Ạ Ọ

Ẵ

Ộ

Ộ

Ủ

Ệ

Đ I H C ĐÀ N NG

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ƯỜ

Ạ Ọ

ự ạ

TR

NG Đ I H C BÁCH KHOA

ộ ậ                                                    Đ c l p­ T  do ­ H nh phúc

Ắ

Ị TÓM T T LÝ L CH Ự Ậ SINH VIÊN TH C T P

ọ

ộ ớ ................khóa.................thu c khoa

ng Đ i h c Bách Khoa

ế .................................................Đ n ngày:

ả

ồ ả ệ ả

ưở ng:

ứ ...................................................................................................................... H  và tên: Ngày tháng năm sinh:.................................................................................................... Quê quán:...................................................................................................................... Trú quán:....................................................................................................................... ệ Hi n nay là sinh viên l p: ................................ ườ ạ ọ Tr ự ậ ạ ................................................................................................................. i: Th c t p t ờ ừ Th i gian t ......................................  ngày: Dân t c:ộ .................................................................Tôn giáo:........................................ ầ .................................................................................................... Thành ph n gia đình: ầ ................................................................................................... Thành ph n b n thân: .......................................................................... Ngày vào Đoàn TNCS H  Chí Minh : ộ Ngày vào Đ ng C ng S n Vi ........................................................................ t Nam : Ngày chính th c:ứ ........................................................................................................... ................................................................................................................ Khen th ỷ ậ ......................................................................................................................... K  lu t: ỏ ..................................................................................................... Tình hình s c kh e :

Ệ QUAN H  GIA ĐÌNH

ọ

ơ ư H  tên cha: ề Ngh  nghi p: ..................................................... Năm sinh:............................................. ệ ................................................ N i c  trú: ............................................

ọ

ơ ư H  tên m  : ề Ngh  nghi p : ẹ .................................................... Năm sinh:............................................. ............................................ ệ ............................................... N i c  trú:

Ọ Ậ

QUÁ TRÌNH H C T P VÀ CÔNG TÁC ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ………………………………………………………………............................................

ƯỞ Ngày..........tháng..........năm.......... NG

ườ Ệ  TL. HI U TR            Phòng Công tác Sinh viên Ng i khai ký tên