C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI C P GI Y XÁC NH N TÌNH TR NG HÔN NHÂNỜ Ấ Ấ Ậ Ạ
Kính g i: ử..............................................................................................................................
H và tên ng i khai:ọ ườ .................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c c p Gi y xác nh n tình tr ng hônệ ớ ườ ượ ấ ấ ậ ạ
nhân:.......................................................................
Đ ngh c p Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhân cho ng i có tên d i đây:ề ị ấ ấ ậ ạ ườ ướ
H và tênọ: ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
S h chi u/gi y t h p l thay th :ố ộ ế ấ ờ ợ ệ ế .........................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Tình tr ng hôn nhân hi n t i (1):ạ ệ ạ .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
cam đoan c a mình.ủ
Đ ngh c quan đ i di n Vi t Nam c p Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhân choề ị ơ ạ ệ ệ ấ ấ ậ ạ
(2).......................
............................................................................................................................................................................................
đ (3)ể...................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Làm t i:ạ.................................................,ngày ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
Chú thích:
(1) Ghi rõ: Đang có v ho c có ch ng; ho c ch a đăng ký k t hôn l n nào; ho c đã đăng ký k t hôn, nh ng đã lyợ ặ ồ ặ ư ế ầ ặ ế ư
hôn
hay ng i kia đã ch t;ườ ế
(2) Cho b n thân hay cho ng i khác; n u đ ngh cho ng i khác, thì ph i ghi rõ;ả ườ ế ề ị ườ ả
(3) Ghi rõ m c đích s d ng Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhân.ụ ử ụ ấ ậ ạ
2007 (QĐ s : 04/2007/QĐ-BTP) Mã s : TPE-07-17ố ố
M u BTP-NG/HT-2007-ẫ
XNHN.1