VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
– PHẦN 2
V. Điều trị
A. Nguyên tắc điều trị
1. Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ
kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là
Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg
cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ
hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.
2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày
kỹ ở phần sau).
3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và
liều thích hợp.
4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK.
5. Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.
6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần
thiết trong những hoàn cảnh nhất định.
7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức
cần được chú ý đến.
B. Điều trị cụ thể
1. Điều trị nội khoa:
a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3).
b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas
aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.
· Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc
Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem
· Phối hợp với Aminoglycoside.
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
Loại vi Chế độ Thời Lưu ý
khuẩn gian
Liên cầu 1. Penicillin G 4 triệu 2 Chế độ chuẩn, cho bệnh
viridant, đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết tuần nhân < 65 tuổi, không có
bovis hợp với Gentamycin 1 suy thận, không có biến
mg/kg mỗi 12 giờ TM, chứng.
hoặc Cho bệnh nhân có biến
4 2. Penicillin G 4 triệu chứng hoặc liên cầu kháng
tuần đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết Penicillin mức độ vừa.
hợp Gentamycin 1 mg/kg
TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2
Cho bệnh nhân > 65 tuổi, tuần đầu), hoặc
có suy thận. 4 3. Penicillin G 4 triệu
tuần đv tiêm TM mỗi 6 giờ,
hoặc Cho bệnh nhân bị dị ứng
với Penicillin. 4. Ceftriaxone 2 g tiêm 4
TM hoặc TB 1 lần trong tuần Cho bệnh nhân bị dị ứng
ngày, hoặc với nhóm Lactamine.
5. Vancomycine 10
mg/kg tiêm TM mỗi 12 4
giờ. tuần
Enterococ- 1. Ampicillin 2g tiêm 4-6 4 tuần thường đủ cho các
cus và các TM mỗi 4 giờ kết hợp với tuần trường hợp có triệu chứng
cầu khuẩn Gentamycin 1 mg/kg TM < 3 tháng.
kháng mỗi 8 giờ, hoặc
4-6 Penicillin 2. Vancomycine 15 tuần Cho các trường hợp dị ứng
mg/kg, tiêm TM mỗi 12 với Penicillin.
giờ kết hợp với
Gentamycin 1 mg/kg tiêm
TM mỗi 8 giờ
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
Tụ cầu 1. Nafcillin 1,5 g, tiêm 4-6 Chế độ chuẩn.
vàng (S. TM mỗi 4 giờ, hoặc tuần
aureus) 2. Như trên kết hợp với 4-6 Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu
Gentamycin 1 mg/kg tiêm
TM mỗi 8 giờ trong 3-5 tuần nặng.
ngày, hoặc
3. Cefazolin 2 g tiêm 4-6
TM mỗi 8 giờ, hoặc tuần Dị ứng với Penicillin.
4-6
4. Vancomycin 15 tuần
Dị ứng với Penicillin và mg/kg tiêm TM mỗi 12
Cephalosporins; cho loại tụ giờ
cầu kháng với Methicillin.
Liên cầu 1. Penicillin G, 2 triệu 2-4
nhóm A, đv tiêm TM mỗi 6 giờ, tuần
Liên cầu hoặc 2-4
pneumon 2. Cefazolin, 1 g tiêm tuần
-iae TM mỗi 8 giờ.
Nhóm 1. Ampicillin 2 g, tiêm 4 Gentamycin có thể ngừng
TM mỗi 4 giờ kết hợp với nếu vi khuẩn nhạy cảm với
HACEK Gentamycin 1 mg/kg TM tuần Ampicillin.
mỗi 12 giờ, hoặc
2. Ceftriaxone 1-2 g Cho bệnh nhân bị dị ứng với
tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 Penicillin.
lần trong ngày.
4
tuần
c. Điều trị VNTM do nấm.
· Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine.
§ Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM
trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày.
§ Thuốc có độc tính nhiều đến thận.
§ Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần
theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này.
· Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van.
· Một số thuốc dạng uống như Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng
phối hợp.
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những
mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay
van bị tổn thương.
b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn
nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu
tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4).
c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì
suy tim nếu không được can thiệp kịp thời.
d. VNTMNK ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa.
e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn chưa
thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có
vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều
trị VNTMNK.
Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
Chỉ định rõ ràng:
· Suy tim không khống chế được do tổn
thương van.
· Van nhân tạo không ổn định.
· Không khống chế được hoặc không thể
khống chế được nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm
hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).
· Tắc mạch tái phát.
Chỉ định tương đối:
· Tổn thương lan rộng quanh van (dò,
ápxe).
· Tổn thương van tự nhiên sau khi đã
điều trị tối ưu.
· VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt
dai dẳng không giải thích được.
· Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc
mạch cao.
VI. Phòng ngừa VNTMNK
Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần
nắm rõ. Về nguy cơ đã được trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có
nguy cơ cao và vừa cần phải được phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật.
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng:
Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy
máu.
Cắt amidan hoặc nạo VA.
Soi thanh quản bằng ống soi cứng.
Các thủ thuật tiêu hoá:
Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.
Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực
quản.
Phẫu thuật đường mật.
Nội soi đường mật.
Các thủ thuật đường tiết niệu:
Soi bàng quang.
Nong niệu đạo.
Phẫu thuật tiền liệt tuyến.
Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lưu các ổ nhiễm
trùng.
Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật.
Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng
A. Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đường hô hấp, thực quản
Chế độ phòng Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trước khi làm
chuẩn. thủ thuật.
Trường hợp không Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30
uống được kháng phút trước thủ thuật.
sinh.
Trường hợp dị ứng Clindamycin hoặc 600mg, uống 1 giờ trước thủ
với Penicillin. Cephalexin hoặc thuật.
Azithromycin. 2g, uống 1 giờ trước thủ
thuật.
500 mg, 1 giờ trước thủ
thuật.
B. Cho các thủ thuật đường sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột
Ở bệnh nhân nguy Ampicillin kết hợp với 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
cơ cao. Gentamicin (30 phút trước 1,5mg/kg, tiêm TM hoặc
thủ thuật) tiêm bắp.
tiếp theo dùng Ampicillin 1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
hoặc Amoxicillin (6 giờ 1g, uống.
sau).
Ở những bệnh Vancomycin kết hợp với 1g, truyền TM trong vòng 1-
nhân nguy cơ cao, 2 giờ. Gentamycin (trong vòng 30
dị ứng với phút trước thủ thuật). 1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB
Penicillin.
Ở bệnh nhân nguy Amoxicillin hoặc 2g, uống 1 giờ trước thủ
cơ vừa. thuật. Ampicillin.
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp
trong vòng 30 phút trước thủ
thuật.
Bệnh nhân nguy Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-2 giờ
cơ vừa, dị ứng với và kết thúc 30 phút trước khi
làm thủ thuật. Penicillin.
