Tài liệu Bệnh cơ tim giãn

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu Bệnh cơ tim giãn

BÖnh c¬ tim gi·n BÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n lμ bÖnh ch−a râ bÖnh nguyªn g©y ra hËu qu¶ lμm mÊt dÇn chøc n¨ng co bãp cña c¬ tim. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã dÊu hiÖu suy gi¶m chøc n¨ng t©m thu vμ gi·n buång thÊt tr¸i mμ kh«ng t×m thÊy c¸c nguyªn nh©n th«ng th−êng nh− bÖnh ®éng m¹ch vμnh, bÖnh tim bÈm sinh, bÖnh van tim, t¨ng huyÕt ¸p hoÆc bÖnh mμng ngoμi tim. Trong mét vμi tr−êng hîp bÖnh c¬ tim gi·n thÊy cã c¸c yÕu tè thuËn lîi trªn l©m sμng nh− nghiÖn r−îu, thai s¶n hoÆc tiÒn sö gia ®×nh cã m¾c bÖnh c¬ tim. Tuy nhiªn ng−êi ta ch−a t×m ra mét nguyªn nh©n cã mèi liªn quan ch¾c ch¾n nμo dÉn ®Õn bÖnh c¬ tim gi·n. Giíi khoa häc vÉn ®ang tiÕp tôc nghiªn cøu c¸c mèi liªn quan ®Õn bÖnh c¬ tim gi·n cña hÖ thèng t¹o keo, tù miÔn, thÇn kinh c¬, c¸c qu¸ tr×nh viªm, hay chuyÓn hãa nh»m gãp phÇn lý gi¶i bÖnh sinh phøc t¹p cña bÖnh nμy. I. Gi¶i phÉu bÖnh A. Gi¶i phÉu bÖnh cña hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim gi·n sau khi bÖnh nh©n tö vong ®Òu cho thÊy c¸c buång tim gi·n nhiÒu. T¨ng nhiÒu träng l−îng toμn bé, khèi c¬, vμ thÓ tÝch tÕ bμo c¬ tim trong bÖnh c¬ tim gi·n, tuy nhiªn ®é dμy cña thμnh thÊt tr¸i kh«ng t¨ng thËm chÝ cßn máng vμ dÑt xuèng. B. HuyÕt khèi trong buång tim vμ huyÕt khèi b¸m thμnh néi m¹c cña tim th−êng thÊy trong h¬n 50% c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim gi·n. C. Tæn th−¬ng vi thÓ trong bÖnh c¬ tim gi·n th−êng thÊy tÕ bμo c¬ tim ph× ®¹i vμ kÝch th−íc lín, cã h×nh bÇu dôc rÊt kú l¹. D. CÊu t¹o bªn trong cña tÕ bμo c¬ tim còng rÊt bÊt th−êng, cã thÓ thÊy biÕn ®æi gi¸n ph©n, èng ch÷ T gi·n, vμ cã c¸c h¹t lipid bªn trong. Tr−êng hîp nh÷ng bÖnh tim kh¸c th−êng kh«ng cã c¸c dÊu hiÖu nμy. Sù t¨ng sîi hãa 379 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
th−êng xuyªn thÊy trong bÖnh c¬ tim gi·n, tuy nhiªn c¸c tiÓu ®éng m¹ch xuyªn thμnh vμ c¸c mao m¹ch l¹i cã cÊu tróc b×nh th−êng trong bÖnh c¬ tim gi·n. II. Sinh lý bÖnh A. C¬ chÕ sinh bÖnh hμng ®Çu cña bÖnh c¬ tim gi·n lμ gi¶m kh¶ n¨ng co bãp cña tÕ bμo c¬ tim. HËu qu¶ lμ lμm gi¶m ph©n sè tèng m¸u vμ t¨ng thÓ tÝch cuèi t©m tr−¬ng thÊt tr¸i, nh− tÊt c¶ c¸c nguyªn nh©n kh¸c dÉn ®Õn hËu qu¶ cuèi cïng lμ suy tim. Tuy nhiªn do qu¸ tr×nh nμy diÔn ra tõ tõ lμm bÖnh nh©n thÝch øng tèt, v× vËy cã rÊt nhiÒu tr−êng hîp tuy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i ®· gi¶m nhiÒu nh−ng bÖnh nh©n vÉn cã rÊt Ýt triÖu chøng l©m sμng. B. Thay ®æi ®¸ng kÓ nhÊt ®−îc nhËn thÊy trong bÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n lμ phøc hîp thô thÓ adrenergic G protein adenylate cña c¬ tim. Trong c¸c bÖnh nh©n suy tim nÆng thÊy cã gi¶m 60 ®Õn 70% thô thÓ bªta 1 adrenergic vμ t¨ng thô thÓ bªta 1 mRNA. III. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. TÊt c¶ c¸c løa tuæi ®Òu cã thÓ gÆp bÖnh c¬ tim gi·n, tuy nhiªn løa tuæi th−êng gÆp nhÊt lμ tuæi trung niªn. C¸c dÊu hiÖu th−êng diÔn ra rÊt tõ tõ vμ bÖnh nh©n th−êng cã mét giai ®o¹n dμi tõ vμi th¸ng ®Õn vμi n¨m hoμn toμn kh«ng cã triÖu chøng. Mét vμi tr−êng hîp bÖnh khëi ph¸t ®ét ngét nh− ë c¸c bÖnh nh©n sau mét thêi kú t¨ng nhu cÇu ho¹t ®éng cña tim nh− sau phÉu thuËt hay nhiÔm trïng. §èi víi c¸c bÖnh nh©n trÎ tuæi nhiÒu khi bÞ chÈn ®o¸n nhÇm víi c¸c bÖnh phæi th«ng th−êng nh− viªm phæi, viªm phÕ qu¶n... 2. DÇn dÇn sau ®ã bÖnh nh©n th−êng cã c¸c biÓu hiÖn cña suy tim tr¸i nh− khã thë khi g¾ng søc, khã thë khi n»m vμ khã thë vÒ ®ªm. 380 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Giai ®o¹n nÆng lªn cña bÖnh sÏ thÊy c¸c dÊu hiÖu cña suy tim ph¶i nh− phï ngo¹i biªn, n«n, c¨ng tøc bông do gan to, ®i tiÓu ®ªm vμ cæ ch−íng. C¸c dÊu hiÖu kh¸c cã thÓ gÆp lμ biÓu hiÖn cña héi chøng cung l−îng tim thÊp nh− mÖt mái vμ suy nh−îc c¬ thÓ. §au ngùc còng cã thÓ gÆp mÆc dï hÖ thèng ®éng m¹ch vμnh hoμn toμn b×nh th−êng. C¸c dÊu hiÖu ngÊt vμ xØu th−êng cã nguån gèc do rèi lo¹n nhÞp hoÆc do dïng thuèc g©y h¹ huyÕt ¸p t− thÕ ®øng. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. Kh¸m l©m sµng th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu ®Æc hiÖu vμ th−êng chØ liªn quan ®Õn møc ®é suy tim cña bÖnh nh©n. HuyÕt ¸p bÖnh nh©n th−êng b×nh th−êng nh−ng nÕu t×nh tr¹ng rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i tiÕn triÓn cã thÓ dÉn ®Õn h¹ huyÕt ¸p, m¹ch nhá vμ yÕu. 2. Kh¸m tim th−êng thÊy nhÞp tim nhanh, ®«i khi cã tiÕng ngùa phi. Th−êng nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu cña hë van hai l¸ vμ ba l¸ do gi·n c¸c buång tim. Ngoμi ra cßn thÊy c¸c dÊu hiÖu buång tim gi·n víi mám tim xuèng thÊp vμ sang tr¸i (gi·n thÊt tr¸i) hay gi·n vÒ phÝa mòi øc cña thÊt ph¶i. 3. Kh¸m phæi trong tr−êng hîp ø trÖ tuÇn hoμn nhiÒu cã thÓ thÊy xuÊt hiÖn c¸c ran Èm, bÖnh nh©n khã thë kiÓu nhanh n«ng, thë khß khÌ vμ th−êng cã trμn dÞch mμng phæi phèi hîp. 4. Kh¸m bông nh»m ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu cña suy tim ph¶i víi gan to. Trong c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dÉn ®Õn x¬ gan tim víi bông cæ ch−íng trªn l©m sμng. Ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh, nh−ng ®a phÇn c¸c bÖnh nh©n cã tÜnh m¹ch phæi næi tù nhiªn. 5. Kh¸m ngo¹i biªn ph¸t hiÖn phï chi d−íi sau ®ã cã thÓ dÉn ®Õn phï toμn th©n. Hay gÆp dÊu hiÖu gi¶m t−íi m¸u ngo¹i biªn víi chi l¹nh, t¸i hay tÝm. §©y 381 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
chÝnh lμ nh÷ng b»ng chøng thÓ hiÖn møc ®é cung l−îng tim gi¶m ë c¸c bÖnh nh©n bÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n. IV. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n Kh«ng cã mét xÐt nghiÖm nμo ®−îc coi lμ tiªu chuÈn vμng ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh c¬ tim gi·n. ViÖc chÈn ®o¸n cÇn ph¶i kÕt hîp gi÷a l©m sμng vμ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng. 1. §iÖn t©m ®å (§T§): Kh«ng cã dÊu hiÖu §T§ ®iÓn h×nh cho bÖnh c¬ tim gi·n. Chóng ta cã thÓ thÊy dÊu hiÖu nhÞp xoang nhanh nh−ng còng cã thÓ gÆp c¸c rèi lo¹n nhÞp nhÜ vμ thÊt phøc t¹p. Rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt hay gÆp mμ ®iÓn h×nh lμ bloc nh¸nh, ®o¹n ST vμ sãng T còng rÊt hay biÕn ®æi. Mét vμi bÖnh nh©n l¹i cã sãng r nhá vμ Q s©u ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim lμm ta dÔ nhÇm lÉn víi c¸c tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim cò. DÊu hiÖu dμy thÊt tr¸i vμ trôc tr¸i cung hay gÆp. 2. Chôp tim phæi: Bãng tim to, víi chØ sè tim ngùc lín. Phï phæi lμ dÊu hiÖu cã thÓ thÊy trªn phim do t¨ng ¸p ë hÖ tÜnh m¹ch phæi. TÜnh m¹ch chñ trªn vμ tÜnh m¹ch ®¬n (azygos) gi·n do t¨ng ¸p hÖ tÜnh m¹ch chñ. Cã thÓ gÆp trμn dÞch mμng phæi. 3. Siªu ©m tim: Lμ ph−¬ng ph¸p h÷u hiÖu nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n vμ theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh c¬ tim gi·n còng nh− lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n cã thÓ dÉn ®Õn gi·n c¸c buång tim nh− bÖnh tim bÈm sinh, bÖnh van tim, bÖnh m¹ch vμnh... a. Siªu ©m hai chiÒu: cho thÊy c¸c buång tim gi·n ë nh¸t c¾t 4 buång tim tõ mám vμ c¹nh øc tr¸i. §é dμy cña v¸ch liªn thÊt vμ thÊt tr¸i vÉn trong giíi h¹n b×nh th−êng, nh−ng biªn ®é di ®éng cña toμn bé c¸c v¸ch tim thuéc thÊt tr¸i ®Òu gi¶m. Cã thÓ thÊy dÞch mμng ngoμi tim trong mét sè c¸c tr−êng 382 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
b. Siªu ©m Doppler: gióp ®¸nh gi¸ dßng hë van hai l¸, ba l¸ vμ −íc tÝnh ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. 4. Th«ng tim vµ chôp buång tim: a. H×nh ¶nh chôp buång thÊt tr¸i thÊy thÊt tr¸i gi·n vμ gi¶m vËn ®éng toμn bé. b. VÒ mÆt huyÕt ®éng, thÊy cã suy thÊt tr¸i hay suy c¶ hai thÊt víi t¨ng ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng cña thÊt tr¸i trong khi ¸p lùc t©m thu l¹i gi¶m nhiÒu. c. HÖ thèng ®éng m¹ch vμnh b×nh th−êng hay hÑp kh«ng ®¸ng kÓ (hÑp d−íi 50%). 5. Sinh thiÕt c¬ tim: §Ó x¸c ®Þnh nh÷ng nguyªn nh©n dÉn ®Õn suy tim dÔ nhÇm víi bÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n nh− viªm c¬ tim, sarcoidose, hemosiderosis... V. DiÔn biÕn tù nhiªn vµ tiªn l−îng 1. DiÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh sÏ dÉn ®Õn suy tim t¨ng dÇn vμ cã thÓ bÞ tö vong trong bÖnh c¶nh suy tim nÆng hay rèi lo¹n nhÞp. 2. Tû lÖ tö vong trong vßng 5 n¨m lμ 40 ®Õn 80%. Trong ®¹i ®a sè c¸c nghiªn cøu cho thÊy tû lÖ tö vong trong vßng 1 n¨m lμ 25% vμ 2 n¨m lμ 35 ®Õn 40%. Tuy nhiªn c¸c t¸c gi¶ còng chØ ra r»ng c¸c bÖnh nh©n sèng qu¸ 2 hoÆc 3 n¨m ®Çu cã tiªn l−îng l©u dμi tèt h¬n rÊt nhiÒu. T×nh tr¹ng æn ®Þnh sÏ gÆp trong kho¶ng 20 ®Õn 50% c¸c tr−êng hîp nh−ng chøc n¨ng thÊt tr¸i trë vÒ b×nh th−êng rÊt hiÕm gÆp trong thùc tÕ. 3. Tiªn l−îng dùa vμo c¸c yÕu tè sau: triÖu chøng cña bÖnh nh©n, ph©n sè tèng m¸u cña thÊt tr¸i, chØ sè tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn nhÜ thÊt, ngo¹i t©m thu thÊt ®a æ, h¹ natri m¸u vμ t¨ng yÕu tè ANF (atrial natriuretic factor). Ngoμi ra c¸c yÕu tè kh¸c còng cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn tiªn l−îng nh− nghiÖn r−îu, tiÒn sö gia 383 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®×nh bÞ bÖnh c¬ tim, kÝch th−íc buång thÊt tr¸i gi·n nhiÒu, ¸p lùc nhÜ tr¸i t¨ng, rung nhÜ, t¨ng hμm l−îng norepinephrine m¸u. C¸c yÕu tè sau ®©y kh«ng cã liªn quan ®Õn tiªn l−îng lμ tuæi, thêi gian m¾c bÖnh, tiÒn sö nhiÔm virus, ngo¹i t©m thu thÊt ®¬n gi¶n. VI. §iÒu trÞ A. §iÒu trÞ néi khoa Nh»m môc ®Ých æn ®Þnh t×nh tr¹ng suy tim. ViÖc ®iÒu trÞ bao gåm chÕ ®é ¨n h¹n chÕ muèi vμ n−íc, gi¶m ho¹t ®éng cña tim b»ng gi¶m tiÒn g¸nh, hËu g¸nh vμ nhÞp tim, t¨ng søc co bãp cña c¬ tim. 1. Thuèc lîi tiÓu khi cho ph¶i c¨n cø vμo chøc n¨ng thËn vμ thÓ tÝch dÞch trong c¬ thÓ. ChØ ®Þnh tèt trong tr−êng hîp t¨ng ¸p §MP, ø trÖ t¹i phæi vμ ngo¹i biªn râ rμng. Qu¸ liÒu lîi tiÓu sÏ lμm rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vμ urª m¸u tõ ®ã lμm gi¶m cung l−îng tim. Lîi tiÓu ®−îc lùa chän lμ c¸c lo¹i lîi tiÓu quai nh− Furosemid, Torsemid hay Bumetanide. Cßn Thiazid th−êng kh«ng ®−îc khuyªn dïng do hiÖu qu¶ kÐm. 2. Thuèc gi·n m¹ch lμm gi¶m g¸nh cho tim nh− øc chÕ men chuyÓn d¹ng Angiotensin, Nitrat vμ Hydralazin trong ®ã øc chÕ men chuyÓn d¹ng Angiotensin lμ thuèc nªn ®−îc lùa chän hμng ®Çu. CÇn chó ý t¸c dông h¹ huyÕt ¸p t− thÕ cña thuèc gi·n m¹ch. 3. Digitalis lμ thuèc ®−îc lùa chän trong c¸c tr−êng hîp rung nhÜ cã tÇn sè thÊt cao. H¬n n÷a c¸c nghiªn cøu cßn chØ ra r»ng nã cã t¸c dông c¶i thiÖn ph©n sè tèng m¸u, c¶i thiÖn kh¶ n¨ng g¾ng søc cña bÖnh nh©n vμ triÖu chøng l©m sμng ngay c¶ ®èi víi c¸c bÖnh nh©n cã nhÞp xoang. Tuy nhiªn trong nghiªn cøu míi ®©y (nghiªn cøu DIG) Digoxin kh«ng lμm thay ®æi tû lÖ tö vong ë c¸c bÖnh nh©n suy tim khi so s¸nh víi gi¶ d−îc. Do ®ã ë c¸c tr−êng hîp nhÞp xoang chØ nªn dïng Digitalis khi bÖnh nh©n cã tim to, rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i nhiÒu vμ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ lîi 384 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tiÓu còng nh− thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng Angiotensin. 4. Thuèc kh¸ng vitamin K cÇn ®−îc sö dông khi bÖnh nh©n cã huyÕt khèi trong buång tim, cã rung nhÜ hay ®· cã tiÒn sö t¾c m¹ch. 5. §iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp trong bÖnh c¬ tim gi·n th−êng gÆp nhiÒu khã kh¨n. Trong sè c¸c lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp th× Amiodaron lμ thuèc d−êng nh− cã hiÖu qu¶ vμ Ýt t¸c dông phô nhÊt. T¹i c¸c n−íc ph¸t triÓn viÖc sö dông m¸y ph¸ rung tù ®éng cho kÕt qu¶ t−¬ng ®èi kh¶ quan ®èi víi c¸c rèi lo¹n nhÞp phøc t¹p. 6. Thuèc chÑn bªta giao c¶m. HiÖn t¹i duy nhÊt chØ cã Carvedilol lμ thuèc ®−îc chÊp nhËn dïng ®Ó ®iÒu trÞ suy tim t¹i Hoa Kú. Tuy nhiªn, c¸c nghiªn cøu míi ®©y còng chØ ra r»ng c¸c thuèc kh¸c nh− Bisoprolol hay Metoprolol còng cã hiÖu qu¶ lμm gi¶m tû lÖ tö vong ë c¸c bÖnh nh©n suy tim. LiÒu khëi ®Çu cÇn rÊt thÊp vμ hÕt søc thËn träng khi n©ng liÒu ®iÒu trÞ. B. §iÒu trÞ phÉu thuËt ghÐp tim ChØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp NYHA 3 hoÆc 4 kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ néi khoa (®· bao gåm c¶ chÑn bªta). Tuy nhiªn, phÉu thuËt nμy tèn kÐm vμ míi chØ ®−îc thùc hiÖn t¹i mét sè trung t©m y häc lín. Tµi liÖu tham kh¶o Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular 1. medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. 2. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791. 3. Kopecky SL, Gersh BJ. Dilated cardiomyopathy and myocarditis: natural history, etiology, clinical manifestations, and management. Curr Probl Cardiol 1987;12:573– 647. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular 4. Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New 5. York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239. 385 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: 6. WB Saunders, 1997:389-403. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: 7. Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637. 386 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu