KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
484
TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT
TRÊN NGƯỜI BỆNH GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI
TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC NĂM 2023
Lê Nguyễn Hiếu Hạnh1, Nguyễn Thế Quang2, Huỳnh Văn Mẫn2,
Nguyễn Hạnh Thư2, Huỳnh Nghĩa1,2, Phù Chí Dũng2
TÓM TẮT58
Đặt vấn đề: Ghép tế bào gốc đồng loài được
coi là phương pháp điều trị có thể mang lại hiệu
quả cao cho các bệnh lý huyết học, đặc biệt là
bệnh lý huyết học ác tính như bạch cầu cấp. Tuy
nhiên, đây là một kỹ thuật phức tạp, người bệnh
sau ghép có thể gặp phải nhiều biến chứng, trong
đó có nhiễm trùng huyết. Do đó, việc khảo sát
tình trạng nhiễm trùng huyết, các tác nhân vi sinh
vật gây bệnh và các yếu tố nguy cơ giúp tối ưu
hóa sử dụng kháng sinh kinh nghiệm và giảm tỷ
lệ tử vong sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm trùng huyết,
mô tả đặc điểm lâm sàng, vi sinh, các yếu tố
nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng huyết trong
vòng 100 ngày sau ghép tế bào gốc đồng loài tại
Bệnh viện Truyền máu Huyết học năm 2023.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi
cứu, mô tả hàng loạt ca với 38 người bệnh được
ghép tế bào gốc đồng loài tại Bệnh viện Truyền
máu Huyết học từ 01/2023 đến 12/2023.
Kết quả: Trong tổng số 38 người bệnh, 15
(39,5%) người bệnh có ít nhất một đợt nhiễm
trùng huyết (BSI) trong vòng 100 ngày sau ghép.
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Chịu trách nhiệm chính: Lê Nguyễn Hiếu Hạnh
SĐT: 0833790004
Email: le.nguyen.hieu.hanh@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 17/9/2024
Phần lớn nhiễm trùng huyết xảy ra ở giai đoạn
trước mọc mảnh ghép. Vi khuẩn Gram âm là tác
nhân phân lập được nhiều nhất, chiếm tỷ lệ
63,2%. Vi khuẩn Gram âm đa kháng phổ biến
nhất là Klebsiella pneumonia với cơ chế đề
kháng chính là Class D Carbapenem Producer.
Tỷ lệ điều trị nhiễm trùng huyết thành công
86,7% với thời gian sử dụng kháng sinh tĩnh
mạch trung vị là 21 ngày. Ngoài ra, nghiên cứu
của chúng tôi cũng cho thấy sử dụng post-
Cyclophosphamide (PTCy) trong ghép tế bào gốc
nửa thuận hợp để dự phòng bệnh lý mảnh ghép
chống ký chủ (GVHD) là yếu tố nguy cơ liên
quan đến nhiễm trùng huyết sau ghép.
Kết luận: Nhiễm trùng huyết là một biến
chứng phổ biến và nghiêm trọng sau ghép tế bào
gốc tạo máu đồng loài. Phân tích đặc điểm nhiễm
trùng huyết và các tác nhân gây bệnh giúp các
nhà lâm sàng xây dựng phác đồ kháng sinh kinh
nghiệm phù hợp, góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong.
Từ khóa: nhiễm trùng huyết, ghép tế bào gốc
tạo máu đồng loài, đa kháng
SUMMARY
BLOODSTREAM INFECTIONS
FOLLOWING ALLOGENEIC
HEMATOPOIETIC STEM CELL
TRANSPLANTATION IN BLOOD
TRANSFUSION HEMATOLOGY
HOSPITAL IN 2023
Background: Allogeneic hematopoietic
stem cell transplantation (alloHSCT) is currently
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
485
the most common and effective treatment for
patients with high-risk hematologic
malignancies. However, allogeneic stem cell
transplants are complex treatments that carry a
significant risk of serious complications,
including bloodstream infection (BSI). Our study
aimed to investigate the incidence, pathogenic
spectrum, timing and risk factors for BSI within
100 days after receiving alloHSCT in our
hospital in 2023; in order to optimize the empiric
antibiotic therapy and reduce the mortality rate.
Objectives: Investigating the incidence,
microbiological characteristics and risk factors
for BSI within 100 days following allogeneic
HSCT.
Methods: This observational retrospective
study comprised of 38 patients who underwent
allogeneic HSCT at Blood Transfusion
Hematology Hospital from January 2023 to
December 2023.
Results: Of the 38 patients, 15 (39.5%) had
at least one episode of BSI within 100 days after
transplantation. BSI was more often diagnosed
during the pre-engraftment phase. Gram-negative
bacteria were the most prevalent microorganisms
isolated until day 100 post-transplatation
(63.2%). Klebsiella pneumoniae was the most
common multidrug resistant Gram-negative
bacteria (MDRGNB) causing BSI, with Class D
Carbapenemase Producer as the main resistance
mechanism. The median duration of intravenous
antibiotic treatment for BSI patients was 21 days
and the overall success rate was 86.7%. In
addition, our study demonstrated that PTCy-
based GVHD prophylaxis was associated with
BSI following allogeneic stem cell
transplantation.
Conclusions: Bloodstream infection is a
common and serious complication in patients
undergoing allogeneic stem cell transplantation.
Providing data on the incidence, timing and the
microbiological etiology of BSIs aims to support
the clinicians to build appropriate empirical
antimicrobial therapy to reduce BSI associated
mortality.
Keywords: Bloodstream infection, allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation,
multidrug resistance.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tế bào gốc (GTBG) tạo máu đồng
loài hiện nay là phương pháp điều trị có thể
mang lại hiệu quả cao cho nhiều bệnh lý
huyết học ác tính và lành tính. Tuy nhiên, các
yếu tố như giảm bạch cầu hạt sau ghép, hàng
rào niêm mạc bị phá hủy bởi các thuốc điều
kiện hóa cùng với việc người bệnh phải sử
dụng thuốc ức chế miễn dịch mạnh để giảm
thiểu tối đa biến chứng mảnh ghép chống kí
chủ (GVHD), hậu quả là người bệnh phải đối
mặt với nguy cơ nhiễm trùng cao hơn [2].
Nhiễm trùng huyết là một trong những
biến chứng phổ biến sau ghép tế bào gốc tạo
máu đồng loài, làm kéo dài thời gian nằm
viện và tăng tỷ lệ tử vong sau ghép. Dựa vào
tác nhân vi sinh vật, có thể là vi khuẩn hoặc
vi nấm; phân lập được từ ít nhất một mẫu cấy
máu của người bệnh, Trung tâm Kiểm soát
Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đã định nghĩa nhiễm
trùng huyết khi có bằng chứng vi sinh kèm
theo, với thuật ngữ sử dụng là “bloodstream
infection” (BSI) [5].
Nhiễm trùng huyết thông thường xảy ra
ở giai đoạn trước mọc mảnh ghép với tỷ lệ
mắc dao động từ 20 – 50% và tỷ lệ tử vong
dao động từ 5 – 60% trong trường hợp nhiễm
vi khuẩn đa kháng thuốc [6]. Nhiều nghiên
cứu đơn trung tâm cũng cho thấy nhiễm
trùng huyết xảy ra sau ghép tế bào gốc tạo
máu đồng loài là yếu tố nguy cơ quan trọng
liên quan đến tử vong sớm ở người bệnh sau
ghép [4],[6].
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
486
Kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu đồng
loài đã được triển khai tại Bệnh viện Truyền
máu Huyết học từ năm 1995 cho tới nay.
Riêng trong năm 2023, chúng tôi đã thực
hiện ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài cho
38 người bệnh, bao gồm cả bệnh lý huyết
học ác tính và lành tính. Nhằm đánh giá tỷ lệ
nhiễm trùng huyết, khảo sát đặc điểm tác
nhân vi sinh vật gây bệnh và các yếu tố nguy
cơ liên quan đến nhiễm trùng huyết sau ghép
tế bào gốc tạo máu đồng loài, chúng tôi thực
hiện đề tài “Tình hình nhiễm trùng huyết trên
người bệnh ghép tế bào gốc đồng loài tại
Bệnh viện Truyền máu Huyết học năm
2023”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh được ghép tế bào gốc tạo
máu đồng loài tại Bệnh viện Truyền máu
Huyết học từ 01/2023 đến 12/2023.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Người bệnh được điều trị ghép tế bào gốc
đồng loài tại Bệnh viện Truyền máu Huyết
học trong khoảng thời gian nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ
thông tin hoặc người bệnh bỏ theo dõi điều
trị.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Lập danh sách người bệnh ghép tế bào
gốc đồng loài tại BV TMHH trong thời gian
nghiên cứu, phối hợp với phòng Kế Hoạch
Tổng hợp để trích lục hồ sơ của người bệnh
thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.4. Định nghĩa một số biến số
- Thời gian hồi phục bạch cầu hạt: là biến
số liên tục, là thời gian từ ngày bạch cầu hạt
< 0,5K/uL sau ghép đến ngày đầu tiên bạch
cầu hạt > 0,5 K/μL trong 3 ngày liên tiếp.
- Nhiễm trùng huyết (BSI): được định
nghĩa khi phân lập được tác nhân vi sinh
hoặc vi nấm trong ít nhất một mẫu cấy máu
tại bất kì thời điểm nào trong ghép.
- Kết quả điều trị: điều trị thành công
(người bệnh sống) và thất bại (người bệnh tử
vong do nhiễm trùng huyết hoặc xin về).
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số
liệu
Các số liệu đã được thu thập bằng cơ sở
dữ liệu Redcap và xử lý bằng Excel 2016 và
SPSS 20. Biến số định tính được trình bày
dưới dạng số tuyệt đối và tỷ lệ %. Biến số
định lượng được trình bày dưới dạng trung
bình ± độ lệch chuẩn hay số trung vị và tứ
phân vị. Phân tích đơn biến và đa biến bằng
mô hình hồi quy Cox để xác định yếu tố tiên
lượng độc lập. Giá trị p < 0,05 được xem là
có ý nghĩa thống kê.
2.6. Vấn đề y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng
đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Quyết
định số 14/HĐĐĐ-ĐHYD.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm người bệnh trước và
trong quá trình ghép
Đặc điểm chung của 38 người bệnh trong
nghiên cứu được trình bày ở Bảng 1. Tuổi
trung vị tại thời điểm ghép là 25 (3 - 63). Đa
phần, người bệnh được chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng tủy, chiếm 17/38 (44,7%) trường
hợp. Người bệnh ghép tế bào gốc từ người
cho phù hợp HLA 10/10 chiếm 65,8%. Có 13
(34,2%) người bệnh sử dụng phác đồ điều
kiện hóa giảm cường độ hoặc không diệt tủy
(RIC/NMA).
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
487
Tất cả người bệnh trong nghiên cứu của
chúng tôi đều được ghép tế bào gốc từ máu
ngoại vi với liều CD34+ trung vị là 7 x
106/kg và được sử dụng kháng sinh, kháng
nấm dự phòng trong ghép. Có 12 (31,6%)
người bệnh sử dụng Cyclophosphamide sau
ghép (PTCy) để dự phòng GVHD. Có 36
(94,7%) người bệnh mọc mảnh ghép với thời
gian hồi phục bạch cầu hạt (BCH) trung vị
sau ghép là 15 ngày. Thời gian giảm BCH
trung vị là 13 ngày (giới hạn 4 - 28 ngày).
Bảng 1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm
n=38 (100%)
Tuổi trung vị lúc ghép (giới hạn)
25 (3 – 63)
Giới tính
▪ Nam
▪ Nữ
24 (63,2%)
14 (36,8%)
Chẩn đoán trước ghép, n (%)
▪ Bạch cầu cấp dòng tủy
▪ Loạn sinh tủy
▪ Bạch cầu cấp dòng lympho
▪ Suy tủy
▪ Khác (Bạch cầu mạn dòng tủy, xơ tủy, MDS/MPNs)
17 (44,7%)
2 (5,3%)
4 (10,5%)
9 (23,7%)
6 (16,8%)
Kiểu ghép, n (%)
▪ Người cho đồng huyết thống phù hợp HLA (MRD)
▪ Người cho đồng huyết thống phù hợp HLA 9/10 (MMUD)
▪ Người cho không đồng huyết thống phù hợp HLA (MUD)
▪ Người cho nửa thuận hợp (Haploidentical)
23 (60,5%)
1 (2,6%)
2 (5,3%)
12 (31,6%)
Phác đồ điều kiện hóa, n (%)
▪ Diệt tủy
▪ Giảm cường độ/Không diệt tủy
25 (65,8%)
13 (34,2%)
Liều CD34+ trung vị, x 106/kg (giới hạn)
7 (6 – 7,59)
Dự phòng GVHD, n (%)
▪ Có PTCy
▪ Khác
12 (31,6%)
26 (68,4%)
Tiền căn nhiễm trùng đa kháng, n (%)
7 (18,4%)
Tình trạng sống còn chung, n (%)
▪ Còn sống
▪ Tử vong
28 (73,7%)
10 (26,3%)
3.2. Đặc điểm nhiễm trùng huyết sau
ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Trong 38 người bệnh được GTBG tạo
máu đồng loài, có 15/38 (39,5%) người bệnh
có nhiễm trùng huyết, trong đó có 12 (80%)
người bệnh có một đợt nhiễm trùng huyết và
3 (20%) người bệnh có 2 đợt nhiễm trùng
huyết trở lên trong thời gian theo dõi. Thời
gian trung vị từ ngày bắt đầu truyền tế bào
gốc (N0) đến ngày bắt đầu xuất hiện nhiễm
trùng huyết là 9,5 ngày (0 - 95). Nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy hầu hết nhiễm trùng
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
488
huyết xảy ra ở giai đoạn giảm bạch cầu hạt
tương đương với thời gian trước mọc mảnh
ghép.
3.3. Tác nhân nhiễm trùng huyết sau
ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Có 19 tác nhân phân lập được từ 18 đợt
nhiễm trùng huyết sau ghép. Vi khuẩn Gram
âm là tác nhân gây nhiễm trùng huyết sau
ghép phổ biến hơn so với vi khuẩn Gram
dương, với tỷ lệ lần lượt là 63,2% và 31,5%.
Chỉ có 1 đợt nhiễm trùng huyết (5,3%) do tác
nhân vi nấm là Fusarium oxysporum. Tác
nhân vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram
dương phổ biến nhất gây nhiễm trùng huyết
trong vòng 100 ngày sau ghép tế bào gốc
đồng loài là Klebsiella pneumoniae (n = 5)
và Staphylococcus epidermidis (n = 3).
Nhiễm trùng huyết Gram âm đa kháng
gồm 9 (47,4%) trường hợp, thường gặp nhất
là Klebsiella pneumonia (5 trường hợp) với
cơ chế đề kháng chính là Class D
Carbapenem Producer và theo sau là nhiễm
trùng huyết Escherechia coli đa kháng (3
trường hợp).
Bảng 2. Tác nhân nhiễm trùng huyết sau GTBG đồng loài
Nguyên nhân
Tổng (n=19)
Vi khuẩn Gram âm
12 (63,2%)
Klebsiella pneumonia
5
Escherichia coli
4
Stenotrophomonas
1
Vi khuẩn khác
2
Vi khuẩn Gram dương
6 (31,5%)
Coagulase-negative Staphylococci
3
Streptococcus
2
Enterococcus
1
Vi nấm
1 (5,3%)
Vi khẩn Gram âm đa kháng (MDRGNB*)
9 (47,4%)
*MDRGNB: Multidrug resistant Gram-negative bacteria
Hình 1. Phân bố tác nhân nhiễm trùng huyết sau GTBG đồng loài
3.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Qua phân tích đơn biến và đa biến một số yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng đến nhiễm trùng
huyết trong vòng 100 ngày sau ghép tế bào gốc đồng loài, nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng
người bệnh sử dụng PTCy sau ghép làm tăng nguy cơ BSI có ý nghĩa thống kê.