708
XẠ TRỊ BẰNG MÁY GIA TỐC
I. ĐẠI CƢƠNG
Xạ trị bằng máy gia tốc là một kỹ thuật xạ trị ngoài, ứng dụng máy gia tốc
thẳng, là một trong những kỹ thuật xạ trị hiện đại và hiệu quả cao trong điều trị ung
thư. Máy gia tốc thẳng phát ra hai loại bức xạ: chùm tia X (năng lượng từ 4-23MV)
và chùm điện tử (4-22MeV).
II. CHỈ ĐỊNH
- Xạ trị đơn thuần, triệt để.
- Xạ trị phối hợp với phẫu thuật, hóa trị, nội khoa.
- Xạ trị triệu chứng: chống đau, chống chèn ép, chống chảy máu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh giai đoạn cuối, suy kiệt
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: Bác sĩ xạ trị, kĩ sư vật lý xạ trị, kỹ thuật viên xạ trị, kỹ thuật viên
tính liều xạ, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật viên mô phỏng.
2. Phƣơng tiện
- Hệ thống máy xạ trị ngoài bằng máy gia tốc, máy mô phỏng thường quy, CT mô
phỏng, hệ thống đo chuẩn liều xạ.
- Hệ thống lập kế hoạch điều trị theo không gian 3-chiều, điều biến liều (IMRT), xạ
phẫu…tùy theo yêu cầu thực tế của cơ sở xạ trị.
- Hệ thống phụ trợ chế tạo khuôn, các thiết bị cố định, cắt khuôn chì che chắn, thiết
bị bù trừ mô hoặc hỗ trợ cho các kỹ thuật cao như xạ trị điều biến liều, xạ phẫu…
3. Ngƣời bệnh
Người bệnh và gia đình phải được bác sĩ xạ trị giải thích tỉ mỉ, tư vấn về chỉ định,
kỹ thuật xạ trị bằng máy gia tốc, các tác dụng không mong muốn, phác đồ và kết qủa
điều trị, chi phí điều trị và ký cam kết đồng ý xạ trị.
4. Hồ sơ bệnh án: Bệnh án ung bướu theo quy định, giấy cam kết đồng ý xạ trị bằng
máy gia tốc, hồ sơ xạ trị, thông qua phác đồ xạ trị của khoa phòng.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Đánh giá lâm sàng: Các bác sĩ xạ trị khám bệnh, chẩn đoán xác định, tư vấn cho
người bệnh về phác đồ điều trị, chuẩn bị cho người bệnh và đồng ý ký cam kết xạ trị
bằng máy gia tốc trước khi tiến hành các bước tiếp theo.
709
2. Thông qua phác đồ xạ trị: duyệt phác đồ xạ trị, mục đích xạ trị triệt căn hay điều
trị triệu chứng, chỉ định xạ trị, kỹ thuật, liều xạ, thể tích điều trị…Phác đồ điều trị
phải được ký duyệt của trưởng khoa hoặc người được ủy quyền.
3. Cố định ngƣời bệnh trong tƣ thế điều trị, cố định vùng điều trị.
4. Xác định thể tích điều trị: vị trí khối u và vùng lan tràn, các cơ quan nhạy cảm và
vùng cần bảo vệ, đo lường kích cỡ cơ thể người bệnh, các biện pháp xác định chu vi
cơ thể.
5. Mô phỏng lập kế hoạch: xác định các trường chiếu xạ trị, tư thế người bệnh thích
hợp, định vị bằng hệ thống laser, cố định người bệnh trong tư thế điều trị. Chụp CT
mô phỏng.
Lập kế hoạch xạ trị: Lựa chọn kỹ thuật xạ trị, phương thức xạ trị và năng lượng
chùm tia, lựa chọn trường chiếu và tổng hợp các trường chiếu, xác lập trường chiếu,
tính liều xạ và phân bố liều lượng và các thể tích.
6. Tái tổ hợp các khối che chắn và bù trù trong trƣờng chiếu xạ.
7. Mô phỏng điều trị: các dữ liệu chẩn đoán hình ảnh chụp kiểm tra trường chiếu và
khối che chắn.
8. Điều trị: Chuyển tải các dữ liệu điều trị đến máy xạ trị gia tốc. Thực hiện các bước
người bệnh và tiến hành điều trị. Ghi nhận hồ sơ, các dữ liệu để tái lập điều trị hàng
ngày.
9. Đánh giá đáp ứng điều trị, đáp ứng khối u, các tác dụng không mong muốn.
VI. THEO DÕI
Người bệnh được theo d i hàng ngày, hàng tuần về sức khỏe chung, tác dụng
không mong muốn, tâm lí người bệnh, sự tiến triển của bệnh và đáp ứng của xạ trị,
đánh giá kết quả điều trị, các tác dụng không mong muốn sớm và muộn.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Các phản ứng cấp như mệt mỏi, buồn nôn hoặc nôn, chán ăn: dùng thuốc chống
nôn, an thần trong những tuần đầu xạ trị bằng máy gia tốc.
- Phản ứng của da, niêm mạc: chăm sóc tại chỗ.
- Rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy: thuốc cầm ỉa, giảm co thất, chế độ dinh dưỡng đầy đủ.
- Hạ bạch cầu: nâng cao thể trạng, thuốc tăng bạch cầu khi có chỉ định.
710
XẠ TRỊ ÁP SÁT LIỀU THẤP
I. ĐẠI CƢƠNG
Điều trị ung thư bằng nguồn xạ áp sát liều thấp là một kỹ thuật xạ trị ứng dụng
các nguồn xạ áp sát, cắm vào mô, đặt trực tiếp vào khối u, một trong những kỹ thuật
xạ trị hiện đại và hiệu quả cao trong điều trị ung thư. Nguồn xạ áp sát liều thấp
thường dùng là Radium-226, Cesium- 137, Vàng-198, Iodine-125, Phốtpho-32…
II. CHỈ ĐỊNH
- Xạ trị đơn thuần, triệt để.
- Xạ trị phối hợp với phẫu thuật, hóa trị, nội khoa.
- Xạ trị triệu chứng: chống đau, chống chèn ép, chống chảy máu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Tạm thời trong các trường hợp giai đoạn muộn, lan tràn toàn thân, tiên lượng xấu,
bệnh nội khoa phối hợp nặng, hoặc có thể ảnh hưởng đến các cơ quan trọng yếu,
nguy cơ chảy máu nhiều, hoại tử nặng sau xạ trị áp sát liều thấp.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sĩ xạ trị, kĩ sư vật lý xạ trị, kỹ thuật viên xạ trị, kỹ thuật viên tính liều xạ, kỹ
thuật viên chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ gây mê khi có chỉ định.
2. Phƣơng tiện
- Hệ thống xạ trị áp sát liều thấp, nguồn xạ, các bộ dụng cụ xạ trị áp sát, hệ thống
tính liều xạ trị áp sát chuyên dùng, máy mô phỏng thường quy, CT mô phỏng, hệ
thống đo chuẩn liều xạ.
- Hệ thống phụ trợ chế tạo khuôn, các thiết bị cố định, cắt khuôn chì che chắn, thiết
bị bù trừ mô hoặc hỗ trợ cho các kỹ thuật xạ trị áp sát liều thấp.
- Hệ thống an toàn bức xạ, theo d i người bệnh, an ninh các nguồn xạ.
3. Ngƣời bệnh
Người bệnh và người nhà phải được bác sĩ xạ trị giải thích tỉ mỉ, tư vấn về chỉ định,
kỹ thuật xạ trị áp sát liều thấp, các tác dụng không mong muốn, phác đồ và kết qủa
điều trị, chi phí điều trị và ký cam kết đồng ý xạ trị. Người bệnh xạ trị áp sát liều thấp
phải là người bệnh nội trú, thời gian điều trị mỗi đợt là một tuần.
4. Hồ sơ bệnh án
711
Bệnh án ung bướu theo quy định, giấy cam kết đồng ý xạ trị, hồ sơ xạ trị áp sát liều
thấp, biên bản thông qua chỉ định xạ trị áp sát liều thấp của khoa phòng.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1.Đánh giá lâm sàng: Các bác sĩ xạ trị khám bệnh, chẩn đoán xác định, thông báo
cho người bệnh về phác đồ điều trị, chuẩn bị cho người bệnh và đồng ý ký cam kết xạ
trị áp sát liều thấp trước khi tiến hành các bước tiếp theo.
2. Thông qua phác đồ xạ trị: duyệt phác đồ xạ trị áp sát liều thấp, mục đích xạ trị
triệt căn hay điều trị triệu chứng, chỉ định xạ trị áp sát, kỹ thuật, liều xạ, thể tích điều
trị…Phác đồ điều trị phải được ký duyệt của trưởng khoa hoặc của người được ủy
quyền.
3. Xác định thể tích điều trị: vị trí khối u và vùng lan tràn, các cơ quan nhạy cảm và
vùng cần bảo vệ, đo lường kích cỡ cơ thể người bệnh, các biện pháp xác định chu vi
cơ thể.
4. Thực hiện điều trị: Người bệnh được bác sĩ xạ trị đặt bộ dụng cụ trong phòng thủ
thuật, được bác sĩ gây mê cho gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Kiểm tra vị trí bộ
dụng cụ bằng máy x-quang di động. Người bệnh tiếp tục được chụp mô phỏng hoặc
CT mô phỏng và chuyển về phòng điều trị. Bác sĩ xạ trị và kỹ thuật viên tính liều xạ
kiểm tra phim chụp, dự kiến số lượng và độ dài nguồn xạ sẽ sử dụng.
Lập kế hoạch xạ trị: Lựa chọn kỹ thuật xạ trị áp sát liều thấp, phương thức xạ trị áp
sát và nguồn xạ thích hợp, lựa chọn thể tích điều trị, lựa chọn đường đồng liều phù
hợp và tối ưu. Tính liều xạ và phân bố liều lượng và các thể tích. Xác định các tổn
thương khối u và cơ quan lành. Kiểm tra thiết bị. Tính thời gian điều trị.
5. Điều trị: Kiểm tra hồ sơ xạ trị áp sát liều thấp. Chuyển tải các dữ liệu điều trị đến
máy xạ trị áp sát liều thấp hoặc nạp nguồn bằng tay. Thực hiện các bước người bệnh
và tiến hành điều trị. Ghi nhận hồ sơ, thời gian nạp nguồn, thời gian rút nguồn.
6. Dữ liệu hình ảnh của quá trình điều trị: Sử dụng x-quang thường quy, CT mô
phỏng hoặc cộng hưởng từ tuỳ tình hình thực tế với các nguồn giả.
7. Tính liều xạ sau khi đặt: Tính liều xạ dựa trên cơ sở thực thế đã cắm, đặt, áp các
bộ dụng cụ. Kiểm soát trong thời gian điều trị, kiểm soát khi rút nguồn kết thúc điều
trị tại phòng bệnh. Mặc dù phòng điều trị đã được che chắn bảo vệ an toàn bức xạ, các
bình phong che chắn giường người bệnh cần được sử dụng, tăng khoảng cách an toàn
với nguồn xạ, rút ngắn thời gian tiếp xúc trực tiếp nguồn xạ áp sát liều thấp.
8. Ngƣời bệnh được nằm viện trong suốt thời gian điều trị xạ trị áp sát liều thấp. Hạn
chế thời gian tiếp xúc, chăm sóc người bệnh của điều dưỡng, nhân viên y tế và người
nhà trong khu vực xạ trị áp sát liều thấp.
712
9. Rút bộ dụng cụ và nguồn xạ sau khi kết thúc điều trị bởi các nhân viên y tế đã
được đào tạo, một số trường hợp các nguồn xạ được rút theo thời gian khác nhau tuỳ
theo chỉ định của bác sĩ xạ trị.
10. Đánh giá đáp ứng điều trị, đáp ứng khối u, các tác dụng không mong muốn.
Người bệnh có thể tiếp tục đợt điều trị thứ hai sau 1-2 tuần nghỉ.
VI. THEO DÕI
Người bệnh được theo d i hàng ngày, hàng tuần về sức khỏe chung, tác dụng
không mong muốn, tâm lí người bệnh, sự tiến triển của bệnh và đáp ứng của xạ trị áp
sát liều thấp.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Các phản ứng cấp như mệt mỏi, buồn nôn hoặc nôn, chán ăn: dùng thuốc chống
nôn, an thần trong xạ trị áp sát.
- Phản ứng của da, niêm mạc: chăm sóc tại chỗ.
- Rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy: dùng thuốc cầm ỉa, chế độ dinh dưỡng đầy đủ.
- Hạ bạch cầu: nâng cao thể trạng, dùng thuốc tăng bạch cầu khi có chỉ định.