Tài liệu thực hành tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

75
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu thực hành tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn (VNTMNK) lμ t×nh tr¹ng bÖnh lý do viªm nhiÔm víi th−¬ng tæn chñ yÕu ë líp néi m¹c cña tim. BiÓu hiÖn ®¹i thÓ th−êng gÆp lμ nh÷ng tæn th−¬ng loÐt vμ sïi ë c¸c van tim. §©y lμ bÖnh rÊt nÆng, nÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ sím bÖnh th−êng dÉn ®Õn tö vong. Ngμy nay dï cã nhiÒu tiÕn bé trong c¸c kh¸ng sinh ®iÒu trÞ còng nh− phÉu thuËt nh−ng tû lÖ tö vong cña bÖnh vÉn cßn kh¸ cao. I. Nguy c¬ m¾c VNTMNK A. Nguy c¬ cao 1. Van nh©n t¹o. 2. TiÒn sö bÞ VNTMNK. 3. Tim bÈm sinh cã tÝm. 4. BÖnh hë van ®éng m¹ch chñ vμ/ hoÆc hÑp van §MC. 5. Hë van hai l¸. 6. HÑp van hai l¸ kÌm hë van hai l¸. 7. Cßn èng ®éng m¹ch. 8. Th«ng liªn thÊt. 9. HÑp eo ®éng m¹ch chñ. 10. C¸c phÉu thuËt tim mμ vÉn tån t¹i t×nh tr¹ng huyÕt ®éng bÊt æn sau mæ. B. Nguy c¬ võa 1. Sa van hai l¸ cã g©y hë van hai l¸. 2. HÑp hai l¸ ®¬n thuÇn. 3. BÖnh lý van ba l¸. 4. HÑp ®éng m¹ch phæi. 5. BÖnh c¬ tim ph× ®¹i lÖch t©m. 6. BÖnh van §MC cã hai l¸ van hoÆc v«i ho¸ van ®éng m¹ch chñ mμ ch−a ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn huyÕt ®éng. 7. BÖnh tho¸i ho¸ van ë ng−êi giμ. 305 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
8. C¸c phÉu thuËt tim mμ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng sau mæ Ýt biÕn ®éng (trong thêi gian 6 th¸ng sau mæ). C. Nguy c¬ thÊp 1. Sa van hai l¸ kh«ng g©y hë hai l¸. 2. Hë ba l¸ trªn siªu ©m tim mμ kh«ng kÌm theo bÊt th−êng van. 3. Th«ng liªn nhÜ lç thø hai ®¬n thuÇn. 4. M¶ng x¬ mì ®éng m¹ch. 5. BÖnh ®éng m¹ch vμnh. 6. CÊy m¸y t¹o nhÞp. 7. C¸c phÉu thuËt tim mμ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng sau mæ kh«ng biÕn ®éng, thêi gian > 6 th¸ng sau mæ. II. Nguyªn nh©n A. Viªm néi t©m m¹c ë bÖnh nh©n van tù nhiªn: hay gÆp nhÊt lμ liªn cÇu khuÈn (viridans Streptococcus vμ c¸c ph©n nhãm kh¸c) chiÕm kho¶ng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhãm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, vµ Kingella) kho¶ng 3%. B. Viªm néi t©m m¹c ë bÖnh nh©n dïng ma tuý ®−êng tÜnh m¹ch: th−êng hay bÞ tæn th−¬ng van tim bªn ph¶i vμ hay gÆp nhÊt lμ tô cÇu vμng (S. aureus), ngoμi ra ®«i khi cã thÓ gÆp nÊm. C. Viªm néi t©m m¹c ë bÖnh nh©n van nh©n t¹o: cã thÓ x¶y ra sím hoÆc muén. Th−êng hay x¶y ra trong 6 th¸ng ®Çu sau thay van. Th−êng hay gÆp tô cÇu vμng (S. aureus), vi khuÈn gram ©m, cã thÓ do nÊm lμm tiªn l−îng bÖnh thªm phÇn nÆng. D. Viªm néi t©m m¹c cã cÊy m¸u ©m tÝnh (10-30%): th−êng gÆp ë bÖnh nh©n ®· dïng kh¸ng sinh tr−íc ®ã, còng cÇn chó ý ë nhãm cã vi khuÈn g©y bÖnh mäc muén: do nÊm, nhãm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella... 306 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
E. Viªm néi t©m m¹c do nÊm: th−êng gÆp Candida vμ Aspergillus, hay gÆp ë bÖnh nh©n van tim nh©n t¹o, cã thiÕt bÞ c¬ häc cμi ghÐp trong tim, suy gi¶m miÔn dÞch, dïng thuèc ma tuý ®−êng tÜnh m¹ch. BÖnh c¶nh phøc t¹p vμ tiªn l−îng rÊt nÆng. III. TriÖu chøng l©m sµng vµ xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n Lμ biÓu hiÖn bëi 3 héi chøng: (B¶ng 16-1) 1. NhiÔm trïng hÖ thèng. 2. Tæn th−¬ng néi m¹c m¹ch. 3. Ph¶n øng hÖ miÔn dÞch víi nhiÔm trïng. Nãi tãm l¹i: tr−íc mét bÖnh nh©n víi tam chøng kinh ®iÓn nh−: sèt, thiÕu m¸u, tiÕng thæi ë tim cÇn nghÜ tíi kh¶ n¨ng VNTMNK. VÊn ®Ò cÊy m¸u: lμ mét xÐt nghiÖm cùc kú quan träng ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh còng nh− ®Þnh h−íng ®iÒu trÞ. Ph¶i thùc hiÖn sím ngay khi cã chÈn ®o¸n l©m sμng. LÊy Ýt nhÊt 3 mÉu m¸u riªng biÖt trong 24 giê, ë nh÷ng vÞ trÝ tÜnh m¹ch kh¸c nhau, mçi lÇn nªn lÊy ë 2 èng nghiÖm ¸i khÝ vμ kÞ khÝ riªng. V× VNTMNK lμ hiÖn t−îng cã mÆt vi khuÈn liªn tôc trong m¸u nªn kh«ng cÇn ph¶i chê lóc sèt ®Ønh cao míi lÊy m¸u cho dï cÊy m¸u khi bÖnh nh©n ®ang sèt th× tû lÖ d−¬ng tÝnh sÏ cao h¬n. CÇn l−u ý lμ khi cÊy m¸u gäi lμ ©m tÝnh trong nh÷ng ngμy ®Çu th× ph¶i tiÕp tôc cÊy tiÕp v× mét sè vi khuÈn nh− ®· nãi trªn mäc rÊt muén. IV. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n VNTMNK Ngμy nay, hÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ dïng tiªu chuÈn Duke c¶i tiÕn v× cã ®é nh¹y vμ ®é ®Æc hiÖu cao nhÊt (B¶ng 16-2a vμ16-2b). Tiªu chuÈn bao gåm: VNTMNK ch¾c ch¾n (vÒ gi¶i phÉu bÖnh vµ vÒ l©m sµng), VNTMNK cã thÓ vµ lo¹i trõ VNTMNK. §èi víi VNTMNK ch¾c ch¾n trªn gi¶i phÉu bÖnh th× chØ cÇn 1 trong 2 tiªu chuÈn lμ ®ñ. §èi víi VNTMNK ch¾c ch¾n trªn l©m sμng th× cÇn cã 2 tiªu chuÈn chÝnh, hoÆc 1 tiªu chuÈn chÝnh vμ 3 tiªu chuÈn phô, hoÆc cã 5 tiªu chuÈn phô. 307 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
VNTMNK cã thÓ khi kh«ng ®ñ tiªu chuÈn nãi trªn nh−ng còng kh«ng ®ñ tiªu chuÈn lo¹i trõ. Lo¹i trõ VNTMNK khi c¸c dÊu hiÖu l©m sμng ®−îc gi¶i quyÕt sau 4 ngμy dïng kh¸ng sinh, hoÆc kh«ng cã b»ng chøng gi¶i phÉu bÖnh sau 4 ngμy dïng kh¸ng sinh. A B H×nh 16-1. Sïi néi m¹c th©n ®éng m¹ch phæi (A); Sïi van ®éng m¹ch phæi (B). C D H×nh 16-2. Sïi van ®éng m¹ch chñ (C) g©y hë van ®éng m¹ch chñ nÆng (D). LA: nhÜ tr¸i, MV: van hai l¸, V: sïi, AV: van ®éng m¹ch chñ, Ao: ®éng m¹ch chñ, RV: thÊt ph¶i, LV: thÊt tr¸i, AR: hë van ®éng m¹ch chñ. 308 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-1. C¸c biÓu hiÖn l©m sμng vμ cËn l©m sμng cña VNTMNK. BiÓu hiÖn TriÖu chøng c¬ n¨ng Th¨m kh¸m C¸c th¨m dß NhiÔm trïng Sèt kÐo dμi, rÐt run, v· må Sèt. T×nh tr¹ng thiÕu m¸u. hÖ thèng. h«i, khã chÞu, yÕu c¬, ngñ Xanh t¸i. T¨ng b¹ch cÇu m¸u. lÞm, mª s¶ng, ®au ®Çu, mÊt Sôt c©n. T¨ng tèc ®é l¾ng m¸u. ngñ, sôt c©n, ®au l−ng, ®au Suy nh−îc. CÊy m¸u d−¬ng tÝnh. khíp, ®au c¬... Cã thÓ khai L¸ch to. BÊt th−êng dÞch n·o tuû. th¸c thÊy ®−êng vμo: mòi ThiÕu m¸u. häng, r¨ng miÖng, ngoμi da, tiÕt niÖu, tiªm chÝch... Tæn th−¬ng Khã thë, ®au ngùc, liÖt khu TiÕng thæi míi ë tim. §¸i m¸u vi thÓ. néi m¹c tim tró, tai biÕn m¹ch n·o, ®au Suy tim. Chôp tim phæi. m¹ch. bông, ®au vμ l¹nh ®Çu chi. §èm xuÊt huyÕt d−íi da, m¾t, Siªu ©m tim. c¬. Chôp m¹ch m¸u. Nèt Roth. CT scan sä n·o. Nèt Osler. Tæn th−¬ng Janeway. §èm xuÊt huyÕt. Tai biÕn m¹ch n·o. Ph×nh vi m¹ch n·o. ThiÕu m¸u hoÆc t¾c m¹ch chi. 309 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-1. C¸c biÓu hiÖn l©m sμng vμ cËn l©m sμng cña VNTMNK (tiÕp theo). Ph¶n øng §au khíp, ®au c¬, viªm Viªm khíp. Protein niÖu, miÔn dÞch. bao g©n. C¸c dÊu hiÖu t¨ng urª m¸u. Hång cÇu niÖu, trô niÖu, Mãng tay khum T¨ng urª m¸u, NhiÔm toan m¸u. T¨ng gramma globulin. ThÊy cã yÕu tè d¹ng thÊp, gi¶m bæ thÓ vμ phøc hîp miÔn dÞch trong m¸u. T×m kh¸ng thÓ kh¸ng tô cÇu trong m¸u. B¶ng 16-2a. Tiªu chuÈn Duke chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n VNTMNK trªn gi¶i phÉu bÖnh. T×m thÊy vi khuÈn (nÊm) b»ng nu«i cÊy hoÆc soi tÕ bµo ë: • Côc sïi trong tim. • Côc sïi b¾n ®i g©y t¾c m¹ch. • æ ¸p xe trong tim. H×nh ¶nh tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh: • ThÊy ë côc sïi hoÆc æ ¸pxe trong tim cã h×nh ¶nh tÕ bμo häc cña viªm néi t©m m¹c ®ang tiÕn triÓn. 310 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-2b. Tiªu chuÈn Duke trªn l©m sμng. Tiªu chuÈn chÝnh: CÊy m¸u d−¬ng tÝnh ®Æc tr−ng cho VNTMNK: • Lo¹i vi khuÈn ®iÓn h×nh (ë Ýt nhÊt 2 mÉu m¸u): viridant Streptococcus; S. bovis; nhãm HACEK; S. aureus hoÆc Enterococcus. • CÊy m¸u d−¬ng tÝnh bÒn v÷ng: • Tån t¹i lo¹i vi khuÈn ë hai mÉu m¸u kh¸c nhau Ýt nhÊt 12 giê, hoÆc • Tån t¹i lo¹i vi khuÈn ë c¶ 3 mÉu m¸u, hoÆc ë phÇn lín trong 4 hoÆc h¬n c¸c mÉu m¸u c¸ch biÖt mμ thêi ®iÓm cña mÉu ®Çu vμ mÉu cuèi c¸ch nhau Ýt nhÊt 1 giê. B»ng chøng tæn th−¬ng néi t©m m¹c: B»ng chøng siªu ©m tim: • Khèi sïi di ®éng lóc l¾c trong tim, dÝnh víi van tim hoÆc c¸c cÊu tróc trong tim, hoÆc ë c¸c cÊu tróc nh©n t¹o (van) mμ kh«ng gi¶i thÝch ®−îc vÒ h×nh d¸ng gi¶i phÉu th«ng th−êng cña tim, hoÆc • H×nh ¶nh ¸pxe, hoÆc • H×nh ¶nh ®øt t¸ch míi mét phÇn van nh©n t¹o, hoÆc • H×nh ¶nh hë van tim míi x¶y ra. Tiªu chuÈn phô: 1. TiÒn sö: • Cã bÖnh van tim tõ tr−íc. • Tiªm chÝch ma tuý 311 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-2b. Tiªu chuÈn Duke trªn l©m sμng (tiÕp theo). 2. Sèt trªn 38oC. 3. Tæn th−¬ng m¹ch m¸u: • T¾c m¹ch lín. • Nhåi m¸u phæi nhiÔm khuÈn. • Ph×nh m¹ch h×nh nÊm. • XuÊt huyÕt néi sä. • XuÊt huyÕt m« liªn kÕt. • Tæn th−¬ng Janeway. 4. HiÖn t−îng miÔn dÞch: • Viªm cÇu thËn. • Nèt Osler. • ChÊm Roth. • YÕu tè d¹ng thÊp. 5. B»ng chøng vi khuÈn: • CÊy m¸u d−¬ng tÝnh nh−ng kh«ng ®ñ tiªu chuÈn chÝnh. • XÐt nghiÖm huyÕt thanh víi c¸c t¸c nh©n g©y VNTMNK cã b»ng chøng ®ang ho¹t ®éng. 6. Siªu ©m tim nghi ngê h×nh ¶nh cña VNTMNK nh−ng kh«ng ®ñ b»ng chøng quy ®Þnh trong tiªu chuÈn chÝnh 312 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
V. §iÒu trÞ A. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ 1. Kh¸ng sinh cÇn ®−îc cho sím ngay sau khi cÊy m¸u kÕt thóc. Trong lóc chê kÕt qu¶ cÊy m¸u th× cho kh¸ng sinh theo quy −íc: th−êng dïng quy −íc lμ Ampicilin 2g tiªm tÜnh m¹ch (TM) mçi 4 giê kÕt hîp víi Gentamycin 1,0 mg/kg c©n nÆng TM mçi 8 giê. Cã thÓ thay thÕ b»ng Nafcillin 1,5 g tiªm TM mçi 4 giê hoÆc Vancomycin 1 g tiªm TM mçi 12 giê. 2. Khi cã kh¸ng sinh ®å cÇn ®iÒu chØnh kh¸ng sinh theo chÕ ®é chuÈn (tr×nh bμy kü ë phÇn sau). 3. Chó ý kiÓm tra vμ theo dâi c¸c chøc n¨ng thËn, gan... ®Ó chän kh¸ng sinh vμ liÒu thÝch hîp. 4. Kh«ng nªn dïng chèng ®«ng ®Ó ng¨n ngõa t¾c m¹ch trong VNTMNK. 5. §iÒu trÞ VNTMNK do nÊm th−êng ph¶i kÕt hîp ®iÒu trÞ néi ngo¹i khoa. 6. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa can thiÖp th−êng khã kh¨n nh−ng còng rÊt cÇn thiÕt trong nh÷ng hoμn c¶nh nhÊt ®Þnh. 7. ViÖc phßng ngõa VNTMNK ë nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ lμ viÖc hÕt søc cÇn ®−îc chó ý ®Õn. B. §iÒu trÞ cô thÓ 1. §iÒu trÞ néi khoa: a. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (B¶ng 16-3). b. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho Trùc khuÈn mñ xanh (Pseudomonas aeruginosa) vμ c¸c vi khuÈn gram ©m kh¸c. • Nªn dïng lo¹i Penicillin cã phæ réng (Penicillin míi): Ticarcillin hoÆc Piperacillin), hoÆc Cephalosporin thÕ hÖ 3, hoÆc Imipenem • Phèi hîp víi Aminoglycoside. 313 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-3. Lùa chän kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn. Lo¹i vi ChÕ ®é Thêi L−u ý khuÈn gian Liªn cÇu 1. Penicillin G 4 triÖu ®v tiªm TM mçi 6 2 tuÇn ChÕ ®é chuÈn, cho bÖnh nh©n < 65 viridant, giê, kÕt hîp víi Gentamycin 1 mg/kg tuæi, kh«ng cã suy thËn, kh«ng cã biÕn bovis mçi 12 giê TM, hoÆc chøng. 2. Penicillin G 4 triÖu ®v tiªm TM mçi 6 4 tuÇn Cho bÖnh nh©n cã biÕn chøng hoÆc giê kÕt hîp Gentamycin 1 mg/kg TM liªn cÇu kh¸ng Penicillin møc ®é võa. mçi 12 giê (chØ cho 2 tuÇn ®Çu), hoÆc 3. Penicillin G 4 triÖu ®v tiªm TM mçi 6 4 tuÇn Cho bÖnh nh©n > 65 tuæi, cã suy thËn. giê, hoÆc 4. Ceftriaxone 2 g tiªm TM hoÆc TB 1 4 tuÇn Cho bÖnh nh©n bÞ dÞ øng víi lÇn trong ngμy, hoÆc Penicillin. 5. Vancomycine 10 mg/kg tiªm TM mçi 4 tuÇn Cho bÖnh nh©n bÞ dÞ øng víi nhãm 12 giê. Lactamine. Enterococ 1. Ampicillin 2g tiªm TM mçi 4 giê kÕt 4-6 4 tuÇn th−êng ®ñ cho c¸c tr−êng hîp -cus vμ hîp víi Gentamycin 1 mg/kg TM mçi tuÇn cã triÖu chøng < 3 th¸ng. c¸c cÇu 8 giê, hoÆc khuÈn 2. Vancomycine 15 mg/kg, tiªm TM mçi 4-6 Cho c¸c tr−êng hîp dÞ øng víi kh¸ng 12 giê kÕt hîp víi Gentamycin 1 tuÇn Penicillin. Penicillin mg/kg tiªm TM mçi 8 giê 314 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-3. Lùa chän kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (tiÕp theo). Tô cÇu 1. Nafcillin 1,5 g, tiªm TM mçi 4 giê, 4-6 ChÕ ®é chuÈn. vμng (S. hoÆc tuÇn aureus) 2. Nh− trªn kÕt hîp víi Gentamycin 1 4-6 Cho bÖnh nh©n nhiÔm tô cÇu nÆng. mg/kg tiªm TM mçi 8 giê trong 3-5 tuÇn ngμy, hoÆc 3. Cefazolin 2 g tiªm TM mçi 8 giê, hoÆc 4-6 DÞ øng víi Penicillin. tuÇn 4. Vancomycin 15 mg/kg tiªm TM mçi 4-6 DÞ øng víi Penicillin vμ 12 giê tuÇn Cephalosporins; cho lo¹i tô cÇu kh¸ng víi Methicillin. Liªn cÇu 1. Penicillin G, 2 triÖu ®v tiªm TM mçi 6 2-4 nhãm A, giê, hoÆc tuÇn Liªn cÇu 2. Cefazolin, 1 g tiªm TM mçi 8 giê. 2-4 pneumon tuÇn -iae Nhãm 1. Ampicillin 2 g, tiªm TM mçi 4 giê kÕt 4 tuÇn Gentamycin cã thÓ ngõng nÕu vi HACEK hîp víi Gentamycin 1 mg/kg TM mçi khuÈn nh¹y c¶m víi Ampicillin. 12 giê, hoÆc 2. Ceftriaxone 1-2 g tiªm TM hoÆc tiªm Cho bÖnh nh©n bÞ dÞ øng víi b¾p 1 lÇn trong ngμy. 4 tuÇn Penicillin. 315 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c. §iÒu trÞ VNTM do nÊm. • Th−êng dïng Amphotericin B, cã thÓ kÕt hîp víi Flucytosine. (a) Amphotericin B: hoμ trong Dextro 5% truyÒn TM trong 2-4 giê víi liÒu 0,5 mg/kg/ngμy. (b) Thuèc cã ®éc tÝnh nhiÒu ®Õn thËn. (c) Flucytosine cã ®éc tÝnh lμm øc chÕ tuû x−¬ng, cÇn theo dâi c«ng thøc m¸u khi ®iÒu trÞ thuèc nμy. • Sau khi dïng thuèc 1-2 tuÇn nªn tÝnh ®Õn viÖc phÉu thuËt thay van. • Mét sè thuèc d¹ng uèng nh− Fluconazole hoÆc Itraconazole cã thÓ dïng phèi hîp. 2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa: a. Môc ®Ých c¬ b¶n cña ®iÒu trÞ ngo¹i khoa cho VNTMNK lμ lÊy ®i nh÷ng m¶nh sïi hoÆc ho¹i tö mμ kh«ng thÓ ®iÒu trÞ néi khoa ®−îc, söa l¹i van hoÆc thay van bÞ tæn th−¬ng. b. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa cho VNTMNK lμ mét quyÕt ®Þnh khã kh¨n nh−ng rÊt cÇn thiÕt trong mét sè hoμn c¶nh. Khi chØ ®Þnh ph¶i c©n nh¾c nhiÒu yÕu tè vμ ph¶i chó ý tíi thêi ®iÓm can thiÖp (b¶ng 16-4). c. Suy tim tiÕn triÓn lμ mét trong nh÷ng chØ ®Þnh chÝnh, v× cã tíi 90 % chÕt v× suy tim nÕu kh«ng ®−îc can thiÖp kÞp thêi. d. VNTMNK ë van nh©n t¹o th−êng ®ßi hái kÕt hîp ®iÒu trÞ néi vμ ngo¹i khoa. e. Thêi kho¶ng dïng kh¸ng sinh sau khi mæ ë bÖnh nh©n VNTMNK cßn ch−a thèng nhÊt. C¸c t¸c gi¶ cho r»ng, nÕu m¶nh sïi (hoÆc ¸p xe lÊy ra trong mæ cÊy cã vi khuÈn th× thêi gian ®iÒu trÞ sau mæ ph¶i dμi b»ng mét liÖu tr×nh ®Çy ®ñ cho ®iÒu trÞ VNTMNK. 316 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-4. ChØ ®Þnh phÉu thuËt khi VNTMNK. ChØ ®Þnh râ rµng: • Suy tim kh«ng khèng chÕ ®−îc do tæn th−¬ng van. • Van nh©n t¹o kh«ng æn ®Þnh. • Kh«ng khèng chÕ ®−îc hoÆc kh«ng thÓ khèng chÕ ®−îc nhiÔm khuÈn (vÝ dô do nÊm hoÆc Enterocuccus kh¸ng thuèc kh¸ng sinh). • T¾c m¹ch t¸i ph¸t. ChØ ®Þnh t−¬ng ®èi: • Tæn th−¬ng lan réng quanh van (dß, ¸pxe). • Tæn th−¬ng van tù nhiªn sau khi ®· ®iÒu trÞ tèi −u. • VNTMNK mμ cÊy m¸u ©m tÝnh cã sèt dai d¼ng kh«ng gi¶i thÝch ®−îc. • M¶nh sïi to (>10mm) víi nguy c¬ t¾c m¹ch cao. VI. Phßng ngõa VNTMNK §©y lμ c«ng t¸c ®Æc biÖt quan träng ®ßi hái tÊt c¶ c¸c thÇy thuèc thùc hμnh cÇn n¾m râ. VÒ nguy c¬ ®· ®−îc tr×nh bμy ë b¶ng 16-5, trong ®ã nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao vμ võa cÇn ph¶i ®−îc phßng ngõa ®óng møc khi lμm c¸c thñ thuËt. B¶ng 16-5. Thñ thuËt cã nguy c¬ VNTMNK cao vμ võa. C¸c thñ thuËt r¨ng miÖng, häng: • C¸c thñ thuËt r¨ng miÖng cã thÓ g©y ch¶y m¸u. • C¾t amidan hoÆc n¹o VA. • Soi thanh qu¶n b»ng èng soi cøng. C¸c thñ thuËt tiªu ho¸: • C¸c phÉu thuËt liªn quan ®Õn niªm m¹c ruét. • Thñ thuËt g©y x¬ trong gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n. • PhÉu thuËt ®−êng mËt. • Néi soi ®−êng mËt. C¸c thñ thuËt ®−êng tiÕt niÖu: • Soi bμng quang. • Nong niÖu ®¹o. • PhÉu thuËt tiÒn liÖt tuyÕn. C¸c thñ thuËt kh¸c: ChÝch, dÉn l−u c¸c æ nhiÔm trïng. 317 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 16-6. ChÕ ®é kh¸ng sinh phßng ngõa VNTMNK trong mét sè thñ thuËt. BÖnh c¶nh Lo¹i kh¸ng sinh LiÒu dïng A. ChÕ ®é cho c¸c thñ thuËt r¨ng,miÖng, ®−êng h« hÊp, thùc qu¶n ChÕ ®é phßng chuÈn. Amoxicillin 2g, uèng 1 giê tr−íc khi lμm thñ thuËt. Tr−êng hîp kh«ng Ampicillin 2g, tiªm TM hoÆc TB 30 phót tr−íc uèng ®−îc kh¸ng sinh. thñ thuËt. Tr−êng hîp dÞ øng víi Clindamycin hoÆc 600mg, uèng 1 giê tr−íc thñ thuËt. Penicillin. 2g, uèng 1 giê tr−íc thñ thuËt. Cephalexin hoÆc 500 mg, 1 giê tr−íc thñ thuËt. Azithromycin. B. Cho c¸c thñ thuËt ®−êng sinh dôc tiÕt niÖu, d¹ dµy ruét 2g, tiªm TM hoÆc tiªm b¾p. ë bÖnh nh©n nguy c¬ Ampicillin kÕt hîp víi Gentamicin (30 phót tr−íc thñ thuËt) 1,5mg/kg, tiªm TM hoÆc tiªm b¾p. cao. 1g, tiªm TM hoÆc tiªm b¾p. tiÕp theo dïng Ampicillin 1g, uèng. hoÆc Amoxicillin (6 giê sau). ë nh÷ng bÖnh nh©n Vancomycin kÕt hîp víi 1g, truyÒn TM trong vßng 1-2 giê. Gentamycin (trong vßng 30 phót 1,5mg/kg tiªm TM hoÆc TB nguy c¬ cao, dÞ øng víi tr−íc thñ thuËt). Penicillin. ë bÖnh nh©n nguy c¬ Amoxicillin hoÆc 2g, uèng 1 giê tr−íc thñ thuËt. Ampicillin. 2g, tiªm TM hoÆc tiªm b¾p trong vßng võa. 30 phót tr−íc thñ thuËt. BÖnh nh©n nguy c¬ võa, Vancomycin. 1g, truyÒn TM trong 1-2 giê vμ kÕt dÞ øng víi Penicillin. thóc 30 phót tr−íc khi lμm thñ thuËt. 318 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Tµi liÖu tham kh¶o 1. Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1996:1915-1930. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular 2. medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104. 3. Child JS, ed. Diagnosis and management of infective endocarditis. Cardiol Clin North Am 1996;14. 4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997;96:358-366. 5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 6. 1995;332:38-44. Farmer JA, Torre G. Endocarditis. Curr Opin Cardiol 1997;12:123- 7. 130. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. 8. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of 9. infectious diseases, 4th ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799. Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New 10. York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239. 11. Murphy M. Infective endocarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB 12. Saunders, 1997:389-403. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: 13. Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637. 319 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
14. Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94: 505-518. 15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA 1995;274: 1706-1713. 320 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu