Bài giảng Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam - PGS. TS. BS. Lê Tiến Dũng

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI VIỆT NAM

PGS. TS. BS. LÊ TIẾN DŨNG PCT Hội hô hấp TPHCM

Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM

Đại học Y Dược Tp.HCM - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

No Action Today , No Cure Tomorrow

1

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

VKKĐH 25%

NT phối hợp 15-20%

Virus 20 – 30%

2

Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

Tác nhân gây LRTI (CAP và NPLRTI) Nghiên cứu tại BV. Khánh Hòa (9/2009-8/2010)

3

Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296

15-64 YO (n=237) >64 YO (n=93)

Streptococcus pneumoniae

 Đề kháng cao với penicillin đường uống  Đề kháng cao các macrolide  Đề kháng các kháng sinh thông dụng như Cotrimoxazole,

tetracycline

4

 Báo động đề kháng fluoroquinolones

Điểm gãy mới trong hô hấp

đối với Streptococcus pneumoniae

được thiết lập năm 2008

MIC μg/mL Nhạy cảm

Trung gian

Kháng

Mới

≤ 2

4

≥ 8

Cũ

≤ 0.06

0.12-1.0

≥ 2

5

S. pneumoniae đề kháng các kháng sinh KẾT QỦA SOAR VIETNAM

67.9

Chloramphenicol

78.6

Tetracyclin

91

Sulfa/Trim

85.2

Clindamycin

95.9

Erythromycin

4.8

Ofloxacin

96.9

Azithromycin

0

Vancomycin

87.6

Cefaclor

71.4

Cefuroxim

0.3

Amox/Clav

1

N=290

Penicillin

6

SOAR VietNam 2010-2011. Y Học TP. HCM 12(855)

Pneumococci kháng FQs ở Châu Á 685 invasive isolates from 11 Asian countries

12

/

12

i

) L g m 4

10

I

 C M

e a n o m u e n p

8

.

S

l l

a

( t n a t s

i

6

i

4

f o % s a

2

l

s e t a o s

i

i

s e r - n c a x o l f o r p C

0

7

Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107

Haemophilus influenzae

 Đề kháng với Ampicillin do tiết men betalactamase  Đề kháng cao với cotrimoxazol, erythromycin, tetracycline  Khoảng 50% tiết betalactamase tại Việt Nam

8

H. influenzae đề kháng các kháng sinh KẾT QỦA SOAR VIETNAM

78

Chloramphenicol

92.5

Tetracycline

82.5

Sulfa/Trim

11

Clarithromycin

30.5

Azithromycin

0.5

Ceftriaxon

N=200

27

Cefaclor

24.5

Cefuroxim

0.5

Amox/Clav

48.5

Ampicillin

41

b-lactamase

9

SOAR VietNam 2010-2011. Y Học TP. HCM 12(855)

Moraxella catarrhalis

 Đề kháng với Ampicillin do tiết men betalactamase  Đề kháng cao với cotrimoxazol, erythromycin, tetracycline  Chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt nam

10

CA- Klebsiella pneumoniae

• Friedländer's Pneumonia • Carl Friedländer.

 Đề kháng nội sinh do sinh beta-lactamase  Rất nhiều chủng cộng đồng còn nhạy Amoxiclav  Các chủng sinh ESBL đã kháng Amoxiclav  Gia tăng ở các quốc gia Đông nam Á

 Đối tượng nguy cơ: nghiện rượu, ĐTĐ, COPD

11

CA - P. aeruginosa

• Nghiên cứu ANSORP, vùng Châu á-TBD: 6,7% • Nhóm BN nhập viện: 0.9 – 1.9%. • Nhóm BN nhập ICU: 1.8 – 8.3%, tử vong 50 – 100%. • Gia tăng đề kháng kháng sinh: FQs 15-40%; Carbapenem

13-23%

• Cơ chế: sinh ESBL, bơm đẩy, mất protein lớp màng ngoài. • Yếu tố nguy cơ CA P. aeruginosa:

– Bệnh phổi ( Dãn phế quản, COPD, xơ nang phổi) – Từng nhập viện điều trị – Đặt nội khí quản – Đặt ống nuôi ăn trước đó

12

Rello J et al, Eur Respir J. 2008; 27(6), 1210-1216. Vonbaum H. et al, Eur Respir J. 2010; 35(3), 598-605. Yoshimoto A. et al, Intern Med, 44(7), 71-716

CA- MRSA tại các nước Châu á % MRSA / nhiễm trùng do S. aureus

%

13

ANSORP Surveillance in Asia-2005-6

Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107

KẾT QUẢ MIC VANCOMYCIN

High mortality in septicemia due to MRSA with MIC 2 mg/l

MIC

OR (95% CI)

P-value

Mortality with MIC 1.0

Empiric therapy with vancomycin

Vancomycin 1.0 1 1

x ~3

Vancomycin 2.86 (0.87-9.35) 0.08 1.5

x ~6

3.62 (1.20-10.9)

<0.001

x ~4

Vancomycin 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001

MIC cao được xác định khi: • MIC ≥1mg/L bằng BMD (Broth microdilution) • MIC ≥1.5mg/L bằng E-test

14

Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.

Inappropriate therapy

IDSA 2016: KHÁNG SINH BAO PHỦ MRSA

Trong HAP/VAP: • Vancomycin • Linezolide

Hiệu quả kém trong HAP/ VAP: • Daptomycin • Tigecycline • Ceftobiprole

Các lựa chọn khác: • Teicoplanin • Telavancin • Ceftaroline • Tedizolid

15

Vi khuẩn không điển hình trong VPCĐ ANSORP2001-2003

00.0% 27.2% 02.4% 22.0% NA 11.3% 02.8% 01.1% M. pneumoniae

01.6% 17.1% 22.0% 17.0% 36.6% 10.0% 09.7% 03.2% C. pneumoniae

Do thiếu cấu trúc vách, các vi khuẩn không điển hình kháng với beta-lactam nh ưng nhạy cảm cao với macrolides, fluoroquinolones and co-trimoxazol

01.6% 04.0% 00.0% 00.0% 00.0% 00.0% 00.0% 00.0% L. pneumophila

CAP: Chọn phác đồ điều trị

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Tình trạng BN

Lựa chọn điều trị

Trong vùng có  25% S. pneumoniae kháng macrolide nồng độ cao (MIC  16 g/mL)

Đối với bất kỳ BN nào, bao gồm cả những BN không có bệnh đi kèm

Beta-lactam (liều cao*) Amoxicillin/ a. Clavulanic hoặc Fluoroquinolone HH • Levofloxacin (Vd: Tavanic) • Moxifloxacin (Vd: Avelox)

Có thể thay thế ß lactam bằng Cefpodoxime

17

IDSA/ATS Guidelines 2010

Betalactam : Amoxicillin- acid clavulanic

CAP: Chọn phác đồ điều trị

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Tình trạng BN

Lựa chọn điều trị

Có bệnh đi kèm

Beta-lactam (liều cao*) Amoxicillin/ a. Clavulanic hoặc Fluoroquinolone HH • Levofloxacin

(Vd: Tavanic 0,75g uống / một lần/ ngày)

• Moxifloxacin

(Vd: Avelox 0,4g uống / một lần/ ngày)

COPD Đái tháo đường Bệnh tim mạn tính Bệnh gan, thận, phổi Ung thư Nghiện rượu Tật không lách Suy giảm MD(bệnh, dùng thuốc) Có dùng KS trong 3 tháng qua

Có thể thay thế ß lactam bằng Cefpodoxime

Betalactam : Amoxicillin- acid clavulanic

18

IDSA/ATS Guidelines 2010

CAP: Chọn phác đồ điều trị

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA NỘI

Tình trạng BN Lựa chọn điều trị

Beta-lactam

Ceftriaxone 1 - 2g IV/ một lần/ ngày, hoặc Cefotaxim 1 – 2 g IV/ mỗi 8 giờ,

hoặc

Ceftaroline 600 mg IV/ mỗi 12 giờ ,Ertapenem 1 g IV mỗi ngày,

hoặc

Khoa nội

Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3 g IV / mỗi 6 giờ Hoặc Fluoroquinolone* HH • Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày

TTM hay U)

• Moxifloxacin (Vd: Avelox 0,4g pIV hay U / một lần/ ngày) Hoặc Tigecycline: hạn chế

19

CAP: Chọn phác đồ điều trị

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA ICU

Tình trạng BN Lựa chọn điều trị

Khoa ICU Không nhiễm Pseudo. Hay MRSA

Beta-lactam Ceftriaxone 1 - 2g IV/ một lần/ ngày, hoặc Cefotaxim 1 – 2 g IV/ mỗi 8 giờ,, hoặc Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3 g IV / mỗi 6 giờ Cộng Fluoroquinolone HH • Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2

lần/ ngày TTM hay U

• Moxifloxacin (Vd: Avelox 0,4g pIV hay U / một lần/ ngày)

20

CAP: Chọn phác đồ điều trị

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA ICU

Tình trạng BN

Lựa chọn điều trị

Trường hợp đặc biệt

Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày TTM

Enterobacteriacea Nhiễm Pseudomonas Acinetobacter spp.

Cephalosporin 3; Carbapenem ( nếu có ESBL); Piperacillin Tazobactam Antipseudomonal ß lactam: Imipenem 0,5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc Meropenem 1g truyền tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefepim 2g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Piperacillin-Tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ - KẾT HỢP VỚI • • Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ/ ngày Colistin hay Sulbactam KẾT HỢP VỚI: Carbapenem nhóm 2 (Imipenem, Meropenem)

CA - MRSA

Cân nhắc thêm: Vancomycin 0,5g truyền tĩnh mạch / mỗi 6 giờ/ ngày, hay Teicoplanin 400mg/ ngày ; hay Linezolide 0,6g uống / mỗi 12 giờ/ ngày

21

* BN dị ứng penicillin sử dụng: aztreonam thay cho beta-lactam

KẾT LUẬN

 CAP:

 Vi khuẩn kháng thuốc gia tăng: PRSP, GNB, MRSA

 Cần lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp.

22

• CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN

23

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI