Bài giảng CRRT ở Bệnh nhân ECMO

CRRT ở Bệnh nhân ECMO

Manish Kaushik Singapore General Hospital

11-12 April 2019, Ha Long, Quang Ninh

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

19th Annual Congress of Vietnam Association of Critical Care Medicine, Emergency and Clinical Toxicology Ha Long, Quang Ninh 11-12 April 2019

Disclosure

❖ Phí báo cáo do hãng Baxter Healthcare, Fresenius chi trả

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

CRRT ở Bệnh nhân ECMO: Nỗ lực tập thể

BS hồi sức

Chuyên gia tưới máu

CRRT

MV

Điều dưỡng

BS tim mạch ICU

BS Phẫu thuật tim

Kỹ thuật viên hô hấp

BS khoa thận

IABP

ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Khác: Dược sỹ Chuyên gia vật lý trị liệu

CRRT ở bệnh nhân ECMO : Đào tạo liên tục

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Nội dung

❖Tình huống lâm sàng

❖Sinh bệnh học và tỷ lệ mắc AKI ở BN ECMO

❖Vai trò của CRRT ở BN ECMO

❖CRRT ở BN ECMO: thời điểm, chỉ định, phương thức, thể tích

dịch lọc, chống đông và theo dõi

❖Thực hiện CRRT ở BN ECMO – xem xét về kỹ thuật

❖Kết luận

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tình huống: 1 ❖ BN nam 57 tuổi được mổ bắc cầu chủ vàh NMCT cấp do tắc 3 thân mạch

vành

❖ Được chỉ định VA-ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tình huống: 2

❖51 tuổi vào viện vì viêm phổi do cúm A và có suy hô hấp cấp

❖ Chỉ định VV-ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Sử dụng ECMO: thống kê ELSO 30-1-2019

https://www.elso.org/Registry/Statistics.aspx

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Sinh bệnh học của AKI ở các bệnh nhân ECMO

Thay đổi về huyết động o Ảnh hưởng đến dòng chảy o Thay đổi cơ chế tự điều hoà o Thay đổi nhu cầu của thuốc trợ tim/vận mạch

Thay đổi Hormon o Rối loạn RAAS o Giảm cơ chế tự điều

chỉnh ANP

Tình trạng LS trước ECMO o Bệnh lý các cơ quan trước đó o Nhiễm khuẩn o Suy tim/ CRS o Suy hô hấp/ ALI o Tụt HA cần hỗ trợ thuốc

ECMO

AKI

vận mạch/ trợ tim

Khác o Mất glycocalyx của

màng tế bào

o Tổn thương độc với thận liên quan đến thầy thuốc

o Quá tải dịch

Những thay đổi do ECMO o Blood shear stress o Viêm hệ thống o Tăng đông o Tan máu/ đái

máu

o Tổn thương IR

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tổn thương thận cấp ở BN ECMO

❖AKI là biến chứng hay gặp ở các BN ECMO

❖ Ảnh hưởng đến 85% các bệnh nhân

❖Tỷ lệ mắc tuỳ thuộc vào các nghiên cứu và tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn AKI

Tỷ lệ mắc AKI

Đối tượng BN

chẩn đoán AKI

71%

GFR <35 mL/phút/1.73 m2 hoặc cần CRRT

Bệnh nhân nhi tim mạch1

RIFLE

71%

Thoát vị hoành bẩm sinh2

81% 85%

Sau phẫu thuật tim3

Nhóm chung4

RIFL E AKI N KDIGO

82.3%

3Lin CY, NDT 2006; 21:2867-2873

1Smith AH, ASAIO J 2009; 55(4):41v2-416

2Gadepalli SK, J Paed Surg 2011;46(4):630-635

4Lee SW, PLOS One 2015;DOI:10.1371/journal.pone.0140674

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Thiết lập vai trò của CRRT

trong ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Cân bằng dịch ở BN ECMO: Tiên lượng

❖Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm:

ICU chung và ICU phẫu thuật có 45

❖ECMO cho BN suy tuần hoàn

giường

kéo dài và suy hô hấp cấp

❖VA-ECMO và VV-ECMO

❖Xem xét cân bằng dịch sớm (trong

vòng 3 ngày đầu chạy ECMO) và tiên

Schmidt M, ICM 2014;40:1256-1266

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

lượng ở BN người lớn

Cân bằng dịch ở BN ECMO: Tiên lượng

Sống Tử vong

❖Tỷ lệ tử vong chung ngày

thứ 90 là 24 %

❖Nhóm sống có cân bằng dịch hày

ngày thấp hơn từ ngày 3 đến ngày 5

❖Cân bằng dịch dương ở BN

tiên lượng tử vong ngày thứ 90

Schmidt M, ICM 2014;40:1256-1266

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

chạy ECMO ngày 3 là yếu tố

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO: Tiên lượng

❖Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm ở Hàn

Quốc Korea

dịch bệnh nhân được truyền trong vòng 3

❖Tổng dịch đưa vào được xác định số lượng

ngày đầu chạy ECMO

❖Tổng dịch ra được xác định số lượng dịch bệnh

nhân được dẫn lưu và nước tiểu trong vòng 3

ngày đầu chạy ECMO

❖Cumulative fluid balance: là tổng dịch vào trừ

Kim H, Crit Care 2018;22:270

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

tổng dịch ra

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO: Tiên lượng

Tiên lượng của BN dựa vào Cumulative fluid balanceKim H, Crit Care 2018;22:270

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO: Tiên lượng

BN có bệnh mạch vành

Kim H, Crit Care 2018;22:270

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

BN không có bệnh mạch vành Bệnh nhân có bệnh lý khác

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO: Tiên lượng

Kim H, Crit Care 2018;22:270

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO: Tiên lượng

Kim H, Crit Care 2018;22:270

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, HR tương đối của tỷ lệ tử vong tăng lên có ý nghĩa khi CFB > 82.3 ml/kg. HR tương đối tăng lên có ý nghĩa khi CFB > 189.6 ml/kg ở nhóm bệnh nhân bệnh hô hấp. Ở các nhóm khác HR tương đối có xu hướng tăng với CFB cao hơn không có ý nghĩa thống kê

AKI và RRT ở bệnh nhân ECMO : Tiên lượng

❖ Nghiên cứu hồi cứu 35 giường bệnh ICU ở Bỉ

❖ 135 BN người lớn chạy ECMO từ 2008 đến 2013

❖ BN tử vong dưới <24 giờ bị loại khỏi nghiên cứu

❖ AKI được xác định theo tiêu chuẩn AKIN

❖ 3 nhóm:

AKI: 95/135 =70.3%

❖ Không AKI:40

AKI-CRRT: 63/135: 46.6%

❖ AKI-CRRT: 63

Antonucci E, Artif Organs 2016;40(8):746-754

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

❖ AKI: 32

AKI và RRT ở bệnh nhân ECMO : Tiên lượng

Cân bằng dịch hàng ngày của các

Điểm SOFA của các nhóm trong NC

nhóm trong NC

Antonucci E, Artif Organs 2016;40(8):746-754

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

AKI và RRT ở bệnh nhân ECMO : Tiên lượng

Tiên lượng

p value

Chung (n=133)

Không AKI (n =40)

AKI-CRRT (N =65)

Tỷ lệ tử vongICU 72 (53%)

17 (43%)

38 (60%)

0.21

AKI- không RRT (n =32) 17 (53%)

Antonucci E, Artif Organs 2016;40(8):746-754

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

CRRT ở BN người lớn chạy ECMO

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

RRT trong ECMO: Thời điểm/

chỉ định & chọn phương thức

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Thời điểm bắt đầu RRT

❖ Thời điểm và chỉ định nên được cá nhân hoá từng bệnh nhân

❖ Các đặc điểm lâm sàng và bệnh cảnh của BN

❖ demand-capacity discrepancy is present oranticipated

❖ Thời điểm xét nghiệm không nên dựa giai đoạn AKI

❖ Các yếu tố ở BN ECMO cần RRT

❖ Nguy cơ của tác dụng không mong muốn

❖ Có quá tải dịch hoặc nghi ngờ quá tải dịch

❖ Dùng thuốc lợi tiểu không có tác dụng hoặc không an toàn

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

❖ AKI related metabolic derangements may impede recovery

Chỉ định bắt đầu RRT

Fleming GM, ASAIO J 2012, 58(4):407-414

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Chọn các phương thức RRT ở bệnh nhân ECMO

❖Không có bằng chứng phương

thức nào là ưu việt hơn

định khi rút dịch nhanh khi chạy

❖Dòng ECMO sẽ khó duy trì dòng ổn

IHD?/Lợi tiểu ECMO.

❖ Thời gian rút dịch dài hơn

❖ Ít bị dao động hơn

❖ Thời gian chạy ECMO ngắn hơn

Villa G, Cardiorenal Med 2016; 6:50-60

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

❖CRRT cho phép rút dịch tốt hơn

Tiến hành CRRT ở bệnh nhân

ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Cách thức kết nối CRRT với ECMO

❖ Chạy song song

o Tuần hoàn CRRT và ECMO riêng rẽ

❖ Kết hợp 2 hệ thống

o In-line hemofilter

o Tích hợp thiết bị CRRT với tuần hoàn ECMO

o Kết nối thiết bị CRRT với màng trao đổi

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

CRRT ở bệnh nhân ECMO: kết nối song song

Kết nối

1. Đường vào CRRT: đường vào mạch máu riêng rẽ với hệ thống ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

2. Đường trở về CRRT: đương trở về riêng rẽ với hệ thống ECMO

CRRT ở bệnh nhân ECMO: kết nối song song

Thuận lợi

o Giúp tình trạng siêu lọc và lấy các chất hoà tan o Phương thức làm sạch các chất hoà tan

không bị hạn chế

vệ hệ thống CRRT

o Rút dịch chính xác o CRRT không bị phụ thuộc vào ECMO o Lựa chọn chống đông riêng rẽ để bảo

o Không cần đội ngũ ECMO khi thay thế quả lọc

CRRT

Khó khăn

o Cần đường vào mạch máu riêng rẽ o Chăm sóc bệnh nhân với 2 hệ thống ECMO và

lọc máu riêng rẽ sẽ khó khăn hơn

o Thể tích máu trao đổi ngoài màng của bệnh nhân

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

sẽ lớn hơn

Các thông số áp lực của CRRT với catheter VS CRRT tích hợp ECMO

CRRT tích hợp ECMO (hệ thống tích hợp)

CRRT: dùng catheter (chạy song song)

CRRT tích hợpECMO (hệ thống tích hợp)

CRRT: dùng catheter (chạy song song)

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tuần hoàn cơ bản trong ECMO

và CRRT

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Venovenous ECMO (VV ECMO)

Chỉ định

❖Suy hô hấp giảm oxy máu (nguyên phát

hoặc thứ phát): xem xét khi tỷ lệ tử vong >

50% và chỉ định khi tỷ lệ tử vong > 80%

❖ Đào thải CO2 mặc dù cài MV với Plat cao (>30

cm H2O)

❖Hội chứng rò khí nặng

❖Cần đặt nội khí quản ở các bệnh nhân

trong danh sách ghép phổi

❖Các bệnh nhân bệnh lý tuần hoàn có suy hô hấp (PE, tắc nghẽn đường thở mà không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác)

ELSO Guidelines for adult respiratory failure, 2017 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Venoarterial ECMO (VAECMO)

Chỉ định

❖Các bệnh nhân tụt HA và có CO thấp giảm

tưới máu mô mặc dù đã bù đủ dịch

❖Sốc dai dẳng mặc dù đã truyền dịch, dùng

thuốc trợ tim, vận mạch và dùng IAPB

❖Các nguyên nhân khác: NMCT cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim chu sản, suy tim mất bù, sốc sau phẫu thuật tim

❖ Sốc nhiễm khuẩn

❖ECMO ở BN ngừng tuần hoàn (ECPR)

ELSO Guidelines for adult cardiac failure, 2017 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Hệ thống điều khiển ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

ECMO màng/ bộ trao đổi oxy

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Hệ thống CRRT ở SGH

Baxter Prismaflex

Infomed HF440

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Áp lực hệ tuần hoàn ECMO

Sau màng (Áp lực hậu gánh) ÁP lực dương

Áp lực qua 2 đầu màng trao đổi oxy Pressure: 20 - 40 mm Hg (>50 mm Hg: Cẩn trọng/ tăng)

Sau bơm (áp lực hậu gánh) Áp lực dương -Áp lực : +200 đến +400 mm Hg -Do thiết kế riêng của bơm hoặc sensor kiểm soát áp lực của bảng điều khiển ở đầu ra không cho áp lực quá +400 mmHg

Trước bơm (áp lực tiền gánh) Áp lực âm -Áp lực: -50 đến -80 mm Hg -Áp lực dưới-100 mm Hg: cẩn trọng/ tăng -Do thiết kế riêng của bơm hoặc sensor kiểm soát áp lực của bảng điều khiển ở đầu vào không cho áp lực nhỏ quá -300 mmHg

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Máy CRRT : Theo dõi áp lực máy Prismaflex

Áp lực TMP: dương Áp lực 2 đầu Filter: dương

Cổng đo áp lực đường về : thường: dương:

Cổng đo áp lực đường thải: Dương hoặc âm

Không thể cài đặt âm ở máy Prismaflex

Cổng đo áp lực trước filter: Dương

Cổng đo áp lực đường hút máu ra: thường là âm: có thể cài đặt dương hoặc âm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Máy CRRT : cài đặt áp lực HF440

Trở về/ cổng đo áp lực tĩnh mạch: thường: dương Có thể cài đặt dương hoặc âm

Đường ra/ cổng đo áp lực đường hút máu: Thường : âm Có thể cài đặt dương hoặc âm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tổng hợp các báo động áp lực của CRRT

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tích hợp CRRT trong ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

In-line hemofilter

Kết nối

1.Đường ra filter lọc máu : kết nối đoạn sau bơm ECMO 2.Đường trở về filter lọc máu: kết nối đoạn đầu xa sau bơm ECMO trên cùng 1 đoạn với đường hút máu ra

Kết nối

1. Đường ra filter lọc máu : kết nối đoạn sau bơm ECMO

2. Đường trở về filter lọc máu: kết nối với phần trước bơm phía đầu gần

(tạo ra một đường nối tắt : sự khác biệt Giữa dòng ECMO và dòng tới bệnh nhân)

Askenazi DJ, cJASN 2012; 7:1328-1336 Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

In-line hemofilter

Thuận lợi

Khó khăn

o Không theo dõi áp lực /TMP o Đòi hỏi các bơm ngoài (các thiết bị tiêm truyền - là thiết bị hạn chế dòng chảy và không phải máy bơm) để kiểm soát UF-> thiếu chính xác -> nguy cơ UF quá mức (không chính xác trong các thử nghiệm: lên tới 800 mL / ngày)

o Lọc các chất hoà tan bị hạn chế: có thể cần đến bơm

ngoài cho dịch thẩm tách/dịch thay thế

o Dòng xoáy và tan máu o Shunt: Dòng máu qua quả lọc CRRT = Dòng tổng

ECMO –dòng cung cấp cho bệnh nhân

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

o Chi phí thấp và thiết lập tương đối dễ dàng o Thể tích dịch mồi ít hơn (như không có CRRT) o Không cần dùng chống đông riêng rẽ o Có thể siêu lọc với thể tích lớn o Sử dụng cho phương thức SCUF

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Kết nối 1. Đường ra CRRT : kết nối

2. Đường về CRRT: kết nối với đoạn trước bơm ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

với đoạn trước bơm ECMO

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO o Không có sức cản đường ra từ máy CRRT o Không có đoạn nỗi tắt của màng trao đổi oxy o Không có dòng quẩn

Khó khăn

o Có thể tạo ra áp lực đường ra thấp và áp lực đường về thấp(“access disconnection”) các báo động trong CRRT là do sức cản đoạn trước bơm ECMO thấp

Thuận lợi

ECMO không hoạt động được

o Nguy cơ vô ý khí vào hệ thống trước bơm ECMO làm bơm

o Có thể cần đoạn nối với tuần hoàn ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

đoạn trước bơm

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Các can thiệp có thể o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ âm"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT,

lựa chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là “ âm ” (nếu có thể cài đặt được)

o Sử dụng một cái kẹp để kẹp đường máu trở về

của máy CRRT để tạo ra một áp lực cao

đường hút máu ra và đường trả máu về để tạo ra một áp lực cao

o Điều chỉnh chạc ba khoảng ¼ vòng để tăng sức cản ở

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

o Sử dụng một chạc chữ Y trong đường trả máu về của máy CRRT để chia ra một đường trả máu về đoạn trước bơm áp lực âm và một đường máu trả về đoạn sau bơm áp lực dương (áp lực đường trở về sẽ dương)

Đường hút máu ra CRRT trước bơm và đường trở về bị chia ra đoạn trước và sau bơm

Màng oxy

Bơm

CRRTđường ra âm đoạn trước bơm

CRRT đường về: âm trước bơm và dương đoạn sau bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Kết nối

1. Đường máu ra CRRT: kết nối đoạn trước bơm ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

2. Đường máu trả về CRRT : kết nối đoạn sau bơm ECMO

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Thuận lợi

o Không có đoạn nỗi tắt của màng trao đổi oxy o Không có dòng quẩn o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục

máu đông

o Có thể tạo ra áp lực đường ra thấp hơn và Khó khăn

áp lực đường trả máu về cao của máy CRRT, dẫn đến có thể làm cản trở đường máu trở về của hệ tuần hoàn CRRT

o Nguy cơ khí vô tình vào đường trước bơm ECMO=> bơm

ECMO không hoạt động

ECMO đoạn trước bơm và đoạn sau bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

o Có thể cần các đoạn nối với tuần hoàn

Đường máu ra CRRT trước bơm và đường máu về CRRT đoạn sau bơm

Đường trở về CRRT : dương đoạn sau bơm

Màng oxy

Blood pump

Đường máu ra CRRT : âm đoạn trước bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Đường ra CRRT âm trước bơm và đường về dương sau bơm

Màng oxy

Bơm máu

Đường ra CRRT : âm đoạn trước bơm

Đường về CRRT : âm trước bơm và dương sau bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Đường ra CRRT trước bơm và dường về CRRT sau bơm

Màng oxy

Đường về CRRT Dương đoạn sau bơm

Bơm

Đường ra CRRT : âm đoạn trước bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Kết nối

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

1.Đường ra CRRT: kết nối sau bơm ECMO 2.Đường về CRRT: kết nối đoạn trước bơm ECMO

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO o Đường hút máu vào tuần hoàn CRRT tốt o Không có sức cản đường máu ra từ CRRT o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục

Thuận lợi

máu đông

Khó khăn o Có thể gây nên báo động đường ra cao

của tuần hoàn CRRT

o Có thể gây ra báo động áp lực đường trở về thấp (“access disconnection”) trong CRRT do sức cản đoạn trước bơm ECMO thấp

o Tạo ra đoạn nối tắt: phân tách giữa dòng ECMO

và dòng vào bệnh nhân

o Nguy cơ khí vô tình vào đường trước bơm ECMO=> bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

ECMO không hoạt động

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Các can thiệp có thể

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ dương" o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là “ âm”

o Sử dụng một cái kẹp để kẹp đường máu trở về

của máy CRRT để tạo ra một áp lực cao

o Điều chỉnh chạc ba khoảng ¼ vòng để tăng sức cản ở

đường hút máu ra và đường trả máu về để tạo ra một áp lực cao

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Kết nối 1. Đường hút máu ra

2. Đường trả máu về của: kết nối đoạn sau bơm phía đầu xa của đường vào

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

CRRT:kết nối đoạn sau bơm ECMO

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO o Không có quy cơ bọt khí và khí vào bơm

ly tâm ECMO

Thuận lợi

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục

máu đông

o Là kiểu tích hợp máy CRRT và ECMO được ưa

Khó khăn

o Có thể cần thêm 2 đoạn nối với tuần hoàn

thích

ECMO đoạn sau bơm

o Có thể gây nên báo áp lực cao ở đường máu hút ra và đường về của hệ thống CRRT dẫn đến tuần hoàn CRRT bị cản trở o Nguy cơ hình thành cục máu đông ở

các đoạn nối thêm sau bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

o Nguy cơ tan máu

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO Integrating CRRT device in ECMO circuit

Các can thiệp có thể

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ dương"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT,

lựa chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là “ dương”

o Sử dụng một ống nối thêm để làm giảm bơt bớt

áp lực

o Sử dụng một kẹp hoặc xoay chạc ba khoảng ¼

vòng để làm giảm bớt áp lực

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Kết nối

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

1.Đường hút máu ra CRRT: kết nối đoạn sau màng ECMO 2.Đường trở về CRRT: kết nối đoạn trước bơm ECMO

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

o Đường hút máu vào tuần hoàn CRRT tốt o Không có sức cản đường máu ra từ CRRT o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục máu đông

o Cần thêm đoạn các nối với tuần hoàn ECMO đoạn sau

Thuận lợi

màng và đoạn trước bơm

o Có thể gây nên báo động áp lực đường ra cao của hệ

thống CRRT

o Có thể gây nên đường máu trả về (“access disconnection”) báo động thấp ở máy CRRT do sức cản đoạn trước bơm thấp o Tạo ra đoạn nối tắt: một phần máu đã được trao đổi oxy được trở về hệ thống ECMO trước bơm thay vì trở về bệnh nhân (phân số shunt thường <5%)

o Nguy cơ vô ý khí vào trước bơm ECMO-> bơm ECMO không

hoạt động được

o Nguy cơ hình thành cục máu đông ở các đoạn nối

thêm sau bơm

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Khó khăn

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ dương"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là “ âm” o Sử dụng một cái kẹp để kẹp đường máu trở về của

máy CRRT để tạo ra một áp lực cao

o Điều chỉnh chạc ba khoảng ¼ vòng để tăng sức cản ở đường

hút máu ra máy CRRT và đường trả máu về để tạo ra một áp lực cao

o Sử dụng một chạc chữ Y trong đường trả máu về của

máy CRRT để chia ra một đường trả máu về đoạn trước bơm áp lực âm và một đường máu trả về đoạn sau bơm áp lực dương (áp lực đường trở về sẽ dương)

Department of Renal Medicine

Friday, 5 April 2019

Các can thiệp có thể

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Kết nối

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

1.Đường hút máu ra CRRT: kết nối sau màng ECMO-Luer lock 2.Đường máu về CRRT : kết nối trước màng - Luer lock

Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO

Thuận lợi

tâm ECMO

o Sử dụng thêm Luer locks ở màng trao đổi oxy o Không có quy cơ bọt khí và khí vào bơm ly

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục máu

đông

Khó khăn

o Là kiểu tích hợp máy CRRT và ECMO được ưa thích o Có thể gây nên báo áp lực cao ở đường máu hút ra và đường về của hệ thống CRRT dẫn đến tuần hoàn CRRT bị cản trở

o Nguy cơ tan máu o Tạo ra đoạn nối tắt: một phần máu đã được trao

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

đổi oxy được trở về hệ thống ECMO trước bơm thay vì trở về bệnh nhân (phân số shunt thường <5%)

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra và đường máu về là “ dương" Các can thiệp có thể

Đường ra CRRT sau màng và đường trở về CRRT trước màng

Màng oxy

Đường trở về CRRT trước màng dương

Đường hút máu ra CRRT : sau màng: dương

Blood pump

Đường hút máu ra ECMO: máu được trao đổi oxy

Đường hút máu ra ECMO: máu nghèo oxy

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Đường ra CRRT sau màng và đường trở về CRRT trước màng

Đường hút máu ra CRRT : sau màng: dương

Đường trở về CRRT trước màng dương

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Hỗ trợ tạng bằng nhiều thiết bị: ECMO, CRRT, TPE

Chạy TPE qua

đường tĩnh mạch

CRRT

CRRT tích hợp ECMO

ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Quản lý áp lực tăng quá mức máy CRRT với BN ECMO Double line: CRRT access & return Single line: CRRT access

No line

Na SJ, BMC Nephrol 2018; 19:369

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

CRRT ở BN ECMO: Kết nối cùng hệ thống VS song song

CCRT cùng ECMO có tốc độ máu cao hơn đáng kể, hiệu quả lọc tốt hơn và dùng chống đông ít hơn

**Áp lực máu trở về >350mm Hg

***Áp lực máu trở về <-50 mmHg

*Áp lực hút máu ra >200 mm Hg ****Áp lực hút máu ra <-250 mm Hg hoặc áp lực máu về <-50mm Hg mặc dù đã kẹp

De Tymowski C, Anaesth Crit Care Pain Med 2018:37:557-564

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

CRRT: Thể tích dịch lọc, và theo

dõi chống đông

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Thể tích dịch lọc CRRT

❖Không có hướng dẫn cụ thể

❖Theo KDIGO 2012 khuyến cáo dịch lọc 20-25 mL/kg/giờ (tăng 30

mL/kg/giờ cho thời gian ngừng dịch lọc)

❖Vài tác giả báo cáo dùng liều 35 mL/kg/giờ

❖Cài đặt các đích kiểm soát dịch và các chất hoà tan-> theo dõi và

kiểm soát dịch lọc, cũng như chất hoà tan đều đặn-> điều chỉnh

dịch lọc CRRT để đạt được mục tiêu

❖Điều chỉnh liều thuốc và kháng sinh

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Chống đông CRRT

❖Nói chung, không cần thêm chống đông nếu bệnh nhân đang

dùng chống đông toàn thân cho ECMO

❖Xem xét dùng chống đông vùng citrate anticoagulation (RCA) – sau

khi loại trừ các chống chỉ định của citrate- trong các tình huống sau:

❖CRRT tắc quả lọc nhanh mặc dù đã dùng chống đông toàn thân

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

❖Dùng chống đông tối thiểu hoặc không dùng chống đông do chảy máu thứ phát

CRRT ở bệnh nhân ECMO: Theo dõi

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

Dịch thải CRRT: tan máu trong ECMO

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

KẾT LUẬN

❖ AKI thường gặp ở các bệnh nhân ECMO

❖ Chỉ định CRRT kịp thời ở các bệnh nhân quá tải dịch hoặc có các biến

chứng của AKI

❖ Tích hợp CRRT trong tuần hoàn ECMO là khả thi

❖ Kiến thức và sự hiểu biết về ưu nhược điểm của các kỹ thuật khác nhau, và quản lý được các áp lực của hệ thống là rất quan trọng để đảm bảo chạy an toàn và hiệu quả trong việc điều trị hỗ trợ các tạng

❖ Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này vẫn còn cao và tiên lượng

lâu dài vẫn còn chưa được biết

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine

❖ Làm việc nhóm, đào tạo liên tục và cập nhật các kỹ năng là rất

quan trọng

Thank you for your attention

Friday, 5 April 2019

Department of Renal Medicine