Đảo ngược chống đông ở bệnh nhân có biến chứng chảy máu
Monique McCray MD Cleveland Clinic Abu Dhabi Emergency Medicine Institute
Nội dung:
1. Việc sử dụng điều trị của thuốc chống đông 2. Các cấp cứu chảy máu phổ biến nhất 3. Các nhóm thuốc chống đông 4. Đảo ngược tác dụng cho mỗi loại 5. Quản lý và sử dụng của mỗi thuốc đảo ngược
Case
Bệnh nhân nam 42 tuổi có tiền sử thay van tim vào phòng Cấp Cứu với chảy máu từ da đầu. Bệnh nhân thấy chóng mặt và đi vào phòng tắm của mình, anh ta ngã và đập đầu vào bồn rửa. Dù ép bằng áp lực, các vết rách đã tiếp tục chảy máu. Xét nghiệm PT có thể lí giải tiền sử của bệnh nhân và nói rằng một trong nhiều loại thuốc của bệnh nhân là Coumadin. Bệnh nhân không thể nhớ được INR cuối cùng của mình.
Chữ C trongABC’s
Đường thở Thở
Tuần hoàn
- Chảy máu tiêu hóa - Chấn thương - Sau phẫu thuật - Chảy máu mũi
Tại sao thuốc chống đông được sử dụng?
Thuốc chống đông ngăn chặn sự hình thành
Huyết khối
-Huyết khối động mạch: Sự gắn kết của tiểu cầu vào thành động mạch tạo ra các mảng thường dẫn đến đột quỵ, thiếu máu cơ tim, thiếu máu tạng khác. - Huyết khối tĩnh mạch: hình thành ở những vùng máu ứ đọng ít lưu thông hoặc trong cá nhân có bệnh di truyền. Dẫn đến huyết khối tĩnh mạch sâu của các tĩnh mạch của chi hoặc các cơ quan khác.
Sơ đồ đông máu
Thuốc chống đông
hạn chế hoặc ngăn chặn sự hình thành huyết khối
● Được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng ● Dùng thông qua việc nhắm mục tiêu một số protein khác nhau có thể
dẫn đến kết quả bất lợi cho bệnh nhân.
● Có giới hạn điều trị hẹp và hơn hoặc dưới ngưỡng chống đông có thể
chỉ định điều trị
● Lựa chọn thuốc chống đông sẽ dựa trên nhiều yếu tố bệnh nhân và
Ai có chỉ định dùng thuốc này?
Bệnh nhân .... ● Bệnh tim (Rung tâm nhĩ, Bệnh cơ tim giãn nở) ○ Rung nhĩ ○ Bệnh cơ tim giãn nở ○ Van tim nhân tạo ● Huyết khối tĩnh mạch sâu và / hoặc huyết khối phổi ● Một số bệnh nhân sau phẫu thuật
Yếu tố nguy cơ xuất huyết
Nhân khẩu học - Tuổi (> 75y / o) - Khối lượng cơ thể thấp (<50kg) Bệnh đồng mắc - Suy thận - Bệnh gan - Xuất huyết trước - Đột quỵ - Bệnh viêm loét dạ dày
Thuốc đang dùng - Cường độ của thuốc chống đông - Chất ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) - Aspirin - khác
Chế phẩm
● Heparin trọng lượng phân tử thấp ● Thuốc đối kháng vitamin K - Warfarin ● Các chất ức chế thrombin trực tiếp (DTI): - Dabigatran (Pradaxa®) ● Yếu tố ức chế yếu tố di truyền: - Rivaroxaban (Xarelto®) - Apixaban (Eliquis®) - Edoxaban (Đang nghiên cứu)
Heparin trọng lượng phân tử thấp
LMWH liên kết với anti-thrombin, và ức chế chuyển prothrombin thành thrombin. Do đó, thrombin không thể chuyển đổi fibrinogen thành sợi fibrin và cục máu đông ● An toàn khi mang thai ● Sử dụng thường xuyên sau phẫu thuật ● Lựa chọn đầu tay khi bắt đầu điều trị warfarin
Warfarin
Warfarin là loại thuốc kháng đông phổ biến nhất trên thế giới. ● Được phát hiện vào năm 1920 trong một đại dịch tử vong do xuất huyết ở gia súc.
○ Tử vong liên quan đến việc ăn
cỏ ngọt của con bò. ● Năm 1939, một sinh viên tốt nghiệp tên là Harold Campbell đã phân lập được dicoumarol là chống đông hoạt động.
Warfarin
● Warfarin là chất đối kháng cạnh tranh của Vitamin K. Nó làm giảm mức độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. ● Mất 3-5 ngày để điều trị
○ Xác định bằng INR của bệnh nhân ● Tương tác với nhiều loại thuốc và thực phẩm ● Có thể thách thức để duy trì INR trong một cửa sổ điều trị
Chảy máu và đảo ngược
• Warfarin - Vitamin K • Uống hoặc đường tĩnh mạch tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu. - Tươi đông lạnh Plasma - Yếu tố tái tổ hợp VII - Tập trung phức hợp Prothrombin (PCC)
INR Hướng dẫn
INR >3 -10 Điều trị thích hợp Giữ wafarin đến khi INR về mức bình thường
>10
Giữ warfarin và truyền vitamin K 2,5-5mg đường uống
Chảy máu Không chảy máu Không chảy máu Bất kì INR Nguy hiểm và
đe dọa tính mạng
Liều thấp giảm INRs 6-10 đến < 10 trong 14 ngày sau uống hoặc 24h sau tiêm TM. Liều cao đường tĩnh mạch vitamin K bắt đầu giảm INR trong 2h cùng liên kết mức bình thường trong 24h
Giữ wafarin và kiểm soát nồng độ phức hợp Prothrombin và bổ sung cùng vitamin K 5-10 mg đường tĩnh mạch và xem xét nhắc lại khi cần thiết Thay thế, Huyết tương tươi đông lạnh hoặc tái tổ hợp VIIa có thể bổ sung cùng vitamin K 5-10 mg đường tĩnh mạch có thể thay thế nồng độ phức hợp Prothrombin
Thuốc chống đông đường uống không phải loại kháng vitamin K NOACs
trực tiếp:
● Cho đến khi giới thiệu NOAC, warfarin là thuốc chống đông đường uống duy nhất có sẵn
-Dabigatran (Pradaxa® ● Hai chất ức chế yếu tố Xa: -Apixaban (Eliquis®) -Rivaroxaban (Xarelto®)
● Một chất ức chế thrombin
Chảy máu và đảo ngược
Bệnh nhân có quá liều Heparin phân tử thấp có thể cần dùng liều lặp lại với protamine.
Heparin không phân đoạn và trọng lượng phân tử thấp ● Tác dụng chống đông kéo dài 12 giờ với liều 1U mỗi kg, và trong 24 giờ với liều 1,5 U mỗi kg. ● Protamine là chất đảo ngược quá trình trong điều kiện khẩn cấp. ○ Hiệu quả của nó hoạt động nhanh hơn với heparin không phân đoạn và không thể đảo ngược.
Đảo ngược của NOAC’s
- cho phẫu thuật khẩn cấp / thủ thuật cấp cứu - Chảy máu đe dọa tính mạng hoặc không kiểm soát được
Tác nhân đảo ngược của Dabigatran là Idarucizumab: ● Idarucizumab (Praxbind®) được sử dụng để đảo ngược tác dụng chống đông của dabigatran ● Nó được chỉ định khi yêu cầu đảo ngược nhanh chóng của dabigatran:
- Nồng độ phức hợp Prothrombin (PCC) - Yếu tố tái tổ hợp VII - Plasma - Dabigatran có thể lọc
● Idarucizumab có thể không khả dụng ở tất cả các cơ sở
Chảy máu và đảo ngược
Chất ức chế Xa Các tác nhân đảo ngược cho apixaban và rivaroxaban hiện không có sẵn. ● Đang được phát triển (Andexanet alfa, Portola Pharmaceuticals) - Nồng độ phức hợp Prothrombin (PCC) - Yếu tố tái tổ hợp VII- Plasma
Hiệu ứng Rebound của thuốc
Tác nhân Chế phẩm đảo ngược chống đông Thiết lập Quá trình
Protamine 5 phút
Vitamin K 4-12 giờ Rebound của chống đông Như liều SBQ có thể trì hoãn Liều phụ thuộc
Không thể đảo ngược Vài ngày theo dõi INR
10-15 phút
12-24h
12h
1-4 giờ 6 giờ 4-6 giờ
10 phút
4-6 giờ
6-12 giờ
Huyết tương tươi đông lạnh Phức hợp Prothrombin Yếu tố VII
Case
Bệnh nhân nham 42 tuổi có tiền sử thay van tim vào phòng Cấp Cứu với chảy máu từ da đầu. Bệnh nhân thấy chóng mặt và đi vào phòng tắm của mình, anh ta ngã và đập đầu vào bồn rửa. Dù ép bằng áp lực, các vết rách đã tiếp tục chảy máu. Xét nghiệm PT có thể lí giải tiền sử của bệnh nhân và nói rằng một trong nhiều loại thuốc của bệnh nhân là Coumadin. Bệnh nhân không thể nhớ được INR cuối cùng của mình. - Dấu hiệu sinh tồn - Nhịp tim 98 - Tỷ lệ hô hấp 17 - Huyết áp 100/55 - Độ bão hòa oxy 98% Không khí trong phòng
Case
● Điều trị ban đầu (áp dụng đè ép cho vết thương chảy máu, cố định cột sống cổ, dịch truyền đường tĩnh mạch, loại và chéo) ● Labs (Toàn bộ số lượng máu, chất điện giải, PT / INR, men tim) ● Chụp ảnh (CT C-cột sống và đầu)
Case ● Hình ảnh: CT sọ và cột sống cổ bình
thường
● Pt vẫn chảy máu: ● Dấu hiệu sinh tồn Mạch 102, Nhịp thở 18, Huyết áp 98/54, Oxy Sat 98% ● Phòng thí nghiệm: hemglobin 9, INR 6
Case
Điều trị: - Khâu rạch - Vitamin K uống hoặc truyền -Cân nhắc Truyền máu toàn phần -Nhập viện để quan sát
