1
BỆNH SỐT RÉT
TS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
MỤC TIÊU:
Kiến thức:
1. Định nghĩa bệnh sốt rét.
2. Mô tả được chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR).
3. Trình bày được một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét.
4. Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh sốt rét thông qua cơ chế sinh lý bệnh
và miễn dịch.
5. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt rét
6. Kể được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị bệnh sốt rét.
7. Nêu được tên và công dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị sốt rét cơn và sốt rét ác
tính.
Kỹ năng:
8. Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợp mắc
bệnh sốt rét.
9. Tư vấn được cách dự phòng bệnh sốt rét.
Thái độ:
10. Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh sốt rét đối với sức khỏe người dân và nguy
cơ bùng phát dịch sốt rét do KSTSR đa kháng.
11. Tích cực chủ động trong phòng chống bệnh sốt rét.
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Lịch sử:
Sốt rét là một trong những bệnh cổ nhất được biết đến ở loài người. Một hội chứng gồm sốt,
ớn lạnh có chu kỳ (được xem là sốt rét) đã được mô tả trong y văn cổ Trung Hoa (Nei Ching
Canon of Medicine, 2700 trước CN) và trong các bản thảo viết trong giấy cỏ chỉ Ebers (1570
trước CN). Bệnh sốt rét được ghi nhận bởi các bác sĩ người Hy Lạp và La Mã (Hippocrates,
Celcus và Galen). Hippocrates đã ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh sốt rét và đầm lầy.
Người La Mã đã đào kênh làm tiêu thoát nước ở đầm lầy để kiểm soát bệnh sốt rét. Tuy nhiên
trong suốt gần 2000 năm sau đó, người ta vẫn không khám phá ra được ký sinh trùng sốt rét
(KSTSR) và vai trò của muỗi trong bệnh sốt rét. Đến năm 1880, Laveran đã nhìn thấy và mô
tả KSTSR trong hồng cầu và Ronald Ross đã tìm thấy dạng phát triển của KSTSR trong cơ
thể muỗi (trước đó đã hút máu bệnh nhân bị sốt rét) vào năm 1897. Laveran và Ross đã nhận
giải Nobel nhờ vào những khám phá này.
Vào đầu thế kỷ XVII, người ta đã khám phá ra hiệu quả điều trị sốt của vỏ cây Cinchona (có
tên gọi lúc đó là “Peruvian bark”). Mãi đến năm 1820, hoạt chất chính của nó là quinine mới
được phân lập. Vào thế kỷ XX, người ta bắt đầu tìm ra các thuốc kháng sốt rét tổng hợp
(pamaquine, mepacrine, chloroquine, proguanil, primaquine, pyrimethamine…) và các thuốc
diệt côn trùng (như DDT…).
2
1.2. Định nghĩa:
Bệnh sốt rét là một bệnh do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và truyền từ người bệnh sang
người lành qua muỗi Anopheles.
1.3. Tình hình sốt rét tại Việt Nam:
Sốt rét là bệnh ký sinh trùng quan trọng nhất ở người, bệnh lan truyền ở 108 quốc gia (chủ
yếu ở châu Phi, Mỹ la tinh, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), ảnh hưởng hơn 3,3 tỷ
người và gây 0.5 – 1 triệu trường hợp tử vong hằng năm. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét được xếp
là bệnh hàng đầu về cả số mắc và số chết trong thập niên 1990 (bảng 1). Nhờ vào hiệu quả
của chương trình phòng chống sốt rét quốc gia, đặc biệt hiệu quả của Artemisinin, Việt Nam
đã kiểm soát được bệnh sốt rét và tiến đến mục tiêu loại trừ bệnh vào năm 2030.
Bảng 1. Tình hình sốt rét ở Việt Nam từ năm 1990 – 2010
Năm
Số mắc
Tỷ lệ mắc
/1.000 dân
Số chết
Tỷ lệ chết
/100.000 dân
Số vụ dịch
SR
1990 902.789 13,68 2.911 4,41 85
1991 1.091.251 16,23 4.646 6,91 144
1992 1.294.426 18,91 2.658 3,88 115
1993 1.111.452 15,96 1.054 1,51 19
1994 857.999 12,11 604 0,85 8
1995 666.153 9,25 348 0,48 3
1996 532.860 7,28 198 0,27 1
1997 445.200 5,99 152 0,20 11
1998 383.311 5,08 183 0,24 4
1999 341.529 4,46 190 0,25 8
2000 293.016 3,77 71 0,19 2
2001 257.793 3,28 91 0,12 1
2002 185.529 2,33 50 0,06 0
2003 164.706 2,04 50 0,06 2
2004 128.622 1,57 24 0,03 0
2005 99.276 1,19 18 0,02 5
2006
91.635
1,08
41
0,15
1
2007 70.910 0,83 20 0,02 1
2008 60.426 0,70 25 0,03 1
2009 60.867 0,69 27 0,03 0
2010 53.876 0,61 20 0,02 1
3
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH:
2.1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR):
KSTSR là một đơn bào, họ Plasmodiidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Theo y văn, có 5
loại ký sinh trùng Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người: Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Gần
đây có nhiều báo cáo về loại KSTSR thứ 5 gây bệnh ở người, đó là Plasmodium knowlesi.
Đây là loại KSTSR có ký chủ nguyên phát ở loài khỉ “tai dài” (Macaca fascicularis) và khỉ
“tai heo” (Macaca nemestrina). Tác nhân này được ghi nhận gây bệnh trên người ở nhiều
quốc gia vùng Đông Nam Á như: Malaysia, Thái Lan, Miến Điện, Philippine, Singapore và
Việt Nam. Hình thể KST trên lam máu nhuộm Giemsa rất dễ nhầm lẫn với P. malariae nhưng
có thời gian chu trình hồng cầu là 24 giờ.
Bảng 2. Đặc điểm các loại KSTSR gây bệnh ở người
Đặc điểm
Ký sinh trùng sốt rét
falciparum
P. vivax
P. ovale
P.
malariae
P. knowlesi
Thời gian giai đoạn tiền
hồng cầu (ngày)
8
9
15
16
Số lượng mảnh trùng/ 1
tế bào gan
10000
15000
15000
?
Thời gian chu trình hồng
cầu (giờ)
48
48
72
24
Loại hồng cầu (HC) ưa
thích
(nhưng có
thể mọi
loại HC)
HC lưới
HC lưới
HC già
HC mọi
lứa tuổi
Hình dạng
chỉ có dạng
nhẫn; giao
bào hình
trái chuối
Thể nhẫn
lớn và thể
tư dưỡng
hình dáng
không đều;
hồng cầu
phình to;
hạt
Schuffner
HC nhiễm
KST phình
to và có
hình bầu
dục; hạt
Schuffner
Thể tư
dưỡng
dạng băng
Thể tư
dưỡng dẽ
nhầm lẫn
với P.
malariae
Màu sắc tố sốt rét
Vàng nâu
Nâu sẫm
Nâu đen
Nâu sậm
Khả năng gây tái phát
Có
Có
Không
Không
4
Chu trình phát triển của Plasmodium gồm 2 giai đoạn: giai đoạn hữu tính trong muỗi và giai
đoạn vô tính trong cơ thể người.
2.1.1. Giai đoạn vô tính trong cơ thể người:
Khi muỗi Anopheles cái đốt người, tiêm thoa trùng (sporozoites) vào da. Thoa trùng chui qua
mạch máu để lưu thông trong máu đến gan (thường khoảng ½ giờ). Chúng xâm nhập vào tế
bào chủ mô gan và bắt đầu thời kỳ sinh sản vô tính, được gọi là chu trình tiền hồng cầu
(intrahepatic or preerythrocytic schizogony). Thoa trùng phát triển dần đến thể phân liệt
(schizonts), thể phân liệt vỡ ra phóng thích các mảnh trùng (merozoites) vào máu. Một thoa
trùng có thể tạo ra từ 10000 đến hơn 30000 mảnh trùng. Đối với P.vivax và P.ovale, một số
thể trong gan không phân chia ngay lập tức thành thể phân liệt (tạo ra mảnh trùng) mà vẫn
nằm yên trong nhiều tháng đến nhiều năm, được gọi là thể ngủ (hypnozoites). Các thể này
tiềm tàng trong gan, từng đợt thành thể phân liệt, vỡ ra tung mảnh trùng vào máu gây ra
những cơn tái phát (đặc trưng của sốt rét vivax và ovale). Các mảnh trùng từ gan sẽ xâm nhập
vào hồng cầu tạo nên chu trình hồng cầu. Bên trong hồng cầu, các thể vô tính ký sinh trùng sẽ
trưởng thành dần từ thể nhẫn (ring-form trophozoites) thành thể tư dưỡng (trophozoites), thể
phân liệt, rồi gây vỡ hồng cầu phóng thích 6 – 30 mảnh trùng thế hệ mới. Chúng lại xâm nhập
vào hồng cầu để tiếp tục phát triển. Chu trình hồng cầu kéo dài 24 giờ đối với P. knowlesi, 48
giờ đối với P.falciparum, P.vivax, P.ovale và 72 giờ đối với P.malariae. Sau nhiều chu kỳ,
một số mảnh trùng xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành giao bào (gametocytes), giúp lan
truyền bệnh sốt rét.
Hình 1. Chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi và cơ thể người.
2.1.2. Giai đoạn hữu tính trong muỗi:
Khi muỗi Anopheles cái hút máu người bệnh, chúng hút KSTSR vào dạ dày. Các giao bào
đực và cái chuyển thành giao tử đực và cái. Giao tử đực kết hợp giao tử cái tạo ra hợp tử, hợp
tử chuyển động trở thành trứng di động. Trứng di động chui qua vách dạ dày trở thành trứng
nang nằm giữa vách và lớp màng đáy. Khi trứng nang trưởng thành vỡ, thoa trùng bơi trong
5
xoang cơ thể đến tuyến nước bọt và tụ tập ở đó. Khi muỗi đốt người khác, thoa trùng lại xâm
nhập vào máu và tiếp tục giai đoạn vô tính trong cơ thể người. Khi nhiệt độ môi trường thấp
hơn 14.5 0C, giai đoạn hữu tính trong muỗi sẽ ngưng trệ. Do đó, ở các xứ có 4 mùa thì mùa
Đông không có bệnh sốt rét, bệnh bộc phát vào mùa xuân.
2.2. Đặc điểm sinh lý và sinh thái của muỗi Anopheles:
Trên thế giới có khoảng 400 loại muỗi Anopheles, nhưng chỉ có khoảng 60 loại có khả năng
truyền bệnh. Ở Việt Nam có 55 loại Anopheles, trong số đó có 13 loại Anopheles truyền bệnh
sốt rét (hình 2). Các loại muỗi Anopheles truyền bệnh chủ yếu gồm có: An. dirus, An.
minimus, An. sundaicus. Các Anopheles truyền bệnh thứ yếu: An. aconitus, An. jeyporiensis,
An. maculatus, An. subpictus, An. sinensis, An. campestris, An. tesselatus, An. vagus, An. sp1.
Hình 2. Phân bố địa lý các loài Anopheles truyền sốt rét ở Việt Nam
a. Đặc tính thích hút máu:
Muỗi cái hút máu người để phát triển trứng, muỗi đực hút nhựa cây. Ở Việt Nam, các
loại muỗi Anopheles thích hút máu người: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.
Muỗi Anopheles thích hút máu súc vật (trâu, bò) cũng như máu người: An. subpictus,
An. vagus… Thích hút máu người là một yếu tố để muỗi trở thành vật trung gian
truyền bệnh sốt rét. Muỗi hút máu no mới bay đi; nếu chưa no, muỗi còn quanh quẩn
tìm mồi đốt, có khi đốt từ 10 đến 20 lần. Vì vậy, một con muỗi mang thoa trùng có thể
truyền sốt rét sang nhiều người. Muỗi tìm mồi người chủ yếu dựa vào hơi người, khí
CO2 của người thải ra. Nơi đông người và thời tiết nóng càng hấp dẫn muỗi đến.
b. Thời gian hoạt động của muỗi:
Hoạt động của muỗi (giao hợp, đi đẻ, tìm mồi hút máu) xảy ra từ chập tối đến sáng.
Phần lớn muỗi Anopheles hoạt động đốt người nhiều nhất từ 10 giờ tối đến 1 – 2 giờ
sáng. Muỗi có thể đốt người trong nhà hoặc đốt người ngoài trời. Ở Việt Nam, các loại
Anopheles truyền bệnh chủ yếu như: An. dirus, An. minimus, An. sundaicus đốt người
cả trong nhà và ngoài trời.