CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH (AMS) TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
PGS.TS.BS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ThS. DS. Huỳnh Lê Hạ
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Cơ sở thực hiện Chương trình AMS
2. Các hoạt động/ kinh nghiệm của BVBD
3. Kế hoạch giai đoạn sắp tới
April 4, 2019
Có đến 50% trường hợp KS được sử dụng là không hợp lý (WHO – 2014)
35%
33%
32%
30%
25%
20%
16%
15%
10%
10%
4%
5%
3%
0%
Không phải nhiễm khuẩn
Điều trị kéo dài không cần thiết
VK quần cư hoặc ngoại nhiễm
Không điều chỉnh KS kịp thời
Phổ kháng khuẩn không hợp lý
Phổ kháng khuẩn rộng không cần thiết
1 Dellit Clin Infect Dis 2007 2 Davey Clin Microbial Infect 2008 3 Hecker Arch intern Med 2003
Các yếu tố liên quan điều trị KS không hợp lý
KS ban đầu không thích hợp/ không đầy đủ liên quan đến kết cục điều trị kém
Micek et al. Pharmacotherapy 2005;25:26–34
82%
77%
70%
61%
57%
50%
43%
32%
26%
19%
9%
5%
Mỗi giờ chậm trễ điều trị KS thích hợp làm tăng tỷ lệ tử vong khoảng 7.6%
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-1596
SO SÁNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ VÀ KHÔNG HỢP LÝ
Appropriate antimicrobial treatment Inappropriate antimicrobial treatment
p < 0.05
p < 0.001
70
p < 0.001
60
p < 0.02
50
p = 0.02
40
30
20
10
0
Bacteraemia1
S. aureus bacteremia3
Bacteraemia in ICU patients5
Community- acquired bacteraemia2
Ventilator- acquired pneumonia4
April 4, 2019
1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000; 118:146–55; 2. Valles J, et al. Chest 2003; 123:1615–24; 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25:181–5; 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect 2007; 65:361–7; 5. Garnacho-Montero J, et al. J Antimicrobial Chemother 2008; 61:436–41
Nhiễm khuẩn kháng thuốc – “đại dịch!”
Super BUGs (Nosocomial) Gr (+) Enterococci, Staphylococci
ESBLs, AmpC, MBL, KPC…
Porin loss, Efflux pump...
Nhiễm khuẩn Gr (-) đa kháng/siêu kháng gây rất nhiều khó khăn trong điều trị
Gr (–) Klebsiella E.coli Pseudomonas Acinetobacter (MDR-XDR-PDR)
April 4, 2019
HẬU QUẢ CỦA VI KHUẨN ĐA ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Phát triển KS mới
April 4, 2019
Clin Infect Dis. 2010;50:1081-1083
Sử dụng KS hợp lý nhằm duy trì đời sống các KS còn hiệu lực
CHƯƠNG TRÌNH AMS VÀ TÁC ĐỘNG
April 4, 2019
AMS VÀ KINH TẾ
• Giảm lượng kháng sinh sử dụng 22–36%
• Tiết kiệm chi phí $ 200.000–900.000.
• Lợi ích có thể thấy ở cả cơ sở y tế lớn và cơ sở y tế nhỏ
• AMS không phải là chương trình tiến hành ở một thời
điểm mà cần một quá trình liên tục.
April 4, 2019
Hướng dẫn thực hành AMS của Hiệp hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA)
Objective: Optimize clinical outcome and minimize unintended consequences of antimicrobial usage/ toxicity/ selection of pathogen and emergence of resistance
April 4, 2019
HÀNH ĐỘNG QUỐC GIA PHÒNG CHỐNG KHÁNG THUỐC
TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
BN được chỉ định KS thích hợp ngay từ đầu
Mang lại hiệu quả kinh tế - y tế
Góp phần kiểm soát đề kháng KS
Nâng cao kết quả điều trị, phòng ngừa (KSDP)
Các nhân tố chính của chương trình AMS 1. Quyết tâm của Lãnh Đạo (Leadership comitment)
▪ Bệnh viện
2. Trách nhiệm giải trình (Accountability) ▪ Người chịu trách nhiệm chính 3. Hiểu biết về thuốc (Drug expertise) ▪ Chuyên gia về thuốc kháng sinh
4. Hành động (Action) 5. Giám sát (Tracking) 6. Báo cáo (Reporting) 7. Giáo dục (Education)
April 4, 2019
Lê Minh Hùng. “Xây dựng ban đầu chương trình Quản lý kháng sinh tại bệnh viện” - Lớp đào tạo Y khoa liên tục ngày 08/04/2017
NỘI DUNG
1. Cơ sở thực hiện Chương trình AMS
2. Các hoạt động / kinh nghiệm của BVBD
3. Kế hoạch giai đoạn sắp tới
April 4, 2019
BA GIAI ĐOẠN TRIỂN KHAI AMS
1
2
3
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG
CỦA CHƯƠNG TRÌNH
TẠI CÁC KHOA LS
- Thành lập Ban QLKS.
- Đáp ứng LS, LOS, LOT.
- Tối ưu hóa việc sử dụng KS.
- Tiêu thụ KS (DOT, DDD).
- Thu thập & phân tích dữ liệu vi sinh.
- Giám sát, đánh giá & phản hồi.
- Nghiên cứu khoa học, xuất bản.
(PROCESS OUTCOME)
(CLINICAL & ECO. OUTCOME)
-Soạn thảo & ban hành Guidelines.
5/2016
2014
- Triển khai giám sát toàn BV trong năm 2017;
Phát hành Guideline 2014
QĐ thành lập Ban giám sát tại các Khoa trọng điểm
- Kết hợp đánh giá tổng thể hiệu quả của Chương trình
2017-2018
ĐÃ IN – DÁN POSTER
April 4, 2019
ĐÃ CÀI ĐẶT THÀNH CÔNG MỘT SỐ CHỨC NĂNG QUẢN TRỊ AMS LÊN MẠNG INTRANET CỦA BV
April 4, 2019
Nguyên tắc hoạt động của Tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh
Tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh
Nhóm Niệu
• 2 BS khoa Niệu • 1 DS lâm sàng • 1 BS/DS KSNK
Nhóm Tổng quát
• 2 BS khoa Tổng quát • 1 DS lâm sàng • 1 BS/DS KSNK
• 1 DS lâm sàng
Nhóm tổng kết & xử lý số liệu
April 4, 2019
Nguyên tắc hoạt động của Tiểu ban giám sát sử dụng KS
- Kiểm tra ở 4 Khoa LS: Niệu A, Niệu B, Tổng quát 1, Tổng quát 2 - Mỗi tháng thu thập tối thiểu 100 mẫu khảo sát - Bình quân mỗi Khoa được thu thập 25 phiếu/ tháng - Khảo sát chung phiếu kháng sinh dự phòng và điều trị - Họp ban quản lý Kháng sinh định kỳ tuần cuối của mỗi tháng
April 4, 2019
Phiếu khảo sát KSDP & KSĐT
April 4, 2019
Nguyên tắc hoạt động của Tiểu ban giám sát sử dụng KS
Báo cáo trong ban AMS
Báo cáo toàn BV
DS lâm sàng
April 4, 2019
Trưởng/phó ban AMS hoặc DS lâm sàng
KẾT QUẢ GIÁM SÁT KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
April 4, 2019
KẾT QUẢ GIÁM SÁT NĂM 2018
Hoạt động kiểm tra hồ sơ thực hiện ở 7 Khoa lâm sàng: NA, NB, NC, TQ1, TQ2, TQ3, HSCC
1. Kháng sinh dự phòng (KSDP)
▪ Số liều KSDP trung bình/ người bệnh / Khoa
▪ Tính hợp lý trong sử dụng KSDP
4/4/2019
Tính hợp lý trong sử dụng KSDP năm 2018
100%
90%
80%
70%
Dùng loại KSDP phù hợp Guidelines 60%
50%
Dùng KSDP đúng thời điểm (trước PT)
40%
30% Dùng KSDP đúng thời lượng
20%
10%
0%
NC NB TQ3 TQ2
4/4/2019
HSCC 55 HS NA 89 HS TQ1 89 HS 163 HS 62 HS 101 HS 85 HS
So sánh số liều KSDP trung bình/khoa 2016-2018
18
16
14
NA 12
NB 10 NC
8
TQ1
6 TQ2
4 TQ3
2
0
Tháng 6/2016
Quí 3+4/2016
2017
2018
NA
NB
NC
TQ1
TQ2
TQ3
SL HS tháng 6/2016
15
8
2
10
SL HS Quí 3+4/2016
79
73
78
76
SL HS năm 2017
94
93
89
97
121
85
SL HS năm 2018
87
89
61
98
163
78
So sánh tỷ lệ % tuân thủ sử dụng KSDP 2016-2018
100%
90%
80%
70% NA
60% NB
NC 50%
TQ1 40%
TQ2
30% TQ3
20%
10%
0%
4/4/2019
Tháng 6/2016 Quí 3+4/2016 2017 2018
Một số thiếu sót trong sử dụng KSDP
Vấn đề sử dụng KSDP
Nội dung sai sót
Sai chủng loại KSDP
- Khối Niệu: cephalosporin III/ CĐNS TTL,
PT tạo hình niệu quản, rút thông JJ
- Khối TQ: cephalosporin thế hệ III/ ptns cắt ruột thừa, pt Bassini phục hồi thành bụng
thời điểm dùng
- Khối Niệu: “quên” chỉ định KSDP trước
PT
Sai KSDP
Sai thời lượng KSDP
- Khối Niệu: PTNS (lôi sỏi, CĐNS bướu
bàng quang, CĐNS bướu TTL)
- Khối TQ: PTNS cắt ruột thừa, PTNS cắt
polyp túi mật
4/4/2019
KẾT QUẢ GIÁM SÁT KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
April 4, 2019
KẾT QUẢ GIÁM SÁT NĂM 2018
Hoạt động kiểm tra hồ sơ thực hiện ở 7 Khoa lâm sàng: NA, NB, NC, TQ1, TQ2, TQ3, HSCC
2. Kháng sinh điều trị (KSĐT):
▪ Tỷ lệ % lấy mẫu cấy KS
▪ Tỷ lệ % phân tầng điều trị
▪ Tỷ lệ % sử dụng KS điều trị phù hợp
▪ DDD, LOT, DOT, chi phí sử dụng KS
4/4/2019
So sánh tỷ lệ % lấy mẫu cấy KS giữa các khoa 2016-2018
100%
90%
80%
NA 70%
NB
60%
NC 50%
TQ1 40%
TQ2 30%
TQ3 20%
10%
0%
Quí 3+4/2016 2017 2018
NA
NB
NC
TQ1
TQ2
TQ3
SL HS Quí 3+4/2016
56
46
35
25
SL HS năm 2017
93
84
41
28
61
58
SL HS năm 2018
160
168
53
42
87
81
So sánh tỷ lệ % lấy mẫu cấy KS giữa các khối 2016-2018
100%
90%
80%
70%
60%
Khối niệu
50%
Khối TQ 40%
30%
20%
10%
0%
Quí 3+4/2016 2017 2018
So sánh tỷ lệ % phân tầng nhóm nguy cơ phù hợp năm 2018
100%
90%
80%
70%
Quí I/ 2018 60%
Quí II/ 2018 50%
Quí III/ 2018 40%
Quí IV/ 2018
30%
20%
10%
0%
NA NB NC TQ1 TQ2 TQ3 HSCC
So sánh tỷ lệ % sử dụng KSĐT phù hợp 2016-2018
100%
90%
80%
70%
60%
Khối niệu 50%
Khối TQ 40%
30%
20%
10%
0%
Quí 3+4/2016 2017 2018
So sánh DDD (trung bình mỗi BN) 2017-2018
008
DDD/ bệnh nhân
006
8
7
6
5
4
3
2
1
0
(568 HS)
(739 HS)
2017
2018
So sánh LOT (thời gian sử dụng KS) và DOT (KS-ngày) Trung bình 2017-2018
Số ngày điều trị
012
12
010
10
007
007 8
LOT/pt
6 DOT/pt
4
2
0
2017 2018
So sánh nhóm phân tầng nguy cơ 2017 - 2018
100%
90%
78% 80%
68%
70%
60%
p = 0,011*
p = 0,001*
50%
40% 30% 30%
21%
20%
10%
2%
1%
0%
Nhóm 3
Nhóm 1
Nhóm 2
2017
2018
Một số thiếu sót trong sử dụng KSĐT
Khối Niệu: ▪ Tiền sử đái tháo đường không được khai thác đầy đủ nên phân nhóm nguy cơ và sử dụng KSĐT theo kinh nghiệm không đúng.
▪ Không ghi rõ lý do, lý do không thỏa đáng khi chuyển
KSDP sang KSĐT hoặc khi nâng bậc KS.
▪ Lưu ý liều KS (Cefoperazon ABG 2g, Tazopelin 4,5g)
Khối TQ: ▪ Chưa sử dụng KSĐT ban đầu theo phân nhóm 2 ▪ Lưu ý điều chỉnh liều KS ở BN suy thận Cả hai Khối: ▪ Chưa thực hiện xuống thang KS điều trị
Cập nhật thông tin về sử dụng KS trong BV
April 4, 2019
KẾT LUẬN
Tổng kết công tác giám sát sử dụng KS năm 2018:
Ban QLKS họp định kỳ mỗi quý & Tiểu ban giám sát thực hiện kiểm tra hàng tháng: 03 khuyến cáo về sử dụng KS an toàn, hợp lý.
KSDP: liều KSDP trung bình là 2,79 liều; tỷ lệ % tuân thủ trung bình là 86,76%.
KSĐT: tỉ lệ tuân thủ cấy mẫu trung bình là 93%; tỉ lệ tuân sử dụng KSĐT là 88%.
4/4/2019
“KHẢO SÁT TỶ LỆ TUÂN THỦ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN SAU THỰC HIỆN GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH”
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2018
Đặc điểm
So sánh nhóm tuân thủ và không tuân thủ hướng dẫn KSDP Mẫu chung (n=369)
Sự khác biệt giữa 2 nhóm Nhóm không tuân thủ (n=46) Nhóm tuân thủ (n=323)
Tuổi 46,3 ± 16,8 46,39 ± 20,2 46,31 ± 17,2 P=0,978
P = 0,883
Giới tính Nam Nữ
200 (61,9%) 123 (38,1%) 29 (63,0%) 17 (37,0%) 229 (62,1%) 140 (37,9%)
P > 0,05
Bệnh lý đi kèm Tim mạch Hô hấp Đái tháo đường Bệnh khác 83 (25,7%) 18 (5,6%) 18 (5,6%) 99 (30,6%) 10 (21,7%) 3 (6,5%) 4 (8,7%) 11 (23,9%) 93 (25,2%) 21 (5,7%) 22 (6,0%) 110 (29,8%)
P = 0,303
Điểm ASA ASA = 1 ASA = 2 ASA = 3 61 (18,9%) 245 (75,9%) 17 (5,3%) 5 (10,9%) 37 (80,4%) 4 (8,7%) 66 (17,9%) 282 (76,4%) 21 (5,7%)
So sánh nhóm tuân thủ và không tuân thủ hướng dẫn KSDP
Đặc điểm
Nhóm tuân thủ (n=323) Nhóm không tuân thủ (n=46) Mẫu chung (n=369) Sự khác biệt giữa 2 nhóm
P = 0,12 > 0,05
Loại PT PT tiết niệu-sinh dục PT tiêu hóa-gan mật PT khác 152 (47,1%) 92 (28,5%) 79 (74,5%) 29 (63,0%) 10 (21,7%) 7 (15,2%) 181 (49,1%) 102 (27,6%) 86 (23,3%)
53,8 ± 40,0 69,1 ± 64,0 55,8 ± 43,9 P= 0,122 > 0,05
Thời gian PT trung bình (phút)
42 (13,0%)
4 (8,7%)
46 (12,5%)
P= 0,409 > 0,05
NK vết mổ (bao gồm NK niệu) (*)
(*): NK vết mổ: NK trong vòng 30 ngày sau PT NK niệu: NK trong vòng 7 ngày sau PT
So sánh nhóm tuân thủ và không tuân thủ thời lượng KSDP (*)
Mẫu chung Sự khác biệt giữa
Đặc điểm
Nhóm tuân thủ
Nhóm không tuân thủ
2 nhóm
PT rạch da
160
29
189
Số lượng HS
14 (8,8%)
2 (6,9%)
16 (8,5%)
P = 0,743 > 0,05
NK vết mổ
PT tiết niệu qua ngã niệu đạo
Số lượng HS
80
8
88
NK niệu
7 (8,8%)
2 (25%)
9 (10,2%)
P = 0,360 > 0,05
(*): chỉ gồm các hồ sơ có sử dụng KSDP
So sánh chi phí thuốc trên nhóm tuân thủ và không tuân thủ thời lượng KSDP (*)
Nhóm tuân thủ
Phần chênh lệch chi phí/ năm
Nhóm không tuân thủ
Phần chênh lệch chi phí/ tháng
3.545.200
8.401.873
4.856.673
58.280.076
Chi phí thuốc (VNĐ)
47.109.864
1.827.548
5.753.370
3.925.822
Chi phí kháng sinh (VNĐ)
(*): bắt cặp 7 hồ sơ có cùng chẩn đoán, phương pháp PT, giới tính và độ tuổi ± 5 , ASA = 1 hoặc 2
KẾ HOẠCH GIAI ĐOẠN SẮP TỚI
4. Đẩy mạnh Vi sinh Lâm sàng
5. Đẩy mạnh Công tác Dược Lâm sàng
6. Đẩy mạnh Kiểm soát Nhiễm khuẩn
April 4, 2019
