Ngày nhận bài: 11-11-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 17-12-2024 / Ngày đăng bài: 28-12-2024
*Tác giả liên hệ: Huỳnh Ngọc Trinh. Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.
E-mail: hntrinh@ump.edu.vn @ump.edu.vn
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
22 https://www.duoc.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN : 1859-1779
Nghiên cứu Dược học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học;27(6):22-30
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.06.03
Tình hình sử dụng thuốc kháng đông trong dự phòng
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa,
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Mai Diệu Hân1, Trần Minh Hoàng2, Lương Trọng Đại1, Phạm Hồng Thắm3,4, Huỳnh Ngọc Trinh1,*
1Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Trường Đại học Nguyễn Tất Thành, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
3Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
4Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là cần thiết để giảm các biến chứng, chi phí điều trị và thời
gian nằm viện của bệnh nhân (BN).
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng đông trong dự phòng VTE tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả bằng cách thu thập hồ sơ bệnh án của BN nội
khoa từ 01/2023 đến 12/2023. Nguy cơ VTE được đánh giá theo điểm PADUA. Tính hợp lý của chỉ định dự phòng VTE
(biện pháp dự phòng, liều dùng, thời điểm dùng và tính hợp lý chung) được đánh giá theo khuyến cáo của Hội Tim mạch
học Việt Nam năm 2022 và hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2023.
Kết quả: Nghiên cứu thu thập được 180 hồ sơ bệnh án, trong đó 169 BN (93,8%) nguy cơ VTE cao, 1 BN (0,5%) có nguy
cơ xuất huyết cao và 19 BN (10,5%) có chống chỉ định thuốc kháng đông. Tất cả BN (141 BN) dự phòng dược lý (DPDL) đều
được chỉ định enoxaparin với liều phổ biến là 40 mg, 1 lần/ngày. Chỉ định biện pháp DPDL hợp lý cho 113 BN (80,1%), nhưng
chỉ có 88 BN (77,9%) được chỉ định đúng liều và 64 BN (56,6%) đúng thời điểm dẫn đến tỷ lệ hợp lý chung đạt 41,8%.
Kết luận: Tỷ lệ dự phòng VTE hợp lý ở BN dùng thuốc kháng đông còn thấp. Cần có các can thiệp lâm sàng kịp thời
nhằm nâng cao chất lượng dự phòng VTE ở BN nội khoa tại bệnh viện.
Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch; bệnh nhân nội khoa; thuốc kháng đông
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 6 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.06.03 https://www.duoc.tapchiyhoctphcm.vn | 23
Abstract
SURVEY ON THE USE OF ANTICOAGULANTS FOR THE PREVENTION OF
VENOUS THROMBOEMBOLISM IN MEDICAL PATIENTS AT NHAN DAN
GIA DINH HOSPITAL
Mai Dieu Han, Tran Minh Hoang, Luong Trong Dai, Pham Hong Tham, Huynh Ngoc Trinh
Introduction: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis is crucial for reducing complications, treatment costs and
hospitalization duration of patients.
Objectives: This study aimed at investigating the anticoagulant use for VTE prevention at Nhan Dan Gia Dinh Hospital.
Methods: A cross-sectional descriptive study was enrolled by collecting data from medical records of medical patients
treated from January 2023 to December 2023. The risk of VTE was assessed by the PADUA score. The appropriateness
of VTE prophylaxis (indication for prophylaxis, dosage, timing of administration, and overall appropriateness) was
evaluated by the recommendations from the Vietnam National Heart Association in 2022 and guidelines of the Ministry
of Health in 2023.
Results: The survey included 180 patients, among whom 169 (93.8%) were at high risk of VTE, 1 (0.5%) at high risk of
bleeding, and 19 (10.5%) contraindicated to anticoagulant therapy. All patients (141 patients) receiving pharmacological
prophylaxis were prescribed enoxaparin with a common dose of 40 mg once daily. Appropriate pharmacological
prophylaxis was indicated for 113 patients (80.1%), but only 88 patients (77.9%) received the correct dose and 64
patients (56.6%) at the correct time, resulting in 41.8% overall rate of appropriateness.
Conclusion: The rate of appropriate prophylaxis in patients using pharmacological prophylaxis is still low. Timely clinical
interventions are needed to improve the effectiveness of VTE prophylaxis in internal medicine patients at the hospital.
Keywords: Venous thromboemlism; medical patients; anticoagulants
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hay venous
thromboembolism (VTE) là một trong những nguyên nhân
gây tử vong do các bệnh lý mạch máu đứng hàng thứ 3, sau
nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Đây cũng là nguyên nhân phổ
biến gây tử vong có thể phòng ngừa được ở những bệnh nhân
nhập viện [1]. Bệnh nhân nội khoa nhập viện có nguy cơ bị
huyết khối tĩnh mạch khoảng 10-15% nếu không được dự
phòng; nguy cơ này có thể cao hơn ở những bệnh nhân có
thêm các yếu tố nguy cơ như nhồi máu cơ tim, suy tim sung
huyết, tai biến mạch máu não, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
bệnh ung thư, nhiễm trùng huyết, bệnh viêm ruột hay tiền sử
VTE [2]. Phần lớn VTE tiến triển âm thầm trên lâm sàng mà
không có dấu hiệu báo trước cho đến khi xảy ra biến chứng
huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính hoặc nguy hiểm nhất là
thuyên tắc phổi [3]. Do đó, chủ động dự phòng VTE là cần
thiết để giảm các biến chứng, giảm chi phí điều trị, giảm thời
gian nằm viện cũng như cải thiện sự an toàn của bệnh nhân
trong môi trường chăm sóc sức khoẻ [4].
Các biện pháp dự phòng thường áp dụng bao gồm vận
động sớm, các phương pháp dự phòng cơ học và biện pháp
dự phòng dược lý (DPDL) bằng cách dùng thuốc kháng
đông. Vận động sớm là biện pháp được áp dụng chung cho
tất cả bệnh nhân và có thể là biện pháp phòng ngừa duy nhất
cần thiết ở bệnh nhân có nguy cơ mắc VTE thấp [5]. Tuy
nhiên, vận động không được xem như biện pháp dự phòng
đầy đủ đối với VTE, nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cao [6]. Các phương pháp phòng ngừa cơ học bao gồm dùng
tất/băng chun áp lực y khoa và máy bơm hơi áp lực ngắt
quãng giúp tăng lưu lượng tĩnh mạch và/hoặc giảm ứ đọng
trong tĩnh mạch chân. Ưu điểm chính của điều trị dự phòng
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 6* 2024
24 | https://www.duoc.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.06.03
cơ học là không gây xuất huyết nhưng lại kém hiệu quả hơn
so với dùng thuốc kháng đông trong việc phòng ngừa các biến
chứng của VTE hay làm giảm tỷ lệ tử vong do VTE [7]. Do
đó, các phương pháp dự phòng cơ học thường được xem xét
ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao đặc biệt hoặc
dùng kết hợp với thuốc kháng đông để nâng cao hiệu quả điều
trị dự phòng [8]. Sử dụng thuốc kháng đông trong DPDL được
đề cập đến trong nhiều khuyến cáo của các hiệp hội hay trong
các phác đồ điều trị của các bệnh viện và áp dụng trên cả
bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa. Các thuốc chống đông
bao gồm heparin không phân đoạn (Heparin), heparin trọng
lượng phân tử thấp (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin…)
và fondaparinux [9].
Dựa trên những nghiên cứu lâm sàng, các hiệp hội tim
mạch trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có những hướng
dẫn về dự phòng VTE. Tuy nhiên, trên thực tế có một khoảng
cách lớn giữa việc tuân thủ các khuyến cáo và áp dụng trong
thực hành lâm sàng. Nghiên cứu ENDORSE của Cohen và
cộng sự cho thấy, trong số 41,5% bệnh nhân nội khoa được
đánh giá là có nguy cơ mắc VTE chỉ có 39,5% bệnh nhân
được điều trị dự phòng VTE dựa trên hướng dẫn của ACCP
khuyến nghị [10]. Tại Việt Nam, hiện tại vẫn chưa có nhiều
dữ liệu về dự phòng VTE, nhất là dữ liệu về tính an toàn và
hợp lý trong dự phòng VTE trên đối tượng bệnh nhân nội
khoa nhập viện.
Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, việc dự phòng VTE
được bắt đầu triển khai từ năm 2020. Tới nay, bệnh viện chỉ
mới đánh giá về tình hình dự phòng VTE ở bệnh nhân ngoại
khoa [11]. Vì vậy, để cung cấp chứng cứ khoa học về việc
điều trị dự phòng VTE ở bệnh nhân nội khoa, chúng tôi tiến
hành đề tài nhằm khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng
đông và đánh giá tính hợp lý của dự phòng VTE ở bệnh nhân
nội khoa tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ở các khoa Nội thuộc khu
vực nội trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng
01/2023 đến tháng 12/2023, thu từ phòng lưu trữ hồ sơ. Danh
sách bệnh nhân được trích xuất từ hệ thống quản lý thông tin
bệnh nhân của bệnh viện.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, bệnh nhân có điểm đánh giá
PADUA ≥ 1 và bệnh nhân được điều trị nội trú ≥ 3 ngày.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân điều trị VTE trước hoặc tại thời điểm nhập
viện; Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông cho các
mục đích không liên quan tới dự phòng VTE (rung nhĩ, lọc
máu...); Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú; Bệnh nhân có
thực hiện phẫu thuật trong quá trình điều trị nội khoa; Bệnh
nhân điều trị tại khoa Nội Tim mạch của bệnh viện; Bệnh
nhân nhiễm COVID-19.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt
ngang mô tả dựa trên dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án
(HSBA) của toàn bộ các mẫu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian
nghiên cứu.
2.2.2. Các tiêu chí khảo sát
Đặc điểm nền của bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, chỉ
số khối cơ thể (BMI), độ lọc cầu thận (eGFR), bệnh mạn tính
mắc kèm, nguyên nhân nhập viện, thời gian điều trị nội trú.
Đánh giá các nguy cơ: điểm PADUA đánh giá nguy cơ
VTE (điểm ≥ 4 tương ứng với nguy cơ cao VTE); điểm
IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết (điểm ≥ 7 tương
ứng nguy cơ xuất huyết nặng, có ý nghĩa lâm sàng); bệnh
nhân có chống chỉ định thuốc kháng đông. Các nguy cơ được
bác sĩ điều trị đánh giá và ghi trên HSBA.
Đặc điểm sử dụng biện pháp dự phòng dược lý (DPDL):
thuốc kháng đông sử dụng trong DPDL, liều dùng, thời điểm
bắt đầu dùng và tổng thời gian dùng. Ngoài ra, các biến cố
bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị cũng được ghi nhận,
bao gồm tỷ lệ xuất hiện VTE, mức độ xuất huyết.
Tính hợp lý trong dự phòng VTE được đánh giá dựa trên
khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2022 [12]
và hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2023 [9], trong đó, nếu chỉ
định biện pháp DPDL không hợp lý sẽ không xét tiếp các
tiêu chí khác (liều dùng, thời điểm dùng). Chỉ định biện pháp
DPDL hợp lý chung nếu khi tất cả các tiêu chí đánh giá đều
hợp lý. Tính hợp lý của biện pháp DPDL theo từng tiêu chí
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 6 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.06.03 https://www.duoc.tapchiyhoctphcm.vn | 25
được 2 dược sĩ lâm sàng tại khoa Dược, bệnh viện Nhân dân
Gia Định đánh giá.
2.3. Phương pháp thống kê
Số liệu được trình bày bằng số trung bình (TB) ± độ lệch
chuẩn (SD) hoặc số trung vị (TV) (khoảng tứ phân vị,
Q1-Q3). Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy logistic đa
biến để phân tích mối liên hệ giữa đặc điểm bệnh nhân với
việc dự phòng VTE chưa hợp lý và được thể hiện bằng tỷ số
odds (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI).
3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong khoảng thời gian khảo sát từ 01/2023 đến 12/2023,
có 357 HSBA có đánh giá nguy cơ VTE qua thang điểm
PADUA, trong đó 75 HSBA không thỏa tiêu chuẩn lựa chọn
và 102 HSBA thuộc tiêu chuẩn loại trừ nên nghiên cứu thu
thập thông tin từ 180 HSBA của bệnh nhân đáp ứng đầy đủ
các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Trong 180 bệnh nhân thuộc
mẫu nghiên cứu, có 141 bệnh nhân được chỉ định thuốc kháng
đông (DPDL) và 39 bệnh nhân không dùng biện pháp DPDL.
Phần lớn bệnh nhân trên 60 tuổi (87,3%) với tuổi trung vị là
75 (66–85) với đa số bệnh nhân có BMI thuộc nhóm nhẹ cân
và bình thường, lần lượt là 40% và 33,3%. Có 6 bệnh nhân
(3,3%) có eGFR <30 mL/phút/1,73 m2. Bệnh mạn tính mắc
kèm phổ biến là bệnh tim mạch (48,3%) và không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân ung
thư trong nhóm không DPDL cao hơn đáng kể so với nhóm
DPDL (64,1% so với 7,8%). Phần lớn bệnh nhân nhóm DPDL
(90,1%) đều có nhiễm khuẩn cấp trong khi nhóm không
DPDL ít gặp hơn. Nhóm DPDL có thời gian điều trị nội trú
dài hơn so với nhóm không DPDL (Bảng 1).
3.2. Đánh giá các nguy cơ
Trong 141 bệnh nhân dùng biện pháp DPDL, có 17 bệnh
nhân (12,1%) chống chỉ định với thuốc kháng đông (cả
chống chỉ định tuyệt đối và tương đối) trong khi chỉ có 2
bệnh nhân trong nhóm không dùng DPDL chống chỉ định
tương đối với thuốc kháng đông (Bảng 2). Nghiên cứu ghi
nhận 130 bệnh nhân (92,2%) có nguy cơ VTE cao và 1 bệnh
nhân có nguy cơ xuất huyết cao trong nhóm DPDL. Tất cả
bệnh nhân nhóm không DPDL đều có nguy cơ VTE cao
nhưng không bệnh nhân nào có nguy cơ xuất huyết.
Bảng 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm DPDL
(n=141)
Không DPDL
(n=39)
Tổng cộng
(n=180)
Tuổi (năm)a 78 (69-86)
71 (65,5-78,5)
75 (66-85)
<60 tuổi 15 (10,6) 8 (20,5) 23 (12,7)
≥60 tuổi 126 (89,4)
31 (79,5) 157 (87,3)
Giới tínhb
Nam 66 (46,8)
18 (46,2) 84 (46,7)
Nữ 75 (53,2)
21 (53,8) 96 (53,3)
BMI (kg/m2)a 18,9 (16,9-
21,4)
20,4 (18,2-
22,3)
21,1 (17,9-
22,2)
Nhẹ cân (<18,5) 57 (40,4)
15 (38,5) 72 (40)
Bình thường (18,5–22,9)
44 (31,2)
16 (41,0) 60 (33,3)
Thừa cân/béo phì (≥23)
27 (19,1) 4 (10,3) 31 (17,2)
Thiếu thông tin 13 (9,2) 4 (10,3) 17 (9,5)
Chức nặng thận eGFRa
(mL/phút/1,73 m2)
70,7 (64,2-
73,8)
62,3 (45,1-
71,5)
<30 mL/phút/1,73 m2 4 (2,8) 2 (5,1) 6 (3,3)
≥30 mL/phút/1,73 m2 137 (97,2)
37 (94,9) 174 (96,7)
Bệnh mạn tính mắc kèmb
Bệnh tim mạch 70 (49,6)
17 (43,6) 87 (48,3)
Đái tháo đường (type I
và II) 29 (20,6)
15 (38,5) 44 (24,4)
Bệnh ung thư* 11 (7,8) 25 (64,1) 36 (20)
Nhiễm khuẩn cấpb 127 (90,1)
27 (69,2) 154 (85,5)
Nguyên nhân nhập
việnb
Bệnh hô hấp* 91 (64,5)
6 (15,4) 97 (53,8)
Bệnh tiêu hoá* 4 (2,8) 13 (33,3) 17 (9,4)
Bệnh thần kinh 3 (2,1) 0 3 (1,6)
Bệnh ung thư 2 (1,4) 3 (7,7) 5 (2,7)
Bệnh nội tiết 1 (0,7) 0 1 (0,5)
Bệnh cơ-xương-khớp 1 (0,7) 0 1 (0,5)
Khác 39 (27,8)
17 (43,6) 56 (31,5)
Thời gian điều trị nội trú
(ngày)b 8 (6-11) 6 (5-9) 8 (6-10)
a Trung vị (Q1-Q3); b n (%); * P < 0,05 giữa nhóm DPDL và nhóm
không DPDL
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 6* 2024
26 | https://www.duoc.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.06.03
Bảng 2. Đặc điểm đánh giá VTE, nguy cơ xuất huyết và chống
chỉ định DPDL
Đặc điểm DPDL
(n=141)
Không DPDL
(n=39)
Tổng cộng
(n=180)
Chống chỉ định
DPDLa 17 (12,1) 2 (5,1) 19 (10,5)
Tuyệt đối 8 (5,7) 0 (0) 8 (4,4)
Tương đối 9 (6,4) 2 (5,1) 11 (6,1)
Nguy cơ VTE caoa 130 (92,2)
39 (100) 169 (93,8)
Nguy cơ xuất
huyết caoa 1 (0,7) 0 (0) 1 (0,5)
an (%)
3.3. Đặc điểm sử dụng biện pháp DPDL
Bảng 3. Đặc điểm sử dụng các biện pháp DPDL
Đặc điểm Tần suất (%)
Loại DPDL
Enoxaparin 141 (100)
Herarin 6 (4,3)
Liều dùng
Enoxaparin 40 mg, 1 lần/ngày 94 (66,7)
Enoxaparin 30 mg, 1 lần/ngày 34 (24,1)
Enoxaparin 20 mg, 1 lần/ngày 11 (7,8)
Enoxaparin 40 mg, 2 lần/ngày 2 (1,4)
Heparin 5000 IU, 2 lần/ngày 6 (4,3)
Thời điểm bắt đầu sử dụng
≤24 giờ sau khi nhập viện 70 (49,6)
>24 giờ sau khi nhập viện 71 (50,4)
Biến cố bất lợi
VTE 2 (1,4)
Xuất huyết 4 (2,8)
Nghiêm trọng 1 (0,7)
Nhẹ, không nghiêm trọng 3 (2,1)
Tất cả bệnh nhân sử dụng biện pháp DPDL đều được chỉ
định heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) và có
6 bệnh nhân bị suy thận hoặc mức lọc cầu thận thấp
chuyển qua sử dụng heparin (Bảng 3). Đa số bệnh nhân
được chỉ định dùng enoxaparin 1 lần/ngày với liều
dùng phổ biến 40 mg/ngày. Heparin được chỉ định 1
chế độ 5000 IU x 2 lần/ngày. Tỷ lệ bệnh nhân bắt đầu dùng
thuốc trong vòng 24 giờ và sau 24 giờ nhập viện xấp xỉ nhau.
Thời gian sử dụng thuốc kháng đông của bệnh nhân có trung
vị là 5 (4-7) ngày.
Trong quá trình điều trị, 2 bệnh nhân (1,1%) có chẩn
đoán VTE mặc dù đã được dự phòng bằng enoxaparin. Có
4 bệnh nhân (2,2%) xuất huyết, trong đó 1 bệnh nhân xuất
huyết tiêu hoá trên nghiêm trọng, 2 bệnh nhân xuất huyết
tiêu hoá nhẹ và 1 bệnh nhân xuất huyết trĩ nội không
nghiêm trọng. Tất cả bệnh nhân gặp biến cố bất lợi đều
được ngưng sử dụng thuốc chống đông ngay khi phát hiện.
3.4. Đánh giá tính hợp lý trong dự phòng VTE ở
nhóm bệnh nhân sử dụng DPDL
Tính hợp lý trong dự phòng VTE được đánh giá ở 141
bệnh nhân được chỉ định biện pháp DPDL (Bảng 4).
Bảng 4. Đánh giá tính hợp lý về chỉ định trong dự phòng
Tiêu chí đánh giá Tần suất (%)
Chỉ định biện pháp DPDL
Hợp lý 113 (80,1)
Chưa hợp lý
- Chống chỉ định DPDL
- Nguy cơ VTE thấp
- Nguy cơ xuất huyết cao
28 (19,9)
17 (12,1)
11 (7,8)
1 (0,7)
Liều thuốc kháng đông
Hợp lý 88 (77,9)
Chưa hợp lý
- Liều cao hơn khuyến cáo
- Liều thấp hơn khuyến cáo
25 (22,1)
3 (2,6)
22 (19,5)
Thời điểm bắt đầu DPDL
Hợp lý 64 (56,6)
Chưa hợp lý 49 (43,4)
Tính hợp lý chung
Hợp lý 59 (41,8)
Chưa hợp lý 82 (58,2)