị ậ ườ ắ qu n, nh răng, c t Amidal, d v t đ 1.2.2. Đ ng xâm nh p: Hít xu ng ph i vi khu n t th đ n ph i qua đ ậ ẩ ừ ng máu ho c đ ấ ng ti p c n ( áp xe gan, áp xe d ẩ ừ ổ i c hoành ).
ậ
ố ạ ễ ể ị ặ ả ầ ế ế ệ ộ ứ ứ ồ ổ ố ặ ạ ệ ệ ấ ặ ạ ố ả t làm 3 giai đo n ệ ổ ấ m kín: b nh c nh lâm sàng gi ng viêm ph i c p.
ệ ấ ộ
ữ ộ ụ ề ữ ủ ầ ổ ạ ộ ủ ố ườ ế ố ễ ị ủ ổ c. Giai đo n c m c n đ phòng m tràn vào đ
ể ủ ạ ề ầ ủ ủ ặ ạ
ườ ủ ầ ng do t ng do liên c u. ẩ ụ ỵ đen: vi khu n k khí. ổ ư ế ạ ẳ ấ m thông v i ph qu n: b nh nhân v n ho dai d ng nh t là khi thay đ i t ủ th và kh c m c u; m màu xanh: th ữ ệ ộ ạ ổ ủ ơ ả ể ấ ứ ế ng ít h n. Khám ph i có th th y h i ch ng hang
2. Lâm sàng và c n lâm sàng: 2.1. Lâm sàng: ơ ẻ ặ * Nhìn chung trên lâm sàng có th có tri u ch ng c năng ho, kh c đàm, s t, vã m hôi, v m t nhi m ự trùng, khám th y rì rào ph nang gi m, h i ch ng đông đ c hay tràn d ch màng ph i, ti ng ng c th m, ran ườ ố ệ ổ n . th ng g p trên b nh nhân có b nh lý răng mi ng hay r i lo n tri giác hít s c hay khó nu t ể ệ * Có th phân bi ạ ổ ủ Giai đo n ủ ạ ộ Giai đo n c m : ộ ộ ề + Sau 6 15 ngày b nh nhân đ t ng t ho tăng lên, đau tăng lên. Ho d d i và c ra r t nhi u m ( hàng ồ ủ tròn mùi hôi th i. Vã m ặ ầ ủ ặ trăm ml ), m đ c quánh màu vàng ho c nh y màu vàng, l n nh n nh ng c c m ở ệ ả ủ ượ ng th hôi, m t l . Sau đó h t s t, d ch u, ăn ng đ ở ạ gây ng t th . ể ể ạ + Có th ho ra máu ho c kh c ra ít m nhi u l n trong ngày ( khái m ). Quan sát đ i th m kh c ra đ ẩ ơ ộ s b có ch n đoán nguyên nhân. ườ ủ ụ ầ M màu vàng: Th ạ ử ủ ố ủ M màu Socola: Amip; m th i và có nh ng c c ho i t ẫ ớ Giai đo n ổ ố ượ s l
ậ 2.2 C n lâm sàng:
Bao g mồ (cid:0) Xquang ph iổ
(cid:0) ế ầ ự ồ ế CT Scan l ng ng c (n u c n thi t)
(cid:0) ể ả ấ ấ ấ C y đàm (k c c y n m và mycobacteria)
(cid:0) ư ổ ạ ừ ế ả ầ ả ẩ ộ N i soi ph qu n khi c n ph i ch n đoán lo i tr ung th ph i
ả ứ ạ ố ố ng x y ra trên b nh nhân hít s c do có r i lo n ý th c ho c ch ng khó nu t và đ
ặ ễ ặ ổ ụ
ở ạ ổ ủ ờ ờ ỵ ầ ờ ộ ườ ị iai đo n
ẩ ể ữ ấ ờ ầ
ụ ộ ị ị ̀ th b nh nhân năm (Th
ủ
ể ở ư ệ ổ ỵ
ổ ạ các nguyên nhân khác c a b nh ph i t o hang, nh thuyên t c ph i, có th ườ ứ ủ t áp xe k khí t ổ ỗ ở ỉ ạ 2. 2.1 XQuang: ứ ệ ượ ổ c Áp xe ph i là th ự Trong nhi m trùng k khí do áp xe ph i hít, ch p X quang ng c c ự ổ ch n đoán xác đ nh b i Xquang ng c. ư ấ ỷ ở ổ ộ phá hu m kín th y m t bóng m không thu n nh t, khá r ng, b m , ch a có đi n trong g ặ ổ ổ ứ ặ ộ ho c nhi u ấ ạ ề hang d ng tròn , b d y, xung quanh là t ch c ph i đông đ c, nh ng giai đo n sau th y m t ả ổ ở ườ ng ph i ph i và v trí các trong hang có m c khí, n c, ả ướ Hình nh này giúp i). phân thùy sau c a thùy trên hay phân thùy trên ho c phân thùy đáy bên c a thùy d ắ ừ phân bi ề nhi u ch hay lao ph i th ạ ướ v trí ph thu c khi ở ư ế ệ t ặ ủ ệ ổ đ nh ph i ng t o hang
ồ ự : 2.2.2 CT Scan l ng ng c
ườ ầ ế ể ữ ỉ ấ ư ộ ươ ổ ạ ặ Th ng không c n thi t nh ng có th h u ích khi Xquang ch th y m t th ng t n t o hang ho c khi nghi
ể ả ờ ộ ố ả ổ ng có m t kh i u ph i có th gây hình nh gi áp xe hóa
ế ả . 2.2.3 Soi ph qu n
ệ ể ạ ừ ặ ể ư ệ ệ ầ ậ ờ c th c hi n đ lo i tr ung th hay khi nghi ng có di v t ho c đ phát hi n m m b nh khác
ượ ẳ ư ấ Đôi khi đ ườ th ự ạ ng, ch ng h n nh n m.
Áp xe ph iổ
ấ 2.2.4 C y đàm :
ẩ ế ượ ấ ấ ậ c nh n d ng khi c y vì r t khó phân l p m u b nh ph m không b ngo i
ẫ ẩ ệ ỵ ậ ầ ầ ấ
ạ ị ng không làm ấ ổ ễ ế ỵ ệ Tuy nhiên, n u có tràn m màng ph i thì c y ễ c.
ườ ổ ẩ ỵ Các vi khu n k khí hi m khi đ ườ ọ nhi m sau khi qua vùng h u h ng và h u h t các phòng thí nghi m c y vi khu n k khí th ủ ượ Cũng có th đàm có m , sau đó m i b i nhi m k khí . ủ ể đ ỵ ị d ch màng ph i tìm vi trùng k khí th ạ ế ớ ộ ơ ễ ng d dàng làm h n
ấ ặ ả ầ ả ờ
ự ể ệ ế ấ ấ ả ị
ế ỵ ễ Khi lâm sàng ít nghi ng có kh năng nhi m trùng k khí, thì c n ph i tìm vi trùng hi u khí, n m, ho c ể ượ ộ mycobacteria. C y đàm, hút d ch ph qu n qua ngã n i soi, c y máu cũng có th cùng đ c th c hi n đ ệ . ị đ nh danh tác nhân gây b nh
ế ể ế ứ
ờ ể ạ ẹ hình ngôi sao. i s o
ộ ạ ố ố ạ t thành áp xe m n tính ( trên 2 tháng, có ngón tay dùi tr ng ) ho c đ ặ ể l i hang di
ứ 2.3. Ti n tri n và bi n ch ng: ể ế 2. 3.1. Ti n tri n: ị ố ỏ ề + Đi u tr t t kh i hoàn toàn sau m t th i gian đ l ị ề + Đi u tr không t ch ng.ứ ế 2.3.2.Bi n ch ng:
ỡ ổ ủ ổ ả ổ áp xe. M màng ph i, màng tim ( do v áp xe ).
ộ ơ
ứ ể ế + Giãn ph qu n quanh + Áp xe não, viêm màng não. ế ặ + Khái huy t n ng. ạ + Thoái hoá d ng b t các c quan. ấ + Phát tri n n m Aspergillus trong hang di ch ng.
ị
ơ ự ủ ờ ở ố ủ ặ
ổ ộ ộ ố ặ ạ ờ ứ ở ầ ứ ộ
ệ
ỳ ướ thu d c, hay g p
ứ ấ ướ ẩ
ờ ủ ệ ổ ả i ph i. ấ ở ườ ả ổ ổ ặ ế áp xe th ph i bên ph i, xoá nhanh sau dùng Flagyl, ng
ẩ
ỳ ướ ề ổ ế ở ổ ả b nh s m n tính, kh c đ m m v bu i sáng; Xquang: nhi u tròn sáng thu d i.
ạ ờ ồ ệ ằ ẩ
ủ ủ ế ệ ề ả ả ớ ộ ị
ễ ề ề ặ ỏ ị ị
ề ử
ờ ầ ề ế ồ ị
c. ả ở trung tâm, b d y, thành g gh , đi u tr kháng sinh không k t qu . ễ ở ễ ề ờ ạ ầ ớ xung
ư ễ ề ế ả ị ẩ 3. Ch n đoán: ẩ 3.1. Ch n đoán xác đ nh: ộ ộ Lâm sàng: kh i đ u đ t ng t s t, ho kh c đ m, c m ho c khaí m , đ m và h i th th i, đau ng c. Khám ph i có h i ch ng đông đ c, h i ch ng hang. Xét nghi m maú BC tăng cao, N tăng, VS tăng. ặ ở ả Xquang: hình nh có m c khí n ờ Xét nghi m đ m tìm th y vi khu n ái khí ho c y m khí, c y máu ( + ) tính. Áp xe ph i do amip: đ m m màu Sôcôla, Klion, Emetin. ệ t: 3.2 Ch n đoán phân bi ủ ề ử ạ Giãn ph qu n: ự ụ ị Ch n đoán xác đ nh b ng ch p MS CT Scan l ng ng c. ổ M màng ph i thông v i ph qu n: b nh nhân c nhi u m , Xquang có hình nh tràn d ch, tràn khí màng ph iổ ẩ ỏ Kén khí b nhi m khu n: hang ri m m ng, xung quanh không có đông đ c, đi u tr kháng sinh không nh ừ ướ đi. Ti n s có hang t tr Hang ung th : thoái hoá ẩ Hang lao nhi m khu n: d nh m v i áp xe m n tính. Soi, câý đ m BK ( + ) tính , có thâm nhi m quanh hang, đi u tr kháng sinh không k t qu ..
ề
ố ấ ượ ứ ệ ồ ỳ
ủ ẩ
ị ề ắ ắ ằ
ướ ề ườ ề ế ợ ơ ớ ế ấ ầ ố ờ ổ ổ ị ị ề 4. Đi u tr : ộ 4.1. Đi u tri n i khoa: ự T t nh t là d a theo kháng sinh đ . Không làm đ ấ Xquang, tính ch t m mà có h ụ d ng kháng sinh b ng nhi u đ ườ đ ế ợ ạ ả ể ng u ng. Th i gian đi u tr 68 tu n hay có th lâu h n cho đ n khi X quang ph i m t hình nh ồ c kháng sinh đ thì tu theo tri u ch ng lâm sàng, ử ố ợ ọ ng xác đ nh căn nguyên vi khu n h c. Nên ph i h p 23 kháng sinh. S ớ ng. truy n tĩnh m ch k t h p v i tiêm b p sau đó tiêm b p k t h p v i áp xe.
ư ệ
ể ọ ụ ầ
ầ Có th ch n kháng sinh theo vi trùng gây b nh nh + T c u: Methicilin, Cephalosporin, Lincomyxin, Vancomyxin. + Liên c u: Penixilin G.
+ Klebsiella: Gentamyxin, Quinolon. + Amip: Emetil, Flagyl.
ề ệ ị ả Môt vài kháng sinh tham kh o đi u tr theo kinh nghi m:
ố ượ ự ạ ọ ng là thu c đ
ở ứ ạ ụ ể ỵ ườ ự ế ợ β lactam/ lactamase c ch (ví d , ampicillin / ỗ ế ằ Có th thay th b ng s k t h p
c l a ch n b i vì nó có ho t tính trên β ế ỗ ạ
ạ ạ ỗ ỗ Clindamycin: 600 mg tiêm tĩnh m ch m i 68 h th Streptococcus và k khí. sulbactam 12 g tiêm tĩnh m ch m i 6 h, ticarcillin / clavulanate 36 g tiêm tĩnh m ch m i 6 h, piperacillin / tazobactam 3 g tiêm tĩnh m ch m i 6 h
ạ ể ượ ử ụ ả ượ ế ợ ư c s d ng nh ng ph i đ ớ c k t h p v i penicillin
ạ ơ ỗ ị ỗ Metronidazol: 500 mg tiêm tĩnh m ch m i 8h có th đ 2.000.000 đ n v tiêm tĩnh m ch m i 6 h.
ệ ọ ố ặ ỗ ư clindamycin 300 mg m i 6 h ho c
ể ượ c cho u ng thu c kháng sinh nh ố ố ỗ B nh nhân ít nghiêm tr ng có th đ amoxicillin / clavulanate 875/125 mg u ng m i 12 h.
ố ớ ụ ầ ế ề ấ ọ ị ố ấ t nh t là
ễ Đ i v i nhi m trùng r t nghiêm tr ng liên quan đ n T c u kháng Methicillin , đi u tr t Vancomycin hay Linezolid
ườ ượ ẫ ư ư ế ế ể ễ ế ả ỉ ng không đ c khuy n cáo vì d n l u t th có th gây rò r nhi m vào ph qu n
ủ Th ẽ ấ ẫ ư D n l u m : ắ khác t c ngh n c p tính.
ế ệ ế ệ ể ầ ấ ả N u b nh nhân y u li ở t hay có suy hô h p, m khí qu n có th c n thi ế t.
ế ế ể ả ộ ủ Hi m khi n i soi ph qu n đ thoát m
ổ ủ ả ươ ể ượ ẫ ư ổ ủ trong kho ng 10% b nh nhân trong đó có t n th c d n l u
ứ ớ ớ ệ ặ ườ ấ ớ ổ ớ ng ứ ạ m ị ề Kháng v i đi u tr kháng sinh th ng g p nh t v i sâu răng l n và ph c t p
ị ậ ễ . Tràn m màng ph i có th đ không đáp ng v i kháng sinh. ớ v i nhi m trùng trên d v t.
ạ
ị
ề ế ổ
ặ ạ
ươ ặ ổ ổ ỳ ỳ ị ề 4.2.Đi u tr ngo i khoa: ỉ Ch đ nh: ả ị ộ ạ + Áp xe ph i m n tính, đi u tr n i khoa trên 2 tháng không có k t qu . ạ + Ho ra máu n ng đe do tính m ng. + Hang di ch ng.ứ ắ Ph ng pháp: c t thu ph i ho c phân thu ph i.
Tài liệu tham khảo
