TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
VIÊM GAN B MẠN
V - TRIỆU CHỨNG :
1/ Tóm tắt bệnh án:
BN nam ( nữ) x tuổi, có tiền sử nghiện rượu …; bệnh diễn biến thành từng đợt đã
x tháng ( năm) nay, vào viện với lý do mệt mỏi , chán ăn, đau tức hạ sườn phải.
qua thăm khám thấy các H/C, T/C sau:
*H/C suy chức năng gan:
+ Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân, đau đầu, ngủ kém, trí nhớ giảm, chảy máu
cam , chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, vàng da, củng mạc mắt vàng,da
khô, lông tóc dễ rụng, móng dễ gãy.có thể có phù.
+ RLTH: chán ăn sợ mỡ, đầy bụng khó tiêu, đi ngoài phân lỏng,nát ,đi nhiều lần
trong ngày.
+ CLS: - XN máu HC giảm,HST giảm, TC giảm.
- Tỷ lệ prothrombin giảm < 75%
Thời gian Quick > 12s , kohler(-).
- Albumin giảm, tỷ lệ A/G< 1.
- Tỷ lệ cholesterol ester/ cholesterol tp giảm< 55%
( bt > 65%)
- BSP(+) ( Hồng ben gan) sau 45p > 5%
- NH3 tăng> 30 àmol/l.
- Galactoza niệu(+)
- Bilirubin tp tăng, GT tăng, TT tăng.
*Thay đổi hình thái gan :
- LS : Gan to, mật độ chắc, bờ sắc, mặt nhẵn, ấn đau tức.
- SA: Nhu mô thô, tăng âm, kt gan nở lớn , bờ gan có thể lợn gợn
Chiều cao gan phải > 12cm
Chiều cao gan trái > 9cm
- Soi OB và sinh thiết ( chẩn đoán xác định):
+ khối lượng tăng, mật độ tăng, bờ gan vểnh, sắc, trên mặt gan xh sẹo lõm dưới
mặt gan (bằng đầu đinh gim)
+ lách to lấp ló bờ sườn.
*H/C hủy hoại tb gan .( xh trong đợt hoạt động)
- SGPT ( Serum Glutamin pyruvat Transaminase) hoặc ALT (Alanin
transaminase). tăng cao trong VGVR, Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu
mô gan.
- SGOT(Serum Glutamin Oxaloaxetic Transaminase) hoặc AST (Aspartat
transaminase), tăng cao trong VG tự miễn, đánh giá mức độ tổn thương ở ty thể tế
bào nhu mô gan
- SGGT(Serum Gamma Glutamyl Transferase): tăng cao trong VG do rượu, Có
giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó rất nhạy cảm với tình trạng ứ mật. Vận
chuyển aminoacid qua màng tế bào
- Chỉ số Deritis= SGOT/SGPT < 1.
*H/C viêm gan vàng da ứ mật.
- Da vàng , củng mạc mắt vàng,
- Bilirubin TP tăng, TT tăng, GT tăng, Phosphataza kiềm tăng khi có tắc mật.
*Triệu chứng ngoài gan:
Mất kinh, ỉa lỏng có máu, đau bụng, đau khớp, tràn dịch phế mạc, viêm tâm mạc,
suy thận, khô miệng, khô giác mạc.
2 – Các xét nghiệm chẩn đoán:
2.1. Huyết học:
NGFL: Tiểu cầu giảm trong xơ gan
Tỉ prothrombin giảm trong xơ gan
2.2. Sinh hóa:
ALT (SGPT), AST (SGOT)
Tăng 1-5 lần mức bình thường. Tăng 10-100 lần: viêm gan đợt cấp.
ALT cao hơn AST, chỉ số De Ritis AST/ALT < 1
GGT (gamma glutamyl transpeptidase)
Tăng 1-3 lần mức bình thường.
2.3. Siêu âm bụng: Gan thường hơi thô, thô.
2.4. Sinh học phân tử:
HBVDNA (phương pháp PCR) Dương tính: SVB nhân đôi, khả năng lây cao
10% HBVDNA được phát hiện trong huyết thanh và40% trong tế bào gan ở bệnh
nhân viêm gan mạn HBsAg(-)
80% trong HCC/xơ gan mà HBsAg(-)
Genotypes HBV: có 8 nhóm: A, B, C, D, E, F, G, H trong đó nhóm C dễ ung thư
gan. Việt Nam thường gặp nhóm B, C.
2.5.Miễn dịch:
- XN: HBsAg (Hepatitis B surface Antigen kháng nguyên bề mặt) Đây là kháng
nguyên xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm VRVG B:
HBsAg (+) Báo hiệu một người đã bị nhiễm HBV ( HBsAg (+) > 6 tháng -> người
mang KN mạn tính) -> Nghi do VRVGB gây bệnh vì có thể do các VRVG khác
=> Muốn khẳng định phải làm các Marker (là dấu ấn của VR trên bề mặt cơ thể)
các VRVG và làm XN các mức độ hoạt động của VRVGB:
+ HBeAg và Anti HBe:
- HBeAg( Hepatitis B evolope Antigen KN vỏ nhõn của VRVGB ): Là KN xuất
hiện sớm thứ 2 sau HbsAg. HBeAg (+) Nói lên VR đang thời kỳ phát triển và
nhân lên , Bệnh đang thời kỳ lây lan mạnh
- Anti Hbe ( Hepatitis B evolope AntibodyAnti Hbe (+) trong huyết thanh thì nói
lên cơ thể đã có đáp ứng MD một phần và đã bước sang giai đoạn chuyễn đão
huyết thanh,
ý nghĩa: Sự cú mặt của HBeAg cựng với HBV-DNA trong huyết thanh phản ỏnh
tỡnh trạng đang nhân lên của VR và là thời kỳ lây lan mạnh. HBeAg là KN phản
ánh chất lượng cũn HBV-DNA là KN phản ỏnh số lượng của quá trỡnh nhõn lờn
của HBV
+ HBV-DNA là Acid nhân của VRVGB phản ánh sự nhân lên của VR : Là XN
chính xác nhất . Phát hiện HBV – DNA trong huyết thanh bằng phản ứng khuếch
đại gen PCR.
- HBV-DNA (+) > 105 copies/ml (cpm) : chứng tỏ VR đang hoạt động.
- HBV-DNA (-) , thấp : Nghi ngờ doạt động thấp
DNA polymerase: nằm trong nucleocapsid nhân của HBV. Nó điều khiển sự sao
chép và thay đổi của HBV-DNA
* Chú ý: Ta không thể làm hết tất cả các Marker vì vậy chỉ cần làm 2 Marker :
HBV- DNA và HBeAg là có thể chẩn đoán chắc chắn VRVGB gây bệnh VG cho
BN.
2.6. Sinh thiết gan làm GPBL ( tiêu chuẩn vàng).
+ 5 tổn thương đặc trưng của HBV:
- Viêm nhiễm khoảng cửa.
- Có nhiều thể Councilman.
- Tế bào đa dạng (Mosaic part tern).
- Xuất hiện tế bào gương (Ground glass cell).
- Tế bào kupfer tăng sinh.
Thể Councilman: do hoại tử axit hình thái của tế bào bị biến đổi nhỏ lại, nhăn
nhúm, nguyên sinh chất thoái hoá kính mất hết các hạt nên bắt màu đỏ đậm, nhân
bị đông rồi mất đi, tế bào bị tách khỏi tế bào bên cạnh, bị tế bào kupffer vây quanh
để thực bào hình thái này giống tổn thương mà Coucilman mô tả trong bệnh số
vàng nên gọi là thể C (Councilman).
Tế bào đa dạng: có những tế bào phình to, có những tế bào tổn thương axit, thoái
hoá axit tiến đến tự tiêu để lại tổ chức liên kết nên xẹp lại tạo ra các cầu nối giữa
khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm.
Tế bào gương: thường (+) với HBsAg(+) là do lưới nội nguyên sinh chất phát
triển trong đó có chứa những thành phần 20-30mm có hình ống và hình tròn được
xem là thành phần của HBsAg.
+ Viêm gan mạn tồn tại:
Chủ yếu là viêm khoảng cửa (khoảng cửa rộng ra) tế bào viêm xâm nhập gồm:
đơn nhân, lớp tế bào giới hạn của khoảng cửa vẫn còn không có tổn thương hoại
tử kiểu mối gậm, có thể có hiện tượng xơ hoá ít, không có biểu hiện xơ gan.
Chẩn đoán căn nguyên: dựa vào 5 tổn thương đặc trưng của HBV và miễn dịch
huỳnh quang tế bào hay huyết thanh học để phát hiện HBsAg trên màng tế bào
gan, HBcAg trong nhân tế bào gan.
+ Viêm gan mạn tiến triển:
- Tổn thương khoảng cửa, phát triển vào trong tiểu thuỳ gan sự xâm nhiễm các tế
bào viêm, tế bào lympho, tương bào. Đường mật nhỏ tăng sinh, khoảng cửa rộng
ra.
- Hoại tử các tế bào gan ở rìa khoảng cửa của lớp tế bào giới hạn ở rìa khoảng cửa
bị phá huỷ từng chỗ tạo thành hình ảnh như mối gặm (piece meal necroisis).
- Nội thuỳ gan có hoại tử từng ổ quanh tĩnh mạch trung tâm biểu hiện tái tạo của
gan xếp thành hình hoa hồng hay giả tuyến.
- Các vách ngăn mô liên kết lan toả như các ngón tay từ khoảng cửa vào sâu trong
nội thuỳ gan.
- Có thể trên cùng mẫu sinh thiết thấy hình ảnh VGMTT và cả xơ gan tuy nhiên
chưa có xơ vòng và nhân tái sinh.
+ Xơ gan thường xảy ra sau 12-18 tháng kể từ khi bị viêm gan B.
- Xơ gan có hòn tái tạo không đều.
. Có xơ vòng và cục tái tạo.
. Có 5 tổn thương đặc trưng của HBV trong đó đặc trưng nhất là tế bào gương.
2.7 - Máy FibroScan:
Đây là máy siêu âm đặc biệt đo độ đàn hồi của mô gan , qua hệ thống sử lý số liệu
vi tính , sẽ cho biết mức độ tổn thong mô học của gan mà không cần phải sinh
thiết gan. Kỹ thuật này nhanh , gọn , chỉ cần mất 10 phút khám bệnh nhân và bệnh
nhân không hề đau noun như sinh thiết gan.
VI – CHẨN ĐOÁN:
1 – Chẩn đoán viêm gan B mạn:
+ Chẩn đoán người mang HBV mạn không hoạt động (tương đương phase 1)
- HbsAg dương tính > 6 tháng
- HBeAg (-), Anti HBe (+), IgG tăng cao
- HBV DNA < 4log10 cpm hoặc < 2000 UI/ml (UI( Unit International)),
- ALT( SGPT )bình thường kéo dài
- Sinh thiết gan HAI =<3 điểm
+ Chẩn đoán viêm gan B mạn hoạt động
- HbsAg dương tính > 6 tháng
- Viêm gan nhân lên ở mức độ cao hay phase 2 (HbeAg (+), HBV DNA > 5log10
cpm) hoặc thấp hay phase 3( HbeAg (-) , HBV DNA từ 2000 – 20.000 UI/ml)
- ALT( SGPT ) tăng > 2 lần BT, tăng từng đợt và kéo dài> 6 tháng
- Sinh thiết gan HAI mức hoạt động nhẹ, vừa, nặng
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tư vấn điều trị:
Phân tích tình trạng bệnh lý siêu vi gan B cũng như giai đoạn viêm gan rất phức
tạp. Tuy nhiên rất quan trọng trong sự quyết định điều trị hay không, giúp tư vấn
cho người bệnh về tỷ lệ nguy cơ xơ gan và ung thư gan.
Viêm gan siêu vi B mạn được xác định khi HBsAg (+) trên 6 tháng. Phân loại như
sau:
1. Người mang HBV: (HBV carrier)
Tiêu chuẩn: ALT < 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA < 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
< 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Không điều trị.
Theo dõi: ALT, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng
2. Dung nạp miễn dịch: (Immune Tolerant)
Tiêu chuẩn: ALT < 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA > 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
> 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Điều trị:
a) < 40 tuổi : Không điều trị.
Theo dõi: ALT/1 tháng, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng
b) > 40 tuổi. ALT tăng dai dẵng. Tiền sử gia đình có HCC. Sinh thiết gan nếu có
viêm trung bình, nặng, xơ hóa, điều trị như VGBMHĐ.
3. Viêm gan B mạn hoạt động: (Chronic Active Hepatitis B)
Tiêu chuẩn: ALT >= 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA > 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
> 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Điều trị:
a) Interferon/Peg Interferon: 24 tuần đối với HBeAg (+)
48 tuần đối với HBeAg (-).
b) LAM, ADV, ETV =<1 năm
Theo dõi: ALT, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng.
Kết thúc điều trị: (End of treatment)
a) Đối với HBeAg (+): ALT bình thường, chuyển đổi huyết thanh AntiHBe (+).
HBVDNA (-) 4 lần liên tiếp.
b) Đối với HBeAg (-): AntiHBe (-) (đột biến promoter) không xác định được thời
gian, điều trị cho đến khi HBsAg (-).
Sau khi ngừng điều trị theo dõi ALT, HBeAg, HBVDNA, SAB/mỗi 3 tháng năm
đầu. Nếu đáp ứng bền vững, tiếp tục theo dõi mỗi 6 tháng các năm tiếp theo.
4. Viêm gan B mạn không hoạt động: (Chronic Inactive Hepetitis B)
Tiêu chuẩn: ALT =< 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA < 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
< 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Điều trị: bảo vệ tế bào gan (Silymarin)
Theo dõi: ALT/1 tháng, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng
* Diễn biến các macker:
- HBsAg (+) kéo dài liên tục trong suốt quá trình bệnh và có khi là suốt đời. Chỉ
một số bệnh nhân được điều trị tích cực thì HbsAg có thể mất
- HBeAg: (+) kéo dài, ở bn VG B mạn tính khi cả 2 macker HBsAg và HBeAg
dương tính trong huyết thanh là báo hiệu một tiên lượng không tốt, HBV vẫn tồn
tại và nhân lên mạnh bệnh sẽ tiến triển ngày càng nặng thêm
- Anti-HBs luôn (-) chừng nào bệnh nhân chưa được điều trị khỏi và HBsAg chưa
về âm tính
- Anti-HBe: Nếu có Anti-HBe(+) là dâú hiệu tốt; Nếu có HBeAg (-) và Anti-
HBe(+) gọi là chuyển đảo huyết thanh
- Anti- HBc-IgM: thường âm tính, trong những đợt tiến triển cấp tính của VGB
mạn Anti-HBc-IgM có thể xuất hiện với nồng độ không cao
- Anti-HBc-IgG: hằng định ở mức cao và là macker có giá trị chẩn đoán
VII - TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG:
1/ Tiến triển :
Hậu quả có thể có của nhiễm virus viêm gan B:
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm vius viêm gan siêu vi B trở thành bệnh viêm gan siêu vi B
mãn tính thay đổi tuỳ theo tuổi mắc phải vius (1). Nhiễm virus chu sinh thường trở
thành mãn tính, nhưng nhiễm virus sau 2 tuổi thường tiến triển cấp tính, ngoại trừ
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như ghép cơ quan, nhiễm HIV . những bệnh
nhân này có nguy cơ nhiễm virus mãn tính cao.
Các bệnh lý kèm theo nhiễm virus viêm gan siêu vi B (HBV)
Khi bị nhiễm HBV đa số trở thành bệnh nhân VGB cấp nhưng chỉ có 25% bệnh
nhân nhiễm HBV giai đoạn cấp là có biểu hiện lâm sàng và có thể được chẩn đoán
và điều trị. Số còn lại không có biểu hiện lâm sàng. Số ít bệnh nhân này phát hiện
được do tình cờ đi khám làm XN thấy men transaminase tăng cao và sau đó kiểm
tra các macker HBV thấy dương tính. Còn lại hầu hết bệnh nhân tiến triển âm
thầm rồi tự khỏi nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, HBV sẽ được loại ra khỏi cơ thể,
người bệnh có kháng thể bảo vệ lâu dài. Một số bệnh nhân có miễn dịch đáp ứng
kém sẽ trở thành người mang HBV mạn tính. Trong số 25% người nhiễm HBV có
biểu hiện lâm sàng viêm gan cấp sẽ có 90 -95% khỏi bệnh, 5-10% sẽ diễn biến kéo
dài hoặc bằng các đợt tái phát và trở thành bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Trong
giai đoạn viêm gan B cấp khoảng 1% diễn biến nặng với hoại tử gan lan tràn thành
thể ác tính. Bệnh nhân viêm gan mạn tính tiến triển theo 2 cách:
- Dai dẳng thầm lặng không có những đợt bột phát, quá trình viêm và hoại tử hạn
chế. Đó là thể viêm gan B mạn tồn tại. Nếu sức đề kháng tốt bệnh nhân có thể tự
khỏi về lâm sàng để trở thành người mang virus lành tính mạn tính. Một số trường
hợp sức đề kháng kém hoặc do điều kiện lao động nặng, ăn uống thiếu thốn.. quá
trình viêm và hoại tử tế bào gan tăng lên, tiến triển nhiều đợt và chuyển thành
viêm gan mạn hoạt động.
- Tiến triển dai dẳng nhưng có những đợt bùng phát với các triệu chứng có thể rầm
rộ như VG B cấp và sau đó lại xen kẽ với những thời gian thầm lặng , quá trình
viêm và hoại tử tế bào gan là nặng nề. Đó là thể viêm gan mạn tấn công
2/ Biến chứng:
- Xơ gan
- Cổ trướng, THBH.
- Vàng da
- H/C gan - não
- Chảy máu tiêu hóa
- K gan ( nguyên phát HCC).
- Thiếu máu
- Đái đường
- Sỏi mật
- Giảm tình dục
- Viêm loét dd-htt
- Rối loạn đông máu
- Nhiễm trùng nhiễm độc
- Nội tiết: vú to, rụng tóc.
- Da lòng bàn tay đỏ, nốt ruồi xám, lưởi đỏ, móng tay chân dễ gảy, lông tóc dễ
rụng.
Những biến chứng hay gặp nhất là: xơ gan, bệnh não do gan, cổ trướng và chảy
máu tiêu hoá.
Khi không có những biến chứng trên đây và xơ gan được chứng minh bằng mô
bệnh học, lúc đó gọi là xơ gan còn bù. Khi có những biến chứng trên thì gọi là xơ
gan mất bù.
Cổ trướng xảy ra từ từ, liên tục cùng với sự tiến triển của xơ gan. Nước cổ trướng
có thể bị nhiễm khuẩn. Cổ trướng nặng, to thì có thể chèn ép vào các tạng trong ổ
bụng và gây khó thở.
Vàng da là biểu hiện của tình trạng suy gan, của tình trạng bài tiết của tế bào gan,
do đó bilirubine trực tiếp tăng là chủ yếu. Có nhiều yếu tố gây vàng da, trong đó
nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng góp phần gây vàng da (nhiễm trùng ổ bụng,
viêm đường mật...) hội chứng gan thận, hoặc các thể huyết tán cũng góp phần gây
vàng da.
Bệnh não do gan: có nhiều giả thiết giải thích về bệnh này, nhưng nguyên nhân
chung nhất và quyết định nhất là lượng protein máu thấp, protein được chuyển hoá
ở gan. Một số nguyên nhân thuận lợi để thúc đẩy bệnh não do gan dễ xảy ra: chảy
máu tiêu hoá, nhiễm trùng, rối loạn cân bằng kiềm toan máu, một số thuốc, đưa
nhiều đạm vào cơ thể.
Phân độ hôn mê gan:
0: Bình thường.
1: Giảm độ tập trung, quá vui, hồi hộp lo sợ.
2: Buồn ngủ, rối loạn định hướng, thay đổi cá tính.
3: Ngủ gà ngủ gật, lơ mơ.
4: Hôn mê.
Chảy máu tiêu hoá: hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây dãn tĩnh mạch thực
quản hoặc vùng đáy dạ dày. Đôi khi chảy máu do rối loạn đông máu. Xơ gan càng
nặng thì biến chứng này càng nhiều.
BS. Nguyễn Văn Thanh
