Bệnh lý tự miễn
PGS.TS Đỗ Hòa Bình
Mục tiêu
1-‐Trình bày nguyên nhân, cơ chế phát sinh bệnh tự miễn. 2-‐Trình bày cơ chế bệnh sinh các tổn thương trong bệnh tự miễn. 3-‐ Xếp loại bệnh tự miễn. 4-‐Giới thiệu 1 số bệnh tự miễn hệ thống.
1.Đại cương
1. 1. Hiện tượng tự miễn và bệnh tự miễn -‐ Hiện tượng tự miễn: tự KT không gây ra hiện tượng bệnh lý→ vai trò sinh lý loại trừ các tế bào và phân tử già cỗi (KT chống hồng cầu già...). -‐ Bệnh tự miễn: các KT tự miễn thật sự có hại cho cơ thể.
• 1.2. Phổ của bệnh tự miễn • Những bệnh tự miễn trong đó KN là một tế bào của một cơ quan đặc trưng; KT chống lại KN ấy là nguyên nhân gây bệnh cho cơ quan đó.
• Vd: viêm tuyến giáp Hashimoto →
thyroglobulin trong nang tuyến giáp là tự KN, bị các tự KT chống lại, xét nghiệm MD cho kết quả (+) ở 99,9%→ bệnh tự miễn điển hình đặc hiệu cơ quan.
• Bệnh tự miễn trong đú KT chống KN có
trong nhiều cơ quan được gọi là KT "không đặc hiệu cơ quan".
• vd:KT chống IgG, chống ty lạp thể, chống collagen, chống DNA, chống màng nhân... gây nên những bệnh hệ thống, biểu hiện đồng thời ở nhiều cơ quan( KT chống nhân gây bệnh lupus ban đỏ hệ thống biểu hiện ở thận, da, khớp...)
• Giữa hai nhóm, có nhóm trung gian, nghiêng về phía này hay phía kia tạo thành một phổ bệnh tự miễn khá liên tục.
• Trong bệnh tự miễn cơ quan, vẫn phát hiện được những KT chống nhân, chống IgG và trong bệnh tự miễn hệ thống vẫn kèm theo các KT chống dạ dày, tuyến giáp...
• Các bệnh tự miễn không có ranh giới rõ rệt. Một bệnh có thể có nhiều tự KT, ngoài tự KT thể chủ yếu đóng vai trò sinh bệnh còn có những tự KT khác nhưng vai trò sinh bệnh thấp hay không rõ.
2. Nguyên nhân, cơ chế phát sinh bệnh tự miễn
2.1. Vai trò của tự kháng nguyên.
• Trong thời kỳ phôi, hệ MD có chức năng nhận diện
những KN của mình & không chống lại chúng nhờ cơ chế loại trừ Th tự phản ứng.
• Hệ MD chỉ sinh KT chống lại những KN không được
nhận diện ( KN không phải của mình hoặc không còn giống mình do biến đổi cấu trúc KN)→ tự KN kích thích hệ thống MD sinh ra tự KT gây bệnh tự miễn.
• Một số KN ngoại sinh có những epitop giống KN cơ thể→ KT của nó có khả năng phản ứng chéo với KN tương ứng của cơ thể.
•
2.2. Sự biểu hiện sai lạc của MHC
• Bình thường:MHCII+TCD4. • Tế bào bêta đảo tụy biểu hiện MHC lớp II cùng với sự thâm nhiễm TCD8+ ở đảo tuỵ của BN bị tiểu đường.
2.3. Sự thay đổi của các tế bào miễn dịch
• Trong lupus ban đỏ, tế bào Ts giảm số lượng, không kiềm chế được các (clon) dòng tế bào Th tự phản ứng. • Trong viêm khớp dạng thấp thì Th không nhận biết được các kháng nguyên MHC lớp II và không hoạt hoá được Ts.
2.4.Vai trò của di truyền!
• Liên quan đến huyết thống: bệnh có tần suất cao rõ rệt trong những người thân thuộc có cùng huyết thống với bệnh nhân.
• Vai trò MHC lớp II: Bệnh viêm khớp dạng thấp hay có MHC là -‐DW4 và -‐DR4, lupus ban đỏ là -‐DR2, -‐DR3...
2.5. Các tác nhân khác • Vai trò của môi trường và dinh dưỡng: bệnh nhân tiểu đường tự miễn trong máu có một loại KT chống lại 1 peptid thuộc abumin bò, đồng thời có các tế bào T phản ứng đặc hiệu với peptid trên.
• Vai trò của hormone: phụ nữ mắc bệnh tự
miễn gấp 2-‐10 lần nam giới→ liên quan đến vai trò oestrogen. Thực nghiệm và lâm sàng thấy khi cắt bỏ buồng trứng sẽ làm giảm nhẹ bệnh lý ở nữ (hay con vật cái).
3. Cơ chế bệnh sinh các tổn thương trong bệnh tự miễn
•
Cơ chế đầu tiên: tự KT trực tiếp tấn công các tế bào mang tự KN đặc hiệu, cùng với bổ thể làm tan các tế bào đó, như trong bệnh tự miễn tan huỷ hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
•
Cơ chế thứ hai: sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại các mô. Khi phức hợp (tự KN-‐tự KT) lắng đọng sẽ hoạt hoá một số hệ thống hiệu ứng của huyết tương (đặc biệt là hệ thống bổ thể) làm tổn thương các mô (viêm mạn).
•
Cơ chế thứ ba: do tế bào T chống lại các tự KN cũng gặp ở nhiều bệnh tự miễn: viêm tuyến giáp Hashimoto...
4. Xếp loại bệnh tự miễn.
4.1. Tiêu chuẩn xác định bệnh tự miễn
-‐ Những tiêu chuẩn chính (phải có): + Có KT tự miễn, hoặc có tế bào T tự phản ứng, chống lại chính các tế bào và các kháng nguyên của cơ thể mình. + Tự KT, hoặc tế bào T tự phản ứng gây được tổn thương cho mô đích, tế bào đích đặc trưng cho từng bệnh.
4.1. Tiêu chuẩn xác định bệnh tự miễn
-‐ Những tiêu chuẩn khác kèm theo: + Có các KT tự miễn khác "kèm theo", chống những mô khác, tế bào khác "ngoài đích " . + Có thể có các bệnh tự miễn khác kèm theo bệnh chính, nhưng nhẹ hơn . + Thân nhân cùng huyết thống có những bệnh liên quan: bệnh tự miễn cùng loại hay khác loại. + Có tần suất cao đối với một vài nhóm HLA nhất định. + Các thuốc ức chế MD thường có tác dụng tốt ở nhiều mức độ...
4.2. Xếp loại. • Bệnh tự miễn hệ thống: KT (hoặc tế bào T phản ứng) chống lại các KN mô,. Do vậy, bệnh thể hiện ở nhiều CQ khác nhau, với điều kiện các CQ đó đều phải chứa KN đích( Bệnh lupus ban đỏ rải rác thể hiện ở thận, khớp, da, gan, phổi...)
• Bệnh tự miễn cơ quan: KT chống lại các KN ít nhiều đặc hiệu cho một cơ quan nhất định. Tuy nhiên, một số CQ có thể bị một số bệnh tự miễn với các KT tự miễn khác nhau. VD, bệnh tự miễn tuyến giáp, bệnh tan huyết tự miễn...
5. Bệnh tự miễn hệ thống và bệnh tự miễn cơ quan
5.1. So sánh bệnh tự miễn hệ thống và bệnh tự miễn cơ quan.
5.1.1. Giống nhau giữa hai nhóm bệnh -‐ Kháng thể có thể thuộc các lớp Ig chính (đa số là M hoặc G). -‐ Phụ nữ mắc bệnh với tỷ lệ cao hơn nam giới. -‐ Quá trình bệnh thường diễn biến theo đợt. -‐ Liên quan rõ rệt với HLA (MHC), có tính chất gia đình, di truyền. -‐ Các test kháng thể có giá trị chẩn đoán, nhưng không có giá trị tiên lượng.
BÖnh hÖ thèng
BÖnh c¬ quan
5.1.2. Khác nhau giữa hai nhóm bệnh
(VÝ dô" lupus ban ®á)
(VÝ dô: viªm gi¸p, viªm d¹ dµy, suy thîng thËn) - Kh¸ng nguyªn cã nång ®é thÊp.
- Kh¸ng nguyªn cã nång ®é cao
- Kh¸ng thÓ vµ tæn th¬ng ®Æc hiÖu c¬ quan.
- Kh¸ng thÓ vµ tæn th¬ng kh«ng ®Æc hiÖu c¬ quan.
- Cã sù chång chÐo vÒ l©m sµng vµ huyÕt thanh häc (vÝ dô: viªm gi¸p - viªm d¹ dµy - suy thîng thËn).
- Chång chÐo víi c¸c bÖnh hÖ thèng (viªm. khíp d¹ng thÊp -viªm m« liªn kÕt…)
- Gia ®inh cã xu híng m¾c bÖnh ®Æc hiÖu c¬ quan.
- Gia ®inh cã xu híng m¾c bÖnh viªm m« liªn kÕt.
- Tæn th¬ng thêng do phøc hîp miÔn dÞch. - ĐiÒu trÞ chñ yÕu lµ øc chÕ t¹o kh¸ng thÓ, chèng viªm.
- Tæn th¬ng m« thêng do kh¸ng thÓ vµ tÕ bµo T. - ĐiÒu trÞ: chñ yÕu lµ kiÓm so¸t vµ kh¾c phôc rèi lo¹n chuyÓn ho¸.
- Xu híng: bÖnh ¸c tÝnh hÖ thèng lympho vµ hÖ thèng líi.
- Xu híng: ung th c¬ quan.
- ThÝ nghiÖm còng vËy nhng kh«ng t¹o kh¸ng thÓ t¬ng øng.
- ThÝ nghiÖm tiªm tù kh¸ng nguyªn trén víi t¸ chÊt Freund g©y ®îc tù kh¸ng thÓ ë ®éng vËt b×nh thêng.
- G©y vµ chän läc ®îc c¸c chñng ®éng vËt tù ph¸t bÖnh.
- G©y ®îc bÖnh thùc nghiÖm b»ng kh¸ng nguyªn trén víi t¸ chÊt Freund.
6. Một số bệnh tự miễn hệ thống.
6.1. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống -‐ Còn gọi là lupus ban đỏ rải rác. -‐ KT chống nhân thấy ở gần 100% bệnh nhân;có nhiều loại kháng thể chống lại các thành phần khác nhau của nhân tế bào
6.2. Viêm khớp dạng thấp • Bệnh thể hiện bằng viêm mạn tính, gây đau ở các khớp, hay tái phát→ thoái hoá và biến dạng khớp. • Thường bắt đầu từ > 30 tuổi, tỷ lệ nữ cao gấp 3-‐4 lần nam và tiến triển mạnh nhất ở giai đoạn buồng trứng còn hoạt động.
