Các bệnh lý thần kinh và HIV

HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

1

Mục tiêu học tập

ẽ

ọ

ả ổ ế

ấ

ế K t thúc bài này, h c viên s  có kh  năng:  Li

c ượ 2 nguyên nhân ph  bi n nh t gây

t kêệ ứ

b nh nhân HIV

ố ở ệ ẩ

đ ầ nh c đ u và s t  ả ượ  đ

 Mô t ế

ộ ệ ồ

ẩ

c cách ch n đoán m t b nh nhân có  ầ thi u sót th n kinh khu trù, bao g m các ch n  đoán phân bi

tệ

ệ

 Li

đ

ị ệ ễ

ở ệ

t kê  ầ

ạ

lý th n kinh ngo i biên

c ượ các nguyên nhân và đi u tr  b nh  ề  b nh nhân nhi m HIV

2

I. Nhức đầu

3

Chẩn đoán phân biệt nhức đầu và sốt

Các nguyên nhân

ễ

nhi m trùng khác:

Viêm màng não:  Viêm màng não do

Cryptococcus

 Viêm màng não do Lao  Viêm màng não do vi

ặ

 Viêm não do  toxoplasma  Áp xe não (t  ng

ệ ở t

ụ ầ  c u vàng  ườ i

đ c bi TCMT)

khu nẩ • Strep pneumoniae,

Neisseria meningitidis

ẩ

 Viêm xoang (do vi  khu n ho c virút)

 Viêm màng não giang

mai

ặ  Viêm não màng não do

Herpes

4

ế ể ệ

ấ ệ

Viêm màng não do Cryptococcus ớ  Xu t hi n v i AIDS ti n tri n: CD4 < 100   Tri u ch ng lâm sàng:

ỉ

ứ ầ

• Nh c đ u ứ • Sót • C ng gáy (ch  25%) ứ • Nôn • Lú l nẫ • Nhìn m , s  ánh sáng ờ ợ

5

Thường có tăng áp lực nội sọ

Cryptococcus neoformans

ệ

ỏ

ể

ệ  Có th  xu t hi n b nh lan t a

ấ • Viêm ph i do n m  ổ • T n th ươ ổ ng da  ệ

ệ

 10­40% b nh nhân m c b nh

ứ

ệ

ỏ

ầ

ắ Crytococcus lan t a không có tri u ch ng  th n kinh

6

ấ

Viêm màng não do Cryptococcus: Chẩn đoán (1)

ọ ủ ố

ự

ườ ế ng < 50 t bào/µl)

ng không tăng (th ườ ng

ế

ườ ng

7

ế Ch c dò t y s ng:  Áp l c DNT cao ườ  BC th  Glucose bình th ấ    đ n th p  Protein bình th    đ n cao

Viêm màng não do Cryptococcus: Chẩn đoán (2)

ộ

ự

 Nhu m m c tàu DNT (+) 75%  Kháng nguyên Cryptococcus (CRAG)

ươ

8

ng tính ươ • DNT > 90% d • Huy t thanh > 99% d ế ng tính

Viêm màng não Cryptococcus: Điều trị

• Amphotericin B 0,7 – 1

ị Đi u trề Li uề

Điều trị chuẩn

mg/kg/ngày x 7-14 ngày sau đó

• Fluconazole 800-900mg/ngày

trong 8 tuần

• Fluconazole 800-900 mg/ngày

trong 8-10 tuần

Nếu triệu chứng nhẹ hoặc nếu không có hay không dung nạp amphotericin

Điều trị duy trì

• Fluconazole 150-200 mg/ngày đến khi CD4 > 200 trong 6 tháng.

9

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, 2009

Viêm màng não do Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (1)

 Áp l c DNT bình

ự ườ ng < 20 cm H2O

th (200 mm H2O)

ự

ầ

ấ ủ

 Áp l c tăng gây đau  ề ế ẫ đ u nhi u và d n đ n  ế ỉ ệ ệ  b nh và ch t tăng t  l ả ậ ị ự  M t th  l c là h u qu   ộ ọ ự c a áp l c n i s  cao

10

Viêm màng não do Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (2)

ố

ủ

ế

ặ

ọ ỗ ầ ấ ệ

ỡ

b nh nhân đ  đau đ u

ệ

ả

 Ch c dò t y s ng (LP) hàng ngày  M i l n l y 15­20 ml DNT ho c cho đ n khi  ầ  Mannitol và corticoid không có hi u qu  làm

ự

ả

gi m áp l c

11

Lao màng não

ườ

ở

ng có kh i phát

 Ph  bi n  m n tính t ứ

ổ ế ở ệ  b nh nhân HIV, th ừ ừ ạ  t ệ

ứ

ể

ố

 Tri u ch ng đi n hình:  ầ  Có th  có d u th n kinh khu trú ho c li ươ

ầ ẫ S t, nh c đ u, lú l n ặ ệ ầ t th n  ệ ặ ỗ ng choán ch  và/ho c hi u

ườ

ủ

ể ấ ổ ọ kinh s  do t n th ố ứ ng kh i não  Th

ệ ng có các bi u hi n khác c a lao

ể • Khám ph i và h ch ạ ổ ệ ớ

ủ ế

t v i viêm màng não do

 Ch  y u phân bi cryptococcus

12

Lao màng não: chẩn đoán

ộ

ị

ừ

ự

ể

ặ ế

ỗ

ợ

bào h n h p trong DNT

ở

 Tìm lao

ể

ụ

 Đi n hình: • protein r t cao (2­6 g/dL)  ấ • glucose th p (< 45  ấ

ể ạ ự  Nhu m m c tàu đ  lo i  ặ tr  ho c xác đ nh viêm  màng não do  Cryptococcus ơ ữ  nh ng n i  ơ ể ổ ạ

ờ

ọ ị

ữ

ư khác trong c  th  nh   ch p X quang ph i,  ở   đ m, ch c hút h ch  ợ nh ng v  trí thích h p.

ấ

mg/dL) ế

 AFB hi m khi tìm th y

trong DNT

13

DNT:   Áp l c có th  tăng  Tăng lympho ho c t

Lao: Phác đồ điều trị quốc gia

* Các phác đồ 9-12 tháng được khuyến cáo cho lao màng não

Giai đoạn duy trì

Giai đoạn tấn công 2 tháng

Phác đồ Bộ Y tế

SRHZ

HE x 6 tháng

(S)ERHZ

RH x 4 tháng

Phác đồ thay thế cho bệnh nhân HIV*

SRHZE

Phác đồ thay thế cho bệnh nhân HIV có lao nặng*

HRZE x 1 tháng, sau đó H3R3E3 x 5 tháng 14

Điều trị lao màng não: corticoid

ả

ử

ề

 Đi u tr  đ ng th i corticoid làm gi m t

ờ ị ồ ố vong xu ng 31%

ề

 Li u dùng:

Thu cố Li uề

Dexamethasone • 0,3­0,4 mg/kg/ngày x 1 tu n r i  ầ ồ

ả ầ ầ gi m d n trong 5­7 tu n

Hoặc...

ầ ồ ả Prednisone • 1 mg/kg/ngày x 3 tu n r i gi m

15

Thwaites, NEJM, 2004; CDC, MMWR 58:RR-4, 2009

ầ ầ d n trong 3­5 tu n

II. Thiếu sót thần kinh khu trú

16

Thiếu sót thần kinh khu trú

ổ ế ở HIV:

ấ ắ ể  ti n tri n (PML)

ẩ ở

ườ

ng

i đang TCMT

ấ

ệ

17

Nguyên nhân ph  bi n   Viêm não do Toxoplasma  C  laoủ ổ ế ệ  B nh não ch t tr ng đa   U lympho tiên phát h  TKTW  Áp xe • Áp xe não do vi khu n  • U n m Cryptococcus ỵ  Đ t quộ

Củ lao

ặ

ầ

ổ

 Các t n th

ơ  Ít g p h n viêm màng  ư não, nh ng c n nghĩ  ế ở ấ ỳ ệ đ n   b t k  b nh  ử ề nhân nào có ti n s  lao ươ ể ng có th   ề ặ

ố

ở

ộ m t kh i ho c nhi u  kh iố  Tìm lao

ơ ữ  nh ng n i  ơ ể ằ khác trong c  th  b ng  ờ ổ X quang ph i, đ m…

18

Củ lao

19

Toxoplasma não

ệ

ữ

nh ng b nh nhân có CD4<100

ệ ộ

ặ ở  G p  ệ  Tri u ch ng:  • D u hi u th n kinh khu trú (li ầ ấ t m t bên)  • D u hi u th n kinh toàn th  (lú l n, đ ng  ể ầ ấ

ứ ệ ệ kinh, hôn mê, ...)

ẫ ộ

20

ế • Hi m có d u màng não ấ

Toxoplasma não – chẩn đoán (1)

ươ

ạ

 MRI toxoplasma  ổ ấ não cho th y 2 t n  ẫ ng hình nh n  th ệ tăng tín hi u –  “sáng lên” v i ớ ả ố thu c c n quang  ườ ng tĩnh m ch đ

21

Toxoplasma não – chẩn đoán (2)

 CT scan não

ả

ươ

không có thu c ố ả c n quang cho  hình  nh phù não  xung quanh đa t n ổ th

ng

22

Toxoplasma não: Điều trị

ố

Giai đo nạ

ồ Phác đ  thu c

Cotrimoxazole:   ặ

ố

ầ

ầ

TMP (10 mg TMP/kg/ngày) u ng ho c tiêm TM chia  ề li u làm hai l n trong ngày x 6 tu n  Ho c:ặ

ề

ị ấ

Đi u tr  c p Trong 6 tu nầ

ề

ầ

ầ

ờ

Pyrimethamine 200 mg li u ban đ u, sau  đó 50­75 mg/hàng ngày

+ Sulfadiazine     ề 2­4 li u đ u, sau đó 1­ 1.5  ỗ g m i 6 gi

ề

ầ

Cotrimoxazole:  ố

960 mg (SMX 800mg / TMP 160mg) u ng 1 l n/ngày

ế

ệ

ị

Ho c:ặ

ị Đi u tr  duy trì: cho đ n khi b nh  ề nhân đi u tr  arv có  CD4 ≥ 100 trong ≥ 6  tháng

+

Pyrimethamine 25­50 mg/ngày

Sulfadiazine     ờ ỗ 1g x m i 6 gi

23

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (1)

Căn nguyên: Virus JC (JCV)

ư ở

ườ ớ

• Polyomavirus • Qu n c   ầ

ố  đa s  ng

i l n

t khu trú

th ,

ấ ả

Lâm sàng: • Li ệ • R i lo n t ạ ư ế ố • M t th  l c, m t c m giác ị ự ấ

ặ

ẩ

ấ ắ

ươ

ỷ ọ ố

• T n th ổ  tr ng ch t tr ng • Không có hi u  ng kh i, không tăng  ả

Ch n đoán: CT ho c MRI ả ng gi m t ệ ứ ng ph n

ệ ươ tín hi u t ệ

ườ

• Xét nghi m DNT bình th

ng

ề

ị Đi u tr : ARV

24

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (2)

 BN nam 27

ở ế ả TP HCM có y u tay ph i và nói

25

khó

Áp xe và tắc mạch não do vi khuẩn

 Căn nguyên:

ạ

ộ

• Viêm n i tâm m c do TCMT • Nhi m ễ Staphylococcus aureus

 Lâm sàng: ấ

ệ ế

ướ

ụ

ạ

• D u hi u m i chích g n đây ớ ầ • Các bi n c  t c m ch: t ố ắ

máu d

i móng, h t

ạ Osler (bàn tay và bàn chân), đái máu ẩ

ấ

ươ

 Ch n đoán: • Siêu âm tim • C y máu d

ng tính

26

U lympho não tiên phát (1)

Căn nguyên

 Liên quan v i virus  Epstein­Barr (EBV)

ớ ườ Lâm sàng ầ ng

 Đau đ u, th không s tố  Kh i phát th

ế ng

 CD4 < 100 t bào/mm3

ở ậ ườ ệ ơ

27

ch m h n b nh do  toxoplasma

U lympho não tiên phát (2)

ẩ

ề

ị

Ch n đoán và đi u tr :  ệ ớ ệ

 Khó phân bi

t v i b nh do Toxoplasma trên CT/MRI

ể

ỏ  B nh không th  ch a kh i  ị

ữ

ệ

ả

ệ • ph i lo i tr  và th  đi u tr  theo kinh nghi m nh ng nguyên nhân

ạ ừ ể ị ượ

ữ ử ề ướ

c  tr

có th  tr  đ ề

 Đi u tr : x  tr , hóa tr  li u

ị ạ ị ể

ứ

ầ

ớ

ể ả

ố

ẩ c khi ch n đoán  ị ệ • Có th  có đáp  ng thoáng qua ban đ u v i corticoid • ARV có th  c i thi n th i gian s ng còn ờ ệ

28

Quy trình chẩn đoán thiếu sót thần kinh trung ương khu trú

29

III. Bệnh lý thần kinh ngoại biên

30

Nguyên nhân của bệnh lý thần kinh ngoại biên

 Các b nh chuy n hóa

ụ  Thi u h t Vitamin

ệ • Đái tháo đ ể ngườ

  Do thu cố •  R uượ •  ARV: d4T, ddI •  Lao: INH

ễ ế • B12 • Folate • Pyridoxine • Thiamine ệ  Các b nh nhi m

31

trùng • Giang mai • CMV • HIV

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh

 Th

ườ ng b t đ u t

ạ ư ế  th  kh p

ầ ặ ớ ng

ề

ư

ắ ầ ừ   phía xa (ngón chân  ho c đ u ngón tay)  ể ế và ti n tri n v  phía  trung tâm  Tê, rát, bu tố ả  Gi m c m giác : ả ả  Gi m ph n x ơ ự  C  l c và t ườ ườ ng bình th th ặ ệ ừ tr  phi b nh n ng ể ỡ ớ ị ề  Có th  đ  v i đi u tr   ậ ấ nh ng r t ch m  Có th  ể không đ o ả

ượ

ượ  n u ế ng c c đ ị không đi u trề

32

ả • Đau • Nóng, l nhạ • Rung

Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phòng ngừa

ạ

ề ị ự Đi u tr  d  phòng

ệ D ng b nh  nhân

ổ • Đ i d4T sang AZT sau 12 tháng

ệ B nh nhân  ARV

ệ

ả ả ằ ệ • Đ m b o r ng b nh nhân đ c cho ề

33

ượ pyridoxine (B6) 25­50 mg/ngày B nh nhân  ị đang đi u tr   Lao

Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Điều trị

ề

ị

2. Đi u tr  đau

ề

ị

1. Đi u tr  nguyên nhân

NN

ế Khuy n cáo

Thu cố

ạ ề Lo i/li u

d4T

ả

Gi m đau

•Paracetamol •NSAIDs

ặ ừ

R uượ

•Chuy n sang AZT  ể ho c TDF • ng ng u ng ố

Amitriptyline

25 – 75   mg/ngày

INH

ừ

Carbamazepine

•vitamin B6 50  mg/ngày •Xem xét ng ng INH  s mớ

ổ

B  sung Vitamin

: B6, folate, B12

ế ấ ặ

Morphine n u r t n ng

34

Hỏi nhanh

35

Thông số DNT của các NTCH trong HIV

ở

ế

DNT

Áp l c mự

Protein

T  bào

Vi sinh

C yấ

ấ

R t cao

ự

+

Viêm màng não  cryptococcus

Tăng nhẹ hoặc bình thường

Tăng nh  ẹ ặ ho c bình  ngườ th

+ ộ Nhu m m c  tàu

Lao màng não

+/­

Tăng nh  ẹ ế ấ đ n r t cao

Tăng ủ ế (ch  y u là  lympho)

Cao ho c ặ bình  ngườ

th

ườ

ng

Bình th

ngườ

Bình  ngườ

th

-

­

+/- - -

Viêm não  toxoplasma

Bình th ặ ho c tăng  nhẹ

ấ

Cao

R t cao

ủ ế Ch  y u là bc  đa nhân

+/­ +

Viêm màng não  vi khu nẩ

Bình th

ngườ

Bình th

ngườ

U lympho

­

­ 36

Bình  ngườ

th

Những điểm chính

ứ

ầ ở ệ

ố ị

 S t và nh c đ u  ị

ủ

ọ

ỉ  b nh nhân HIV là ch   ể đ nh cho ch c d ch não t y đ  đánh giá  viêm màng não

ữ

ầ

 Nh ng nguyên nhân gây thi u sót th n

ặ

ườ

ế ấ

ng g p nh t là

ố

kinh khu trú th Toxoplasma não, lao và U lympho  Các thu c (d4T, INH) là nguyên nhân  ệ

ặ

ầ

ạ ng g p gây b nh lý th n kinh ngo i

ườ th biên

37

Cảm ơn!

Câu h i?ỏ

38