Bài giảng Bệnh tâm thần phân liệt - PGS.TS. Phạm văn Mạnh

Chia sẻ: Tình Thiên | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

102
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Bệnh tâm thần phân liệt - PGS.TS. Phạm văn Mạnh" sau khi học bài này các bạn nắm được khái niệm, dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt; các biểu hiện lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt; tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt; nguyên tắc điều trị bệnh tâm thần phân liệt và phòng bệnh; nguyên tắc sử dụng thuốc an thần kinh thiết yếu và chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh tâm thần phân liệt - PGS.TS. Phạm văn Mạnh

BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT PGS.Ts. Phạm văn Mạnh Ths Lê Sao Mai I. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1-Trình bày được khái niệm, dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt. 2-Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt. 3-Liệt kê được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt 4-Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh tâm thần phân liệt và phòng bệnh 5-Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc an thần kinh thiết yếu và chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng. II. NỘI DUNG 1. Đại cương Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần nặng có tính chất tiến triển từ từ, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu từ từ, làm cho họ dần dần tách ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong (thế giới tự kỷ), làm cho tình cảm của họ khô lạnh dần, khả năng làm việc ngày một sút kém và có những hành vi dị kì khó hiểu. Bệnh chiếm tỷ lệ 0,3-1% dân số thế giới, ở Việt Nam khoảng 0,7%. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trẻ (18-40 tuổi) tỷ lệ mắc ở nam cũng tương tự như ở nữ giới. 2. Các triệu chứng lâm sàng trong bệnh tâm thần phân liệt 2.1.Triệu chứng âm tính Triệu chứng âm tính của bệnh nhân tâm thần phân liệt thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có, sự mất tính chất toàn vẹn, thống nhất trong các mặt của hoạt động tâm thần. Triệu chứng âm tính gồm 2 loại chủ yếu: + Thiếu hoà hợp trong hoạt động tâm thần và tự kỷ.
+ Giảm sút thế năng tâm thần. 2.1.1.Tính thiếu hoà hợp Tính thiếu hoà hợp biểu hiện tính hai chiều,trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập,tính phủ định và tính tự động và được thể hiện rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động tâm thần chính là: tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong. Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao hơn, nổi bật là tính dị kỳ, khó hiểu, khó thâm nhập.Thế giới tự kỷ là thế giới bên trong riêng biệt hết sức kỳ lạ. Người bệnh đi vào thế giới nội tâm, thế giới của riêng mình với các qui luật tự nhiên và xã hội đều bị đảo lộn.Người bệnh suy nghĩ và làm những điều kỳ dị không ai có thể hiểu được. 2.1.2.Các triệu chứng giảm sút thế năng tâm thần Giảm sút thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần. Người bệnh biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối,dần dần không muốn làm bất cứ một việc gì. 2.2.Các triệu chứng dương tính Các triệu chứng dương tính là các triệu chứng xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương tính rất phong phú, đa dạng và luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Ví dụ: các cơn hưng cảm,trầm cảm, các biểu hiện hoang tưởng, ảo giác, tâm thần tự động, ám ảnh, nhân cách giải thể... 2.3.Các triệu chứng âm tính và dương tính kết hợp trong tâm thần phân liệt Các triệu chứng âm tính và dương tính trong tâm thân phân liệt đều biểu hiện trong các mặt của hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào các thể tiến triển. Các thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm ưu thế. 2.3.1. Rối loạn tư duy
Rối loạn tư duy biểu hiện cả trong hình thức và nội dung. Ngôn ngữ của người bệnh thường sơ lược, tối nghĩa,ẩn dụ, khó hiểu, thường hay gặp hiện tượng thêm từ khi nói, lời nói bị ngắt quãng... Dòng tư duy nhanh hoặc chậm, nói một mình hoặc không nói hoặc có cơn xung động lời nói. Rối loạn thể hiện trong quá trình liên tưởng thường nói đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp đi lặp lại. Hai nét đặc trưng nhất của rối loạn tư duy trong trong tâm thần phân liệt là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng bị chi phối. Những cảm giác, những ý nghĩ của người bệnh dường như bị người khác biết hay lấy mất. 2.3.2. Rối loạn tri giác Rối loạn tri giác đặc trưng nhất là các ảo giác thính giác (ảo thanh) có nội dung bình phẩm về những hành vi của người bệnh hoặc thảo luận với nhau và phê phán bệnh nhân, ảo thanh cũng có thể mang nội dung đe doạ, cưỡng bức hay ra lệnh cho người bệnh. Các loại ảo giác khác như ảo giác thị giác (ảo thị), ảo giác khứu giác (ảo khứu), ảo giác vị giác (ảo vị)...cũng có thể xuất hiện nhưng ít gặp hơn so với ảo thanh. Một số bệnh nhân có các rối loạn cảm giác trong cơ thể nhất là trong các cơ quan nội tạng hoặc giải thể nhân cách. 2.3.3.Rối loạn cảm xúc Trong tâm thần phân liệt những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm. Các rối loạn cảm xúc đặc trưng là cảm xúc ngày càng khô lạnh, cùn mòn. Người bệnh mất dần tình cảm với những người xung quanh, bàng quan lạnh nhạt với những sở thích, thú vui cũ. Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói và hoàn cảnh xung quanh hoặc cảm xúc hai chiều khi biểu lộ vừa yêu lại vừa ghét với cùng một đối tượng. 2.3.4. Rối loạn tâm lý -vận động Rối loạn đặc trưng là trạng thái căng trương lực biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau.
Trong trạng thái kích động, lời nói và động tác mang tính chất định hình. Có trường hợp xung động tấn công người khác nhưng thời gian diễn ra rất ngắn sau đó lại quay về trạng thái phủ định căng trượng lực. Trong trạng thái bất động, người bệnh sững sờ và có những triệu chứng giữ nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình. 2.3.5. Rối loạn ý chí Người bệnh dần dần mất sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không không hiệu quả, mất dần các thói quen hoạt động nghề nghiệp cũ đến nỗi không muốn làm bất cứ việc gì nữa 3.Tiến triển của bệnh Tâm thần phân liệt 3.1.Giai đoạn báo trước Thời kỳ đầu người bệnh thường có những biểu hiện mơ hồ như suy nhược thần kinh. Giai đoạn tiếp theo người bệnh thấy cảm giác bị động tăng dần đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những biến đổi hàng ngày với xung quanh. 3.2.Giai đoạn toàn phát Các triệu chứng khởi đầu tăng lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang tưởng và các triệu chứng âm tính như thiếu hoà hợp.Tuỳ theo các hội chứng và triệu chứng chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng người ta chia tâm thần phân liệt thành các thể bệnh khác nhau. 3.2.1. Thể hoang tưởng (thể Paranoid) Thể hoang tưởng là thể thường gặp nhất của bệnh tâm thần phân liệt trên lâm sàng. Các triệu chứng nổi bật là các hoang tưởng và ảo giác. Các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, kiểm tra, và hoang tưởng bị truy hại. Các ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thính giác với nội dung phổ biến là bình phẩm về suy nghĩ và hành vi của người bệnh hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân hoặc đe dọa, ra lệnh cho bệnh nhân. Các loại ảo giác khác như ảo giác
thị giác, ảo giác khứu giác,ảo giác vị giác...cũng có thể xuất hiện nhưng ít gặp và hiếm khi chiếm ưu thế trên bệnh cảnh lâm sàng. Bệnh nhân có thể có hội chứng tâm thần tự động với biểu hiện:Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp hoặc tư duy bị phát thanh. Ngoài ra có thể gặp các biểu hiện như tri giác sai thực tại và giải thể nhân cách. Cảm xúc thường ít bị cùn mòn hơn so với các thể khác. Rối loạn cảm xúc thường gặp thường là cảm xúc không thích hợp ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận dữ, sợ hãi,nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính thường xuất hiện muộn và không nặng nề. 3.2.2. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Biểu hiện lâm sàng nổi bật là hội chứng kích động thanh xuân. Bệnh nhân có những hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn độn hời hợt, lúc khóc, lúc cười, có khi hát nói huyên thuyên, có khi trêu chọc mọi người xung quanh. Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ viết mới, giả giọng địa phương, giả giọng nước ngoài. Các hoang tưởng thoáng qua và rời rạc. Hành vi,tác phong điệu bộ như nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá. Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ. 3.2.3. Thể căng trương lực Bệnh thường xuất hiện cấp tính, người bệnh trong giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính nết, ít nói, ít hoạt động.Tiếp theo bệnh nhân xuất hiện kích động dữ dội có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không mục đích, không chịu ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài sau đó chuyển dần sang bất động, sững sờ, tăng trương lực cơ cứng như gỗ, không nói, không ăn, phủ định chống đối. Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài như triệu chứng gối không khí, uốn sáp tạo hình hoặc vâng lời tự động hoặc phủ định. 3.2.4. Tâm thần phân liệt thể không biệt định.
3.2.5. Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt. 3.2.6. Tâm thần phân liệt thể di chứng. 3.2.7. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần. 3.3. Giai đoạn di chứng Các triệu chứng dương tính mờ dần chỉ còn các triệu chứng âm tính nổi bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trước cuộc sống thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội... 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán sớm Căn cứ vào các triệu chứng báo trước : Trạng thái suy nhược tư duy mơ hồ không liên quan, cảm xúc thiếu hòa hợp, cảm xúc hai chiều, ngại tiếp xúc với thể giới xung quanh... Tuy nhiên chẩn đoán trong giai đoạn này gặp rất nhiều khó khăn, phải quan sát nhiều lần, phải phân biệt với nhiều trạng thái rối loạn tâm thần khác. 4.2. Chẩn đoán xác định Các tiêu chuẩn lâm sàng: a- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh. b- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động cơ thể hay các chi hoặc có liên quan đến những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng. c- Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể. d- Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về văn hoá và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên( ví dụ có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người của thế giới khác...)
e- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng f- Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. g-Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp,phủ định, không nói hay sững sờ. h- Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra i- Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội. *Để chẩn đoán tâm thần phân liệt bệnh nhân phải có : - Một triệu chứng rất rõ hoặc hai triệu chứng nếu không rõ thuộc vào nhóm từ a đến d hoặc ít nhất là hai triệu chứng thuộc trong các nhóm từ e đến i - Các triệu chứng trên phải tồn tại trong thời gian ít nhất là 1 tháng. - Không có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng phân liệt cũng như không có các bệnh tổn thương não, động kinh, bệnh nhân đang trong trạng thái nhiễm độc ma tuý. 4.3. Chẩn đoán phân biệt 4.3.1. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần với nhân cách phân liệt Ở nhân cách phân liệt, người bệnh từ bé ít tiếp xúc xã giao, thích cô độc. 4.3.2. Tâm thần phân liệt thể căng trương lực với - Sững sờ căng trương lực trong các bệnh khác như nhiễm độc, nhiễm trùng, tai biến mạch máu não…Trong sững sờ căng trương lực của bệnh tâm thần phân liệt có các triệu chứng đặc biệt như uốn sáp, tạo hình, nhại lời, nhại động tác.
- Kích động căng trương lực Kích động căng trương lực của bệnh tâm thần phân liệt có những triệu chứng tâm thần kỳ dị, kích động mà không gia tăng cảm xúc. 4.3.3. Tâm thần phân liệt thể cảm xúc phân liệt với Loạn thần hưng trầm cảm, trầm cảm có loạn thần... 4.3.4. Tâm thần phân liệt thể hoang tưởng với Loạn thần phản ứng, loạn thần do nhiễm trùng, nhiễm độc... 4.3.5. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có tổn thương thực thể ở não U não, tai biến mạch máu não, viêm não... 5. Bệnh nguyên, bệnh sinh Đến nay vấn đề bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh tâm thần phân liệt vẫn chưa rõ ràng.Tuy nhiên tác giả đã đi đến thống nhất bệnh tâm thần phân liệt do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của các nhân tố thuộc tính cơ thể với các nhân tố thuộc tính ngoại lai. 6.1. Yếu tố di truyền Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nếu cha và mẹ một trong hai người bị mắc bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ con mắc bệnh là 7 - 18%. Nếu cả cha và mẹ cùng bị bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ con bị mắc bệnh là 40 - 68%. 5.2. Nhân tố ngoại lai Bệnh tâm thần phân liệt có thể phát sinh sau khi bị nhiễm trùng, sau đẻ, hoặc sau sang chấn tâm thần. Nhiều tác giả cho rằng bệnh có nguyên nhân nhiễm trùng như lao, giang mai, do tự nhiễm độc... Tuy nhiên nhân tố ngoại lai chưa được chứng minh đầy đủ. 5.3. Yếu tố sinh hoá trong bệnh tâm thần phân liệt Có những công trình nghiên cứu về sinh hóa cho thấy ở người bệnh tâm thần phân liệt một số triệu chứng liên quan tới rối loạn sản xuất, chuyển hoá, phân huỷ
các chất trung gian hoá học thần kinh, các amin sinh học, các an pha globumin chậm. 6.Tiên lượng 6.1.Tiên lượng tốt - Nhân cách trước khi có bệnh bình thường. - Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường. - Yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh rõ ràng. - Khởi đầu cấp tính. - Khởi đầu ở tuổi trung niên. - Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt. - Tiền sử gia đình không có bệnh tâm thần phân liệt. 6.2. Tiên lượng xấu - Nhân cách trước khi có bệnh không bình thường - Quan hệ xã hội trước khi có bệnh không thỏa đáng - Không có yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh - Khởi đầu âm thầm từ từ - Khởi đầu càng trẻ càng xấu - Cảm xúc phẳng lặng hay không hòa hợp - Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt 7. Điều trị 7.1. Nguyên tắc điều trị
-Vì nguyên nhân của bệnh chưa rõ ràng nên điều trị bệnh tâm thần phân liệt là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng tâm lý xã hội. -Kết hợp nhiệu biện pháp điều trị khác tuỳ từng giai đoạn phát triển của bệnh. -Phải chữa bệnh sớm chữa lâu dài, liên tục và theo dõi người bệnh gần như suốt đời. 7.2. Các liệu pháp điều trị 7.2.1. Điều trị bằng tâm lý - Làm người bệnh an tâm tin tưởng vào kết quả điều trị, chống các tư tưởng bi quan lo lắng, chán đời, hăng hái tham gia vào các sinh hoạt xã hội, lao động, học nghề. - Gia đình người bệnh nhận thức được bệnh, chấp nhận bệnh nhân, cảm thông và quan tâm đến người bệnh. 7.2.2. Điều trị bằng lao động và tái thích ứng xã hội Làm phục hồi các khả năng này ở người bệnh. 7.2.3. Điều trị bằng choáng điện Chỉ định với các trạng thái căng trương lực, hội chứng trầm cảm, kích động và các trường hợp kháng thuốc. 7.2.4. Điều trị bằng thuốc chống loạn thần Tâm thần phân liệt được chia làm nhiều thể khác nhau. Tuy nhiên, không có chiến lược điều trị riêng cho từng thể bệnh, ngoại trừ việc sử dụng nhóm Benzodiazepine cho thể căng trương lực. Quá trình điều trị càng sớm thì khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân càng tốt hơn Đối với những bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống loạn thần kém có thể phối hợp với một hay vài loại thuốc hoặc kết hợp với liệu pháp sốc điện hoặc cân nhắc sử dụng các an thần kinh mới cũng mang lại hiệu quả tốt. 7.2.4.1. Sử dụng thuốc chống loạn thần trong giai đoạn cấp tính - Nguyên tắc:
a. Thày thuốc phải xác định các triệu chứng chính cần điều trị. b. Các thuốc đã có tác dụng tốt trong những lần điều trị trước nên được dùng lại. Nếu chưa có thông tin gì việc chọn lựa thuốc thường dựa trên tác dụng phụ. Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy nhóm thuốc chống loạn thần mới có hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ hơn. c. Thời gian tối thiểu cho một liệu trình điều trị của một thuốc là 4-6 tuần với liều đầy đủ. Nếu một liệu trình không thành công có thể thay thế bằng một thuốc thuộc nhóm khác. Phản ứng khó chịu của người bệnh trong lần đầu dùng thuốc có thể liên quan đến sự đáp ứng điều trị kém trong tương lai. Tình trạng phủ định có thể là phản ứng cảm xúc hoặc do dùng thuốc quá liều hoặc do tình trạng suy kiệt, khi tình trạng này xuất hiện sớm và nặng có thể thay thuốc khác mà không cần phải đợi đủ 4 tuần. d. Nhìn chung ít khi chỉ định quá một loại thuốc chống loạn thần trong điều trị.Tuy nhiên, trong điều trị bệnh TTPL kháng thuốc có thể kết hợp với các loại thuốc khác. e. Bệnh nhân nên được điều trị duy trì bằng liều thấp nhất có hiệu quả. Liều duy trì thường thấp hơn liều điều trị trong giai đoạn cấp tính. - Xác định liều thuốc tối ưu cho một bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính tương đối phức tạp, vì khoảng thời gian từ liều điều trị đầu tiên đến khi bệnh nhân có những đáp ứng đầy đủ tương đối dài. Bệnh nhân có thể có những biến đổi lâm sàng đầu tiên sau 2-4 tuần và cần thêm 6 tháng sau hoặc hơn nữa để bộc lộ sự đáp ứng lâm sàng đầy đủ của một loại thuốc. Liều tối ưu (optimal dosage) được coi là liều có tác dụng điều trị tốt nhất và gây tác dụng phụ ít nhất. Liều tối ưu của thuốc chống loạn thần cho đa số bệnh nhân là liều đạt tới ngưỡng gây tác dụng ngoại tháp. Liều lượng thuốc được chỉ định từ thấp nhất tăng dần tới liều tối ưu dự kiến (thường giới hạn trong liều qui định). Thông thường cho tới nay liều tối ưu được xác định chủ yếu vẫn dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của các thầy thuốc. Liều dự kiến nên được duy trì từ 2-4 tuần (trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu không dung nạp thuốc). Sau đó nếu bệnh nhân không đáp ứng có thể tăng liều hoặc thay bằng một loại thuốc khác (thuộc nhóm có cấu trúc hoá học khác). Thời gian đầu bệnh nhân nên dùng thuốc 2-3 lần/ngày, nhưng giai đoạn sau chỉ cần dùng thuốc 1 lần/ngày vào buổi tối là đủ đạt hiệu quả điều trị và thuận tiện cho bệnh nhân.
- Khi bệnh nhân không đáp ứng thuốc phải tìm hiểu và cần lưu ý một số điểm sau: + Chế độ điều trị có được thực hiện đầy đủ và nghiêm túc không? + Thuốc có bị phân huỷ nhanh? + Thuốc có bị hấp thu kém? + Nếu bệnh nhân đang được điều trị với những loại thuốc (ví dụ: Haloperidol, Clozapine) đã được chứng minh là có sự liên quan giữa hiệu quả lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu thì việc định lượng thuốc loại này trong máu là rất hữu ích. + Nếu việc tuân thủ điều trị của người bệnh có khó khăn, thầy thuốc phải làm các liệu pháp tâm lý, hướng dẫn, huấn luyện cho họ sử dụng các loại thuốc được bào chế dạng sirô, dạng sủi hoặc dạng thuốc tiêm để duy trì điều trị. Nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị đầy đủ, nồng độ thuốc trong máu đạt đến mức tối ưu mà bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì có thể cân nhắc tăng cường điều trị bằng chỉ định liều cao trong 2-4 tuần khi cơ thể người bệnh dung nạp được. Nếu liều cao sau một thời gian như trên bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì chuyển thuốc loại khác nhóm hoặc cân nhắc sử dụng các thuốc an thần kinh mới hoặc sử dụng liệu pháp sốc điện. 7.2.4.2.Các thuốc chống loạn thần (An thần kinh) được chỉ định cho các bệnh nhân TTPL Các thuốc Liều tương đương Thời được sử dụng với Chlorpromazine gian bán huỷ phổ biến hiện Liều chỉ định (100 mg) (giờ) nay (mg/ngày) ATK thế hệ I Chlorpromaz 300-1000 100 6 ine Fluphenazin 5-20 2 33 e Mesoridazin 150- 400 50 36 e Perphenazin 16- 64 10 10 e Thioridazine 300-800 100 24
Trifluoperazi 15-50 5 24 ne Haloperidol 5-20 2 21 Loxapine 30-100 10 4 Molindone 30-100 10 24 Thiothixene 15-50 5 34 ATK thế hệ II Aripiprazole 10-30 75 Clozapine 150 -600 12 Olanzapine 10-30 33 Risperidone 2-8 6 Ziprasidone 120-200 7 Quetiapine 300- 800 6 *Tác dụng của các an thần kinh - Chống loạn thần (chống hoang tưởng ảo giác). - Gây an thần . - Giải ức chế. *Dược động học của thuốc an thần kinh Sau khi được hấp thụ qua đường tiêu hoá (thuốc uống) vào máu (trực tiếp với các thuốc tiêm), an thần kinh đa số được chuyển hoá ở gan và được gắn vào các Protein và phân bố vào các mô với các đặc điểm: -Tập trung ở não cao nhất. -Vượt qua hàng rào rau thai dễ dàng dễ gây nguy cơ cho thai. - Bài tiết qua sữa mẹ. *Tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc - Hội chứng ngoại tháp + Loạn động cấp
+ Bất động +Bất động tăng trương lực +Tăng động (bồn chồn) + Loạn động muộn. - Biểu hiện về thần kinh thực vật + Hệ thống tim mạch Nhịp nhanh xoang, hạ huyết áp động mạch + Điều hoà thân nhiệt Giảm thân nhiệt, tăng thân nhiệt, say nắng - Hội chứng an thần kinh ác tính (thường kết hợp với hội chứng ngoại tháp nặng) - Biểu hiện ở hệ tiêu hoá Khô miệng, giảm tiết nước bọt. Táo bón. Rối loạn chức năng gan - Biểu hiện về máu Giảm bạch cầu hạt, tăng ngưng kết tiểu cầu - Biểu hiện về da Nhạy cảm với nắng - Biểu hiện về mắt Giảm thị lực -Biểu hiện nội tiết Tăng nồng độ Prolactin máu, chảy sữa, mất kinh, giảm ham muốn tình dục Tăng T3, tăng TSH do vậy chống chỉ định ở người suy giáp.
- Các dị tật thai - Tác dụng phụ về tâm thần Sự thờ ơ, giảm khí sắc, lú lẫn 7.2.5. Điều trị tại cộng đồng Khi bệnh ổn định và thuyên giảm, chuyển bệnh nhân tâm thần phân liệt về quản lý theo dõi và điều trị tại cộng đồng. 7.2.5.1. Sử dụng thuốc chống loạn thần trong giai đoạn bệnh ổn định - Khi một bệnh nhân đạt tới sự ổn định, điều quan trọng với thầy thuốc là xây dựng một kế hoạch điều trị lâu dài, nhằm giảm tối thiểu các nguy cơ gây tái phát bệnh, theo dõi và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn, giảm các di chứng. Điều trị duy trì không những ảnh hưởng tới kết quả điều trị mà còn hạn chế tỷ lệ tái phát bệnh. Các nhà lâm sàng có xu hướng sử dụng liều ít gây tác dụng phụ nhất nhưng hiệu quả điều trị vẫn được duy trì. - Với hầu hết những bệnh nhân điều trị duy trì bằng các thuốc chống loạn thần cổ điển, theo McEvoy J.P. (1991), thì liều duy trì nên sử dụng liều xung quanh ngưỡng của hội chứng ngoại tháp (Threshold of extrapyramidal syndrome). Đối với những bệnh nhân hồi phục tốt sau lần bị bệnh đầu tiên, thầy thuốc nên bàn bạc cụ thể quá trình theo dõi và kế hoạch đề phòng tái phát với bệnh nhân hoặc gia đình theo 2 giải pháp: + Một là bệnh nhân nên uống thuốc duy trì liên tục. + Hai là bệnh nhân có thể ngừng thuốc (tối thiểu sau một năm điều trị và hồi phục hoàn toàn), nhưng phải được theo dõi chặt chẽ và chỉ định dùng thuốc ngay khi có biểu hiện tái phát. - Nếu không điều trị kéo dài thì việc cắt thuốc nên được giảm liều từ từ (thường giảm 10% liều đang dùng trong mỗi tháng), đồng thời phải theo dõi chặt chẽ đề phòng tái phát bệnh. Thầy thuốc nên thông báo cho bệnh nhân và người nhà các dấu hiệu tái phát sớm, các biện pháp xử trí khi bệnh có dấu hiệu tái phát và bệnh nhân nên được khám bệnh định kỳ.
+ Đối với những bệnh nhân bị bệnh nhiều lần hoặc ít nhất 2 lần trong vòng 5 năm, cần điều trị duy trì kéo dài và liên tục. + Cần có phương án xử trí bệnh nhân nhanh chóng khi người nhà họ thông báo bất kỳ một dấu hiệu tái phát nào. Việc can thiệp sớm bằng các liệu pháp, các kỹ thuật hỗ trợ sẽ rất hữu ích trong việc giảm khả năng tái phát và phải nằm điều trị nội trú trong bệnh viện. 7.2.5.2. Điều trị bằng các liệu pháp tâm lý - Giải thích hợp lý, liệu pháp tập tính, ám thị và tự ám thị, thư giãn luyện tập để củng cố lòng tin của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân vào kết quả điều trị, chống các tư tưởng bi quan, lo lắng. 7.2.5.3. Phục hồi chức năng và tái thích ứng xã hội: - Liệu pháp lao động là liệu pháp quan trọng nhất trong các liệu pháp phục hồi chức năng nhằm mục đích chữa bệnh, khôi phục hoạt động tâm thần và khả năng thực hiện nghề nghiệp Hướng dẫn, giúp bệnh nhân tham gia lao động học nghề tham gia vào các sinh hoạt xã hội, vui chơi giải trí để phục hồi các khả năng này của người bệnh. Tổ chức lao động tập thể là chủ yếu, từ dễ đến khó, từ đơn giản đến phức tạp với nhiều hình thức khác nhau phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân và khả năng nghể nghiệp của họ - Các liệu pháp vui chơi, giải trí: rất đa dạng và phong phú, có thể xây dựng các chế độ sinh hoạt của người bệnh bao gồm các hoạt động thể dục thể thao, văn nghệ, đọc sách báo, các trò chơi… - Tổ chức bệnh nhân thường xuyên liên hệ với các hoạt động xã hội: + Tổ chức cho bệnh nhân đi tham quan các cơ sở văn hóa, cơ sở sản xuất + Tạo điều kiện cho bệnh nhân tiếp tục sinh hoạt, học tập theo khuynh hướng năng khiếu, sở thích của mình + Thành lập các nhóm nhỏ: nhóm chơi nhạc, nhóm đánh cờ, bóng bàn, bóng chuyền, cầu long.. + Các liệu pháp thích ứng xã hội đòi hỏi địa điểm đủ rộng, kinh phí lớn, biên chế nhiều vì vậy mỗi cơ sở tùy theo điều kiện tình hình mà lựa chọn liệu pháp phù hợp. 7.2.5.4. Các thông tin cơ bản cần cung cấp cho bệnh nhân và gia đình  Kích động và các hành vi kì lạ là các triệu chứng của bệnh  Các triệu chứng luôn thay đổi, có những triệu chứng báo trước và triệu chứng sớm khi tái phát
 Điều trị bằng thuốc là điều trị cơ bản để làm giảm các triệu chứng  Gia đình có vai trò quan trọng trong việc theo dõi và giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị và tái phục hồi chức năng Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình  Thảo luận kế hoạch điều trị với các thành viên trong gia đình bệnh nhân để họ ủng hộ và hỗ trợ  Giải thích về tác dụng dự phòng tái phát của thuốc và thông báo cho bệnh nhân về các tác dụng phụ của thuốc  Khích lệ bệnh nhân tham gia các hoạt động phù hợp trong cuộ sống hàng ngày  Khuyến khích bệnh nhân ăn mặc, hành vi, ứng xử phù hợp với tiêu chuẩn và niềm tin của cộng đồng  Giảm các stress và kích thích  Không tranh luận, cãi nhau với các biểu hiện bất thường do loạn thần của bệnh nhân  Tránh đối đầu, kì thị hay chỉ trích bệnh nhân  Trong giai đoạn các triệu chứng nặng lên cần để bệnh nhân nghỉ ngơi và tách biệt với stress  Khi bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính cần đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và người chăm sóc họ và cần đảm bảo các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân (ăn uống, vệ sinh…)  Trường hợp kích động gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc người khác cần đưa ngay vào viện và theo dõi chặt chẽ. Nếu bệnh nhân chống đối điều trị có thể nhờ sự can thiệp bởi các biện pháp mạnh như cưỡng chế, cố định… 8. Phòng bệnh Cơ chế sinh bệnh của tâm thần phân liệt hiện nay chưa được biết rõ nên phương pháp phòng bệnh tuyệt đối chưa có cơ sở chắc chắn. Tuy nhiên cần phải phòng bệnh tương đối chú trọng vào các điểm sau: - Rèn luyện cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn trong cuộc sống. - Theo dõi những người có yếu tố di truyền bị bệnh tâm thần phân liệt để phát hiện sớm và điều trị sớm. - Theo dõi và quản lý bệnh nhân sau khi viện, kiên trì điều trị củng cố tại cộng đồng. Loại trừ các nhân tố làm bệnh tái phát, tránh gây stress cho bệnh nhân. Loại
trừ các bệnh nhiễm khuẩn và bệnh cơ thể, mệt mỏi, lao động quá sức đề phòng bệnh tái phát. - Áp dụng liệu pháp lao động và tái thích ứng ở các cơ sở điều trị ngoại trú. - Tuyên truyền phổ biến sâu rộng những kiến thức về bệnh tâm thần phân liệt trong cộng đồng để phá tan những thành kiến sai lầm và cùng với thầy thuốc phát hiện bệnh sớm để có kế hoạch điều trị tích cực lâu dài. -Tổ chức mạng lưới chữa bệnh tâm thần rộng khắp,đặc biệt màng lưới trạm tâm thần, bệnh viện ban ngày, màng lưới điều trị tại nhà... đóng góp tích cực vào việc phòng và chữa bệnh có hiệu quả. Case study Bệnh nhân nam 30 tuổi , học hết lớp đại học, tiền sử sản khoa bình thường, không nghiện chất, không có tiền sử chấn thương sọ não hay sang chấn tâm lý, không mắc các bệnh cơ thể khác. Hiện nay bệnh nhân đang làm kĩ sư. Khoảng 2 tháng nay tự nhiên bỏ việc, đêm ít ngủ hay bỏ nhà đi lang thang. Gia đình và đồng nghiệp nhận thấy tính tình bệnh nhân thay đổi, thù ghét người thân vì cho rằng mọi người không tốt tìm cách hại mình. Bệnh nhân có cảm giác mọi hành động, suy nghĩ của mình đều bị một người nào đó điều khiển bắt buộc mình phải theo. Khoảng hơn 1 tháng nay bệnh nhân nghe thấy có tiếng đàn ông ở trong đầu mình luôn chê bai nói xấu bệnh nhân suốt ngày làm bệnh nhân bực tức khó chịu, thậm chí có lúc đập phá đồ đạc, đánh người xung quanh. Gia đình chưa điều trị gì chỉ cúng bái. Câu hỏi thảo luận: 1. Bệnh nhân này có những triệu chứng rối loạn tâm thần gì trên lâm sàng? 2. Bệnh nhân này đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt chưa? 3. Nếu bệnh nhân này được điều trị hết các triệu chứng sau khi điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần được 3 tuần, anh chị hãy đưa ra phương hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Văn Mạnh (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid và kết quả điều trị bằng Chlorpromazine và Haloperidol, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y, Bộ Quốc phòng. 2. Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân (2005), “Tâm thần phân liệt’’, Bệnh học tâm thần, Nxb. Quân đội nhân dân, tr. 177-255. 3. Tổ chức y tế Thế giới (1992), “Tâm thần phân liệt’’, Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD10), Geneva, tr. 52-63. 4. Tổ chức y tế Thế giới, “Tâm thần phân liệt’’, Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý các rối loạn tâm thần trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, Toronto , tr. 33- 41. 5. Nguyễn Việt (1984), “Bệnh tâm thần phân liệt’’, Bách khoa thư bệnh học Tập I, Nhà xuất bản Từ điển bách khoa, trang 84 - 86 6. American psychiatry association (2004), Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, Practice guideline for the treatment of psychiatric disorders compendium 2004, second edition, pp. 249-441. 7. Kaplan & sadoc’k (2005), Schizophrenia, Biological therapies, Concise text book of clinical psychiatry, Lippincott William & Wilkins, pp. 134-153, 418- 506.
TRẦM CẢM PGS.TS Phạm Văn Mạnh, Ths. Lê Sao Mai I. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được khái niệm, dịch tễ học của trầm cảm. 2. Liệt kê được các triệu chứng của trầm cảm. 3. Mô tả được các triệu chứng của trầm cảm. 4. Trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm. 5. Trình bày được các nguyên tắc điều trị và sử dụng một số thuốc chống trầm cảm thông thường. 6. Trình bày được vai trò của giáo dục với dự phòng trầm cảm tại gia đình và cộng đồng. II. NỘI DUNG 1.Khái niệm về trầm cảm (Depressive) Trầm cảm là 1 trạng thái rối loạn cảm xúc có những đặc điểm sau: -Một nỗi buồn sinh thể (buồn là vô cớ, đau khổ tâm thần vô biên). -Ức chế tư duy và hoạt động (ít nói, chậm chạp, mất ý chí). -Rối loạn giấc ngủ và các chức năng sinh học. Trầm cảm có liên quan đến nguy cơ tự sát, nguy cơ này xảy ra trong suốt quá trình bệnh lý. Do vậy bệnh nhân luôn cần được giám sát chặt chẽ. 2. Dịch tễ học trầm cảm Trầm cảm là một rối loạn thường gặp trong lâm sàng tâm thần học và có khuynh hướng ngày một gia tăng. Trầm cảm có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là lứa tuổi thanh niên và trung niên. Trầm cảm gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới.