VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nguyên tắc điều trị Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2 V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ 1. kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (tr ình bày 2. kỹ ở phần sau). Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và 3. liều thích hợp. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. 4.
Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. 5. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần 6. thiết trong những hoàn cảnh nhất định. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức 7. cần được chú ý đến. B. Điều trị cụ thể 1. Điều trị nội khoa: Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). a. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas b. aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc · Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem Phối hợp với Aminoglycoside. · Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn. Loại vi Chế độ Thời Lưu ý
khuẩn gian cầu Penicillin G 4 triệu 2 Chế độ chuẩn, cho bệnh Liên 1. đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết tuần nhân < 65 tuổi, không có viridant, hợp với Gentamycin 1 suy thận, không có biến bovis mg/kg mỗi 12 giờ TM, chứng. hoặc Cho bệnh nhân có biến Penicillin G 4 triệu 4 chứng hoặc liên cầu kháng 2. đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết tuần Penicillin mức độ vừa. hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 Cho bệnh nhân > 65 tuổi, tuần đầu), hoặc có suy thận. Penicillin G 4 triệu 4 3. đv tiêm TM mỗi 6 giờ, tuần hoặc Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. 4. Ceftriaxone 2 g tiêm 4 TM hoặc TB 1 lần trong tuần Cho bệnh nhân bị dị ứng ngày, hoặc với nhóm Lactamine. 5. Vancomycine 10
mg/kg tiêm TM mỗi 12 4 giờ. tuần 4 tuần thường đủ cho các Enterococ- 1. Ampicillin 2g tiêm 4-6 TM mỗi 4 giờ kết hợp với tuần trường hợp có triệu chứng cus và các cầu khuẩn Gentamycin 1 mg/kg TM < 3 tháng. mỗi 8 giờ, hoặc kháng 4-6 Penicillin 2. Vancomycine 15 tuần Cho các trường hợp dị ứng mg/kg, tiêm TM mỗi 12 với Penicillin. giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo). Tụ cầu Chế độ chuẩn. 1. Nafcillin 1,5 g, tiêm 4-6 TM mỗi 4 giờ, hoặc tuần vàng (S. aureus) Như trên kết hợp với 4-6 2. Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu Gentamycin 1 mg/kg tiêm
TM mỗi 8 giờ trong 3-5 tuần nặng. ngày, hoặc 3. Cefazolin 2 g tiêm 4-6 TM mỗi 8 giờ, hoặc tuần Dị ứng với Penicillin. 4-6 15 tuần 4. Vancomycin Dị ứng với Penicillin và mg/kg tiêm TM mỗi 12 Cephalosporins; cho loại tụ giờ cầu kháng với Methicillin. Liên cầu Penicillin G, 2 triệu 2-4 1. đv tiêm TM mỗi 6 giờ, tuần nhóm A, Liên cầu hoặc 2-4 pneumon tuần 2. Cefazolin, 1 g tiêm -iae TM mỗi 8 giờ. Gentamycin có thể ngừng Nhóm 1. Ampicillin 2 g, tiêm 4 TM mỗi 4 giờ kết hợp với nếu vi khuẩn nhạy cảm với
Gentamycin 1 mg/kg TM tuần HACEK Ampicillin. mỗi 12 giờ, hoặc 2. Ceftriaxone 1-2 g Cho bệnh nhân bị dị ứng với tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 Penicillin. lần trong ngày. 4 tuần Điều trị VNTM do nấm. c. Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine. · Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM § trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. Thuốc có độc tính nhiều đến thận. § Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần § theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. ·
Một số thuốc dạng uống nh ư Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng · phối hợp. 2. Điều trị ngoại khoa: Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những a. mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn b. nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4). Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì c. suy tim nếu không được can thiệp kịp thời. VNTMNK ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. d. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn chưa e. thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK. Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
Chỉ định rõ ràng: Suy tim không khống chế được do tổn · thương van. Van nhân tạo không ổn định. · Không khống chế được hoặc không thể · khống chế được nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). Tắc mạch tái phát. · Chỉ định tương đối: Tổn thương lan rộng quanh van (dò, · ápxe). Tổn thương van tự nhiên sau khi đã · điều trị tối ưu. VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt · dai dẳng không giải thích được. Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc ·
mạch cao. VI. Phòng ngừa VNTMNK Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã được trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải được phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật. Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng: Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy  máu. Cắt amidan hoặc nạo VA.  Soi thanh quản bằng ống soi cứng.  Các thủ thuật tiêu hoá: Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.  Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực  quản. Phẫu thuật đường mật.  Nội soi đường mật.  Các thủ thuật đường tiết niệu: Soi bàng quang.  Nong niệu đạo. 
Phẫu thuật tiền liệt tuyến.  Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lưu các ổ nhiễm trùng. Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật. Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng A. Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đường hô hấp, thực quản Chế độ phòng Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trước khi làm chuẩn. thủ thuật. Trường hợp không Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30 uống được kháng phút trước thủ thuật. sinh. Trường hợp dị ứng Clindamycin hoặc 600mg, uống 1 giờ trước thủ
Cephalexin hoặc với Penicillin. thuật. 2g, uống 1 giờ trước thủ Azithromycin. thuật. 500 mg, 1 giờ trước thủ thuật. B. Cho các thủ thuật đường sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột Ở bệnh nhân nguy Ampicillin kết hợp với 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp. cơ cao. Gentamicin (30 phút trước 1,5mg/kg, tiêm TM hoặc thủ thuật) tiêm bắp. tiếp theo dùng Ampicillin 1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp. hoặc Amoxicillin (6 giờ 1g, uống. sau). Ở những bệnh Vancomycin kết hợp với 1g, truyền TM trong vòng 1- nhân nguy cơ cao, 2 giờ. Gentamycin (trong vòng 30 dị ứng với phút trước thủ thuật). 1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB
Penicillin. Ở bệnh nhân nguy Amoxicillin hoặc 2g, uống 1 giờ trước thủ cơ vừa. thuật. Ampicillin. 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút trước thủ thuật. Bệnh nhân nguy Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-2 giờ cơ vừa, dị ứng với và kết thúc 30 phút trước khi làm thủ thuật. Penicillin.