Ph l c Dụ ụ - M u s : 04-CGBBẫ ố
T KHAIỜ
YÊU C U B T BU C CHUY N GIAO QUY N Ầ Ắ Ộ Ể Ề
S D NG SÁNG CHỬ Ụ Ế
Kính g i: ửB Khoa h c và Công nghộ ọ ệ
(C c S h u trí tu )ụ ở ữ ệ
386 Nguy n Trãi, Hà N iễ ộ
Ch đ n d i đây đ ngh B Khoa h c và Côngủ ơ ướ ề ị ộ ọ
ngh b t bu c chuy n giao quy n s d ng sáng chệ ắ ộ ể ề ử ụ ếế
D U NH N Đ N Ấ Ậ Ơ
(Dành cho cán b nh n ộ ậ đ n)ơ
CH Đ N Ủ Ơ
(T ch c, cá nhân ổ ứ đ ngh chuy n giao quy n s d ng sáng ch )ề ị ể ề ử ụ ế
Tên đ y đ : ầ ủ
Đ a ch : ị ỉ
Đi n tho i: Fax: E-mail: ệ ạ
Đ I DI N C A CH Đ NẠ Ệ Ủ Ủ Ơ
là ng i đ i di n theo pháp lu t c a ch đ nườ ạ ệ ậ ủ ủ ơ
là t ch c d ch v đ i di n s h u công nghi p đ c u quy n c a ch đ nổ ứ ị ụ ạ ệ ở ữ ệ ượ ỷ ề ủ ủ ơ
là ng i khác đ c u quy n c a ch đ nườ ượ ỷ ề ủ ủ ơ
Tên đ y đ :ầ ủ
Đ a ch :ị ỉ
Đi n tho i: ệ ạ Fax: E-mail:
Đ I T NG CHUY N GIAOỐ ƯỢ Ể
Tên B ng ằđ c quy n sáng ch : ộ ề ế
S Văn b ng:ố ằ
Ngày c p:ấ
CH S H U VĂN B NG B O HỦ Ở Ữ Ằ Ả Ộ
Tên đ y đ : ầ ủ
Đi n tho i: Fax: E-mail:ệ ạ
ạ Chú thích: Trong trang này và các trang sau, ch đ n/đ i di n c a ch đ n đánh d uủ ơ ạ ệ ủ ủ ơ ấ "x" vào ô vuông n u các thông tinế
ghi sau các ô vuông là phù h p.ợ
-1-
Ph l c Dụ ụ - M u s : 04-CGBBẫ ố
CH Đ N/Đ I DI N C A CH Đ N KÝ TÊNỦ Ơ Ạ Ệ Ủ Ủ Ơ
PHÍ, L PHÍỆ
Lo i phí, l phíạ ệ S đ i t ng tínhố ố ượ
phí S ti nố ề
L phí n p đ nệ ộ ơ
L phí th m đ nh đ nệ ẩ ị ơ
L phí c p quy t đ nh ệ ấ ế ị
L phí đăng b quy t đ nhệ ạ ế ị
L phí công b quy t đ nhệ ố ế ị
T ng s phí, l phí ph i n p theo đ n là:ổ ố ệ ả ộ ơ
S ch ng t (tr ng h p n p qua b u đi n ho c chuy n kho n):ố ứ ừ ườ ợ ộ ư ệ ặ ể ả
CÁC TÀI LI U CÓ TRONG Đ NỆ Ơ
T khai, g m.......trang ờ ồ
Tài li u ch ng minh c s đ ngh chuy n giao sáng ch ,ệ ứ ơ ở ề ị ể ế
g m......trang ồ
Gi y u quy n b ng ti ng.......ấ ỷ ề ằ ế
b n d ch ti ng Vi t, g m.......trangả ị ế ệ ồ
b n g cả ố
b n sao (ả b n g c s n p sauả ố ẽ ộ
b n g c đã n p theo đ n s :....................................)ả ố ộ ơ ố
Ch ng t l phíứ ừ ệ
Tài li u khác, c th :ệ ụ ể
KI M TRA DANH M C TÀI LI UỂ Ụ Ệ
(Dành cho cán b nh n đ n)ộ ậ ơ
-2-
Cán b nh n đ n ộ ậ ơ
(ký và ghi rõ h tên)ọ
Ph l c Dụ ụ - M u s : 04-CGBBẫ ố
CAM K T C A CH Đ NẾ Ủ Ủ Ơ
Tôi cam đoan m i thông tin trong t khai trên đây là trung th c, đúng s th t và hoàn toàn ch u trách nhi mọ ờ ự ự ậ ị ệ
tr c pháp lu t.ướ ậ
Khai t i:ạ……….ngày…… tháng……năm……
Ch ký, h tên ch đ n/đ i di n c a ch đ nữ ọ ủ ơ ạ ệ ủ ủ ơ
(ghi rõ ch c v và đóng d u, n u có)ứ ụ ấ ế
-3-