M u BTP-NG/HT-2007-KS.3
ẫ
Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ủ Ộ Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc ự ộ ậ ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ L I VI C SINH
Ờ
Ạ
Ệ
Kính g i: ử .......................................................................................................
thay th : h p l i khai: H và tên ng ườ ọ ng trú/t m trú: N i th ạ ườ ơ S h chi u/gi y t ế ố ộ
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ế .........................................................................................................................
ấ ờ ợ ệ
khai đ ký ng đăng h ệ l i ạ v i ớ i ườ c ượ
i đây: i có tên d ướ ạ ệ
............................................................................................................................................................................
i tính: ườ ............................................................................................................Gi ớ ề ọ
ơ
.................................................................................................................................................
ố ị
3 1 - 7 0 - E P T
:
................................................................................................................................................................. ố ị
ố s ã
M
ng trú/t m trú: ạ
ọ
ố ị
) P T B - Đ Q / 7 0 0 2 / 4 0 :
Quan sinh:........................................................................................................ Đ ngh đăng ký l i vi c sinh cho ng ị H và tên: ............................................ Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................................................................... N i sinh: Dân t c:ộ ....................................................................................Qu c t ch: ...................................................................... Quê quán:.......................................................................................................................................................................... N i th ườ ơ H và tên cha: ọ Dân t c:ộ ....................................................................................Qu c t ch: ...................................................................... H và tên m : ẹ ................................................................................................................................................................. Dân t c:ộ ....................................................................................Qu c t ch: ...................................................................... Đã đăng ký khai sinh t i:ạ ............................................................................................................................................... .................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l
ờ
i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr ự ậ
ệ
ị
ướ
c pháp lu t v ậ ề
ố s Đ Q
( 7 0 0 2
cam đoan c a mình. ủ Đ nghề
ị............................................................................. đăng ký.
Làm t i:ạ ................................................,ngày ............tháng............năm............
i khai ườ
ẩ ậ ủ ơ ướ
..........................................................................
Ng Xác nh n c a c quan có th m quy n ề , c đây (1) n iơ đã đăng ký khai sinh tr ..........................................................................
.......................................
..........................................................................
..........................................................................
.........................................
Chú thích:
t trong tr
i vi c sinh khác v i n i đăng ký khai sinh tr
c đây.
(1) Ch c n thi ỉ ầ
ế
ườ
ng h p n i đăng ký l ơ
ợ
ạ ệ
ớ ơ
ướ
Ngày...........tháng...........năm...........