TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
279
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘC TÍNH CỦA XẠ TRỊ NGẮN NGÀY
TIỀN PHẪU UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II – III
ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ≥ 70 TUỔI HOẶC CHỐNG CHỈ ĐỊNH HÓA TRỊ
Nguyễn Đình Thanh Thanh1, Trần Thị Thu Hà1, Hồ Văn Trung1,
Nguyễn Quốc Bảo1, Quan Anh Tiến1, Châu Đức Toàn1
TÓM TẮT35
Mục tiêu: Khảo sát độc tính cấp của điều trị,
tỷ lệ đáp ứng sau xạ, sống còn không bệnh và
sống còn toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực
tràng giai đoạn II – III ≥ 70 tuổi hoặc chống chỉ
định hóa trị, được xạ trị tiền phẫu bằng phác đồ
ngắn ngày và phẫu thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Mô tả loạt ca hồi cứu 11 bệnh nhân được xạ trị
vùng chậu tiền phẫu phác đồ 5Gy x 5 tại Khoa
Xạ trị tổng quát, Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
từ tháng 6/2021 đến tháng 5/2024.
Kết quả: Độ tuổi trung bình là 78,8 tuổi (68
- 89). Cả 100% đều bị tăng huyết áp, kèm theo
các suy tim (2 bệnh nhân), đái tháo đường (3
bệnh nhân), suy thận mạn độ 2 (4 bệnh nhân). Có
5 bệnh nhân (45,4%) bướu ở trực tràng thấp. Về
xếp giai đoạn, chiếm ưu thế với 10 bệnh nhân
bướu cT3 (90,9%) và hạch cN1 (54,5%). Trung
vị thời gian từ lúc xạ trị xong đến phẫu thuật là
5,0 tuần. Có 3 bệnh nhân (27,3%) phẫu thuật
Miles và 1 bệnh nhân (9,1%) phẫu thuật
Hartmann, số còn lại được cắt trước thấp. Chỉ có
2 bệnh nhân (18,2%) hóa trị sau mổ. Tỷ lệ đạt
đáp ứng hoàn toàn sau mổ (pCR) là 9,1% (1
1Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Thanh
Thanh
Email: nguyendinhthanhthanh85@gmail.com
Ngày nhận bài: 04/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
trường hợp). Có 2 bệnh nhân (18,2%) bị độc tính
tiêu hóa grad 1 do xạ. Với trung vị thời gian theo
dõi 6,0 tháng, có 3 bệnh nhân tái phát tiến triển
(27,3%) và 1 bệnh nhân (9,1%) tử vong do tai
biến mạch máu não. Xác suất sống còn không
bệnh và sống còn toàn bộ 2 năm lần lượt là
72,7% và 90,9%.
Kết luận: Xạ trị ngắn ngày tiền phẫu trong
ung thư trực tràng ít tác dụng phụ, giảm kích
thước bướu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu
thuật, thích hợp cho những bệnh nhân không thể
thực hiện được hóa xạ trị đồng thời.
Từ khóa: Xạ trị, ung thư trực tràng, xạ trị
ngắn ngày tiền phẫu.
SUMMARY
EFFECTIVENESS AND TOXICITY OF
PREOPERATIVE SHORT-COURSE
RADIOTHERAPY IN STAGE II – III
RECTAL CANCER FOR PATIENTS
AGED ≥70 YEARS OR
CONTRAINDICATED FOR
CHEMOTHERAPY
Background: This study aimed to assess the
acute toxicity of treatment, the pathological
response rate, disease-free survival, and overall
survival in patients with stage II – III rectal
cancer who were aged 70 years or older, or
contraindicated for chemotherapy, treated with
preoperative short-course radiotherapy followrd
by surgery.
Methods: A retrospective case series of 11
patients who received preoperative short-course
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
280
pelvic radiotherapy (5Gy × 5) at the
Radiotherapy Department of General Cancer, Ho
Chi Minh City Oncology Hospital, from June
2021 to May 2024 was analyzed.
Results: The median age was 78.8 years
(range 68 - 89). All patients (100%) had
hypertension, with comorbid conditions
including heart failure (2 patients), diabetes
mellitus (3 patients), and chronic kidney disease
grade 2 (4 patients). Five patients (45.4%) had
tumors in the lower rectum. The majority were
classified as cT3 (90.9%) and cN1 (54.5%). The
median interval between the end of radiotherapy
and the operation was 5.0 weeks. Three patients
(27.3%) underwent abdominoperineal resection,
1 patient (9.1%) underwent Hartmann's
procedure, and the remaining patients had low
anterior resection. Only 2 patients (18.2%)
received adjuvant chemotherapy. The rate of
pathological complete response (pCR) was 9.1%
(1 patient). Grade 1 gastrointestinal toxicity from
radiotherapy ocurred in 2 patients (18.2%). After
a median follow-up of 6.0 months, 3 patients
(27.3%) experienced disease recurrence, and 1
patient (9.1%) died from a cerebrovascular
accident. The 2-year disease-free survival and
overall survival rates were 72.7% and 90.9%,
respectively.
Conclusion: Preoperative short-course
radiotherapy in rectal cancer has minimal side
effects, reduces tumor size, and facilitates
surgical intervention, making it a suitable option
for frail patients unable to undergo concurrent
chemoradiotherapy.
Keywords: Rectal cancer, preoperative short-
course radiotherapy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một trong những
loại bệnh lý ác tính thường gặp tại Việt Nam.
Cách tiếp cận tiêu chuẩn cho bệnh giai đoạn
II - III là phối hợp đa mô thức, bao gồm hóa
xạ trị tiền phẫu, phẫu thuật và hóa trị sau mổ.
Tuy nhiên bối cảnh điều trị trở nên phức tạp
hơn khi bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nhiều
bệnh lý nội khoa phối hợp, liên quan đến
chống chỉ định hóa trị hoặc cần rút ngắn tổng
thời gian điều trị.
Phác đồ điều trị tiền phẫu thường áp
dụng là hóa xạ trị đồng thời dài ngày (25 - 28
phân liều) có thể làm gia tăng độc tính ở
những đối tượng này, từ đó dẫn đến gián
đoạn điều trị, giảm chất lượng cuộc sống,
thậm chí là tăng nguy cơ tử vong. Trong tình
huống đó, phác đồ xạ trị tiền phẫu ngắn ngày
(5Gy x 5) có thể là lựa chọn thay thế thích
hợp, khi rút ngắn thời gian xạ trị và tránh
được hóa trị.
Kết quả nhiều nghiên cứu đã cho thấy
hiệu quả của phác đồ xạ trị ngắn ngày.
Nghiên cứu pha III của François ở bệnh nhân
trên 75 tuổi cho thấy xạ trị ngắn ngày tiền
phẫu có tỷ lệ phẫu thuật R0 là tương đương
và ít độc tính hơn so với hóa xạ trị đồng
thời[5]. Hồi cứu của tác giả Lancelloti, cho
thấy thêm trung vị sống còn không bệnh và
sống còn toàn bộ ở nhóm bệnh nhân tương tự
được xạ trị ngắn ngày là 67 và 72 tháng[7].
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả
sống còn là tương đương giữa hai phác đồ xạ
trị ngắn ngày và dài ngày.
Trong thực hành tại Bệnh viện Ung Bướu
TP. HCM, chúng tôi vẫn cân nhắc lựa chọn
phác đồ xạ trị ngắn ngày cho những bệnh
nhân tương tự. Vậy xạ trị tiền phẫu ngắn
ngày ung thư trực tràng giai đoạn II – III có
hiệu quả thế nào ở những bệnh nhân ≥ 70
tuổi hoặc chống chỉ định hóa trị? Chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ
đáp ứng mô học, tác dụng phụ của điều trị,
sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ ở
nhóm bệnh nhân nêu trên.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
281
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca,
lựa chọn bệnh nhân ung thư trực tràng giai
đoạn II – III, có giải phẫu bệnh là carcinôm
tuyến được xạ trị tiền phẫu ngắn ngày với
phác đồ 5Gy x 5 phân liều tại Khoa Xạ trị
tổng quát, Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ
tháng 6/2021 đến tháng 5/2024. Đồng thời,
bệnh nhân ≥ 70 tuổi hoặc chống chỉ định hóa
trị, không thể hóa xạ trị đồng thời với phân
liều chuẩn. Chúng tôi loại trừ những trường
hợp không được phẫu thuật triệt để sau xạ trị,
hoặc bệnh nhân xạ trị do bệnh tái phát vùng
chậu.
Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán
giai đoạn bướu và hạch bằng MRI vùng chậu
có cản từ. Quyết định lựa chọn phác đồ điều
trị đều thông qua hội chẩn liên chuyên khoa.
Về mặt xạ trị, bệnh nhân được chuẩn bị làm
đầy bàng quang và chụp CT mô phỏng 3D,
tư thế nằm ngửa, với dụng cụ cố định đầu và
khoeo chân. Thể tích đích lâm sàng (CTV)
bao gồm: Vùng bướu, mạc treo trực tràng,
hạch chậu trong, hạch trước xương cùng.
Hạch chậu ngoài được xạ trị nếu bướu được
xếp hạng T4 hoặc có di căn hạch ngoài cân
mạc trực tràng. Hố ngồi trực tràng nằm trong
CTV nếu bướu xâm lấn cơ thắt. PTV mở
rộng 7mm về mọi phía từ CTV. Bệnh nhân
được xạ trị bằng kỹ thuật 3D với 4 trường
chiếu tạo thành dạng hình hộp, nếu kế hoạch
xạ trị thỏa mãn các tiêu chuẩn liều trên thể
tích đích và cơ quan lành (bảng 1). Liều xạ
5Gy x 5 phân liều, được thực hiện mỗi ngày,
kiểm tra hình ảnh bằng CBCT trước mỗi lần
xạ.
Sau xạ trị, bệnh nhân được tiến hành
phẫu thuật triệt để và xét hóa trị hỗ trợ tùy
thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, thể
trạng bệnh nhân và bệnh lý nội khoa đi kèm.
Bảng 1. Tiêu chuẩn liều xạ, theo Emma C. Fields[3]
PTV
V98% ≥ 93%, V105% ≤ 10%, V110% ≤ 5%, Dmax < 115%
Bao ruột
V19,5Gy ≤ 180cc, V22,2Gy ≤ 100cc, V25Gy ≤ 65cc, Dmax < 27,8Gy
Bàng quang
V22,2Gy ≤ 40%, V 25Gy ≤ 15%, Dmax < 27,8Gy
Cổ xương đùi
V22,2Gy ≤ 40%
Chúng tôi thu thập số liệu dựa trên hồ sơ
bệnh án và gọi điện thăm hỏi bệnh nhân để
biết tình trạng tái phát và sống còn. Các biến
số cần thu thập liên quan đến đặc điểm bệnh
nhân, đáp ứng bướu về mặt bệnh học, độc
tính và sống còn. Độc tính cấp của xạ trị
được phân loại theo CTCAE phiên bản 5.0
của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCI).
Thời gian sống còn không bệnh và sống còn
toàn bộ được tính từ thời điểm bệnh nhân
được phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân tái
phát (sống còn không bệnh), bệnh nhân tử
vong, mất dấu vì bất kỳ lý do gì hoặc kết
thúc nghiên cứu (sống còn toàn bộ).
Số liệu được xử trí bằng phần mềm SPSS
20.0. Các trị số đo lường được trình bày dưới
dạng trung vị ± độ lệch chuẩn. So sánh kích
thước bướu trước - sau xạ trị dựa vào phép
kiểm Wilcoxon. So sánh tỉ lệ giai đoạn bướu
và hạch trước và sau xạ bằng phép kiểm
Fisher. Phân tích sống còn theo phương pháp
Kaplain Meier. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên
cứu:
Chúng tôi thu nhận được 11 bệnh nhân
thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tất cả bệnh nhân
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
282
đều lớn tuổi, với độ tuổi trung bình 78,8; nhỏ
nhất là 68 tuổi. Cả 100% đều bị tăng huyết
áp, kèm theo các bệnh nội khoa khác, bao
gồm suy tim (2 bệnh nhân), đái tháo đường
(3 bệnh nhân), suy thận mạn độ 2 (4 bệnh
nhân).
Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ, giai
đoạn III chiếm nhiều nhất (90,9%). Cụ thể
hơn, ưu thế thuộc về bướu cT3 với 10 bệnh
nhân (90,9%) và hạch cN1 có 6 bệnh nhân
(54,5%). Về vị trí bướu, trực tràng thấp có 5
trường hợp (45,4%).
Về phẫu thuật, tất cả đều đạt diện cắt R0.
Trong số 5 trường hợp bướu trực tràng thấp,
sau xạ trị, có 3 trường hợp phẫu thuật Miles
và 2 trường hợp cắt trước thấp. Ngoài ra,
trong tổng số 7 bệnh nhân cắt trước, có 6
bệnh nhân được mở hậu môn nhân tạo dự
phòng, sau đó 1 bệnh nhân không phẫu thuật
lại để phục hồi lưu thông đường tiêu hóa
được do tình trạng rung nhĩ nặng lên.
Chỉ có 2 bệnh nhân (18,2%) đồng ý tiếp
tục hóa trị sau phẫu thuật với Capectabine.
Các trường hợp còn lại không hóa trị do bệnh
nhân lớn tuổi, có bệnh nội khoa không thuận
lợi hoặc gia đình không đồng ý điều trị tiếp.
Bảng 2. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
N (%)
Tuổi
Trung vị (lớn nhất - nhỏ nhất)
78,8 tuổi (68 - 89)
Giới tính
Nam
Nữ
8 (72,7)
3 (27,3)
Vị trí bướu
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
3 (27,3)
3 (27,3)
5 (45,4)
Giai đoạn bướu
cT3
cT4
10 (90,9)
1 (9,1)
Giai đoạn hạch
cN0
cN1
cN2
1 (9,1)
6 (54,5)
4 (36,4)
Giai đoạn bệnh trước điều trị
II
III
1 (9,1)
10 (90,9)
Grad mô học
Grad 2
Grad 3
10 (90,9)
1 (9,1)
Bệnh nội khoa
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Suy thận mạn
Suy tim
11 (100)
3 (27,3)
4 (36,4)
2 (18,2)
Phẫu thuật
Cắt trước thấp
Phẫu thuật Harmann
Phẫu thuật Miles
7 (63,5%)
1 (9,1%)
3 (27,3%)
Hóa trị sau mổ
Có
2 (18,2%)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
283
3.2. Tác dụng phụ
Trong lúc xạ trị, chỉ có 1 bệnh nhân
(9,1%) tiêu chảy và 1 bệnh nhân (9,1%) nôn
ói, đều là grad 1. Ngoài ra có 1 trường hợp
(9,1%) tắc ruột do dính sau phẫu thuật 3
tuần. Không ghi nhận các độc tính khác.
3.3. Đánh giá đáp ứng
Bảng 3. Đáp ứng của bướu và hạch sau xạ trị
Trước mổ, đánh giá
trên MRI (c)
Chỉ số p
Bướu
T0
0
p= 0,82
(Fisher’s exact test)
T1
0
T2
0
T3
10 (90,9)
T4
1 (9,1)
Hạch
N0
1 (9,1)
p = 0,83
(Fisher’s exact test)
N1
6 (54,5)
N2
4 (36,4)
Kích thước bướu (mm)
40 ± 10,6
(32 - 48)
p = 0,04
(Wilcoxon test)
Bướu và hạch được trình bày dưới dạng
số bệnh nhân (tỉ lệ %).
Kích thước bướu tính bằng trung vị ± độ
lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn
nhất).
Chỉ có 1 trường hợp (9,1%) đạt đáp ứng
hoàn toàn (pCR) ở cả bướu và hạch. Khi xét
riêng về giai đoạn bướu trước và sau mổ, tỷ
lệ bướu T3 giảm từ 90,9% (10 trường hợp)
còn 54,5% (6 trường hợp), bướu T4 tăng từ
9,1% (1 trường hợp) lên 27,3% (3 trường
hợp).
Tương tự trên MRI trước xạ có đến
91,9% (10 trường hợp) di căn hạch, sau xạ tỉ
lệ còn hạch di căn trên vi thể giảm hẳn, hạch
âm tính ypN0 chiếm ưu thế với 81,8% (9
trường hợp).
Tuy vậy, không có sự khác biệt về tỉ lệ
giai đoạn bướu và hạch trước và sau xạ trị (p
= 0,82 và 0,83).
Kích thước bướu trung vị trên MRI vùng
chậu khi mới chẩn đoán là 40 ± 10,6mm,
giảm còn 30 ± 18,1mm khi đánh giá đại thể
lúc phẫu thuật. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p = 0,04).
3.4. Tái phát, sống còn
Với trung vị thời gian theo dõi 6,0 ± 8,7
tháng, chúng tôi ghi nhận có có 1 trường hợp
(9,1%) bệnh tiến triển di căn gan sau xạ trị và
trước khi phẫu thuật. Ngoài ra có 1 trường
hợp (9,1%) di căn gan, gieo rắc khoang bụng
sau phẫu thuật 3 tuần và 1 trường hợp (9,1%)
tái phát miệng nối sau phẫu thuật 35 tuần. Cả
hai trường hợp này đều được hóa trị hỗ trợ
sau mổ. Tổng cộng có 3 trường hợp (27,3%)
bệnh tiến triển, tái phát.
Có 1 bệnh nhân (9,1%) tử vong do tai
biến mạch máu não sau điều trị 17 tháng
(không tái phát và không di căn).
Trung vị thời gian sống còn không bệnh
là 19,5 ± 4,4 tháng, sống còn toàn bộ là 23,5
± 3,9 tháng.
Tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn
toàn bộ 2 năm lần lượt là 72,7% và 90,9%.