Bài giảng Điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV

Điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV

ươ

ạ c aủ ệ Ch ạ ọ

HAIVN ng trình AIDS  i Vi

1

Đ i h c Y Harvard t t Nam

Mục tiêu học tập

ế

ả

ọ

ượ

ề

ị

ẽ K t thúc bài này, h c viên s  có kh  năng: ẻ ẩ c tiêu chu n đi u tr  ARV cho tr    Nêu đ

ồ

ậ

ộ

ượ ệ

i Vi

c các phác đ  ARV b c m t cho  t Nam

ự

ề

ễ nhi m HIV ị  Xác đ nh đ ạ tr  em t ả ượ  đ

c cách tính li u thu c ARV d a vào  ặ

ố ề ặ ơ ể ở

ườ

ể

ẻ  Mô t ệ ổ tu i, cân n ng và di n tích b  m t c  th   tr  emẻ ề  Đ  xu t đ

c các

ng

ị ở ẻ

ế  khuy n cáo đ  tăng c  tr  em

ấ ượ ủ ề tuân th  đi u tr

2

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em

ố

t!

ẽ ả

ẩ

ớ

ị

ớ  Càng s m càng t ề  Ch n đoán s m và đi u tr  ARV s m s  gi m

ớ  t

vong ườ

ễ

ể ỷ ệ ử  l ữ  T t c  nh ng ng ế

đáng k  t ấ ả ượ

i nhi m HIV/AIDS  ệ

đ

có con nên  c khuy n khích xét nghi m HIV cho con mình

ẩ

ổ

 Quy trình ch n đoán chia làm 3 nhóm tu i:

• 0­9 tháng • 9­18 tháng  • > 18 tháng

3

Lưu đồ xét nghiệm PCR ở trẻ dưới 9 tháng

PCR đầu tiên lúc 4- 6 tuần tuổi

––

++

––

PCR thứ 2 càng sớm càng tốt

++

Trẻ nhiễm HIV

ELISA lúc 18 tháng

Nếu trẻ bú mẹ, làm lại PCR sau khi trẻ ngừng bú mẹ 6 tuần

4

Chẩn đoán trẻ 9 đến - 18 tháng và > 18 tháng

c

ư ớ ẻ ướ

i 9 tháng

ạ

ữ

ẹ

ầ

ướ

c khi

ừ ươ

ế

làm ELISA. N u ELISA d  Đ i v i tr  em >= 18 tháng:

ố ớ ẻ  Đ i v i tr  9­18 tháng: • Xét nghi m ELISA tr ướ ệ ươ ế ng tính, làm PCR nh  v i tr  d  N u d ế i ELISA lúc 18 tháng  N u âm tính, làm l ẹ ế  N u đang bú s a m , ng ng bú m  6 tu n tr ng tính, làm PCR

5

ố ớ ẻ • Làm ELISA

Điều trị dự phòng Cotrimoxazole

6

Dự phòng Cotrimoxazole (1)

Trẻ khẳng định nhiễm HIV

Trẻ phơi nhiễm HIV

24 – 60 tháng

> 60 tháng

< 24 tháng

•Bắt đầu lúc 4–6 tuần tuổi

Tất cả GĐLS 2, 3, 4

bất kể số lượng CD4

hoặc

•Tiếp tục cho đến khi loại trừ nhiễm HIV

GĐLS 3, 4 bất kể số lượng CD4 hoặc CD4 ≤ 350 bất kể GĐLS

CD4 < 25% hoặc ≤ 750 tb/mm3 bất kể GĐLS

7

Dự phòng Cotrimoxazole (2)

 Ng ng d  phòng:

ừ ự

ự

ệ

Th c hi n

ố ờ Dùng su t đ i

ề

ị

ừ

ARV/không  ARV ị ề ư ế N u ch a đi u tr   ARV ế N u đi u tr  ARV

 Alternative therapy:

ớ ẻ ớ ẻ

ị ứ

ế

• N u d   ng v i cotrimoxazole, dùng dapsone

Ng ng khi: • CD4 > 25% v i tr  1­5 tu i ổ • CD4 > 350 v i tr  > 5 tu i ổ ớ 2mg/kg/ngày (viên 100mg)

8

Chỉ định bắt đầu điều trị ARV

9

Phân loại suy giảm miễn dịch

ặ ế

CD4% ho c t

bào/mm3

ứ

≤11 tháng

≥ 5 tu iổ

ễ

ị

ộ M c đ   suy gi m ả mi n d ch

12–35  tháng

36 –59  tháng

>35 %

>30 %

>25 %

Không

ế > 500 t bào/mm3

ế

30­35 %

25­30 %

20­25 %

Nhẹ

350 – 499 t bào/mm3

ế

25­29 %

20­24 %

15­19 %

Trung bình

200 – 349 t bào/mm3

N ngặ

<25 %  ế <1500 t bào/mm3

<20 %  ế <750 t bào/mm3

<15 %  ế <350 t bào/mm3

<15%  ế <200 t 10 bào/mm3

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Tuổi

Bắt đầu ARV

< 24 tháng

Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt (bất kể giai đoạn lâm sàng hoặc CD4)

giai đoạn lâm sàng 3, 4 bất kể số lượng CD4

24 - 60 tháng

CD4% ≤ 25% hoặc CD4 ≤ 750 tế bào/mm3 bất kể giai đoạn lâm sàng

> 60 tháng

Chỉ định như ở người lớn

11

Các phác đồ ARV bậc 1

Tuổi

Bắt đầu ARV

Phơi nhiễm NNRTI: AZT + 3TC + LPV/r

< 24 tháng

ễ

ơ

Không ph i nhi m NNRTI: AZT + 3TC +  NVP

AZT + 3TC + NVP

24 ­ 36 tháng

AZT + 3TC + NVP/EFV

> 36 tháng

12

Trong trường hợp không dung nạp AZT, đổi sang ABC. Nếu chống chỉ định với ABC, sử dụng d4T

Các phác đồ ARV dùng cùng thuốc lao

ẻ

ổ Tr  >3 tu i và > 10kg

ổ ẻ Tr  < 3 tu i và < 10kg

AZT + 3TC + EFV

ho cặ

AZT + 3TC + NVP   ho cặ

AZT+ 3TC + ABC

AZT+ 3TC + ABC

13

Do rifampicin làm giảm nồng độ NVP nên ưu tiên dùng EFV nếu có thể được

Tính liều ARV

14

Cách tính liều ARV cho trẻ em

ề ặ

ề ặ ơ ể ệ Hai cách thông d ng:ụ ả  Tính li u theo kho ng cân n ng  Di n tích b  m t c  th  (BSA)

BSA (m2) = √ cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600

*cần đo cân nặng và chiều cao tại mỗi lần khám

15

Stavudine và Lamivudine

Lamivudine  (3TC)

Stavudine  (Zerit, D4T)

Viên 150mg

ị ề Huy n d ch  1mg/ml

Viên 15,  20, 30mg

ị ề Huy n d ch  10mg/ml

ố

ố

1 mg/kg  ngày 2 l nầ

4 mg/kg  ngày 2 l nầ

T i đa 30  mg ngày 2  l nầ

T i đa  150mg  ngày 2 l nầ

16

Zidovudine (AZT)

ị ề Huy n d ch  10mg/ml

Viên 100,  300mg

ố

180­240  mg/m2  ngày 2 l nầ

T i đa 300  ề mg/li u ngày 2  l nầ

17

Zidovudine (AZT)

Nevirapine (NVP)

ề

ị

Nevirapine (NVP) huy n d ch 10mg/ml, viên 200mg

ở ầ

ề

160­200 mg/m2 hàng ngày x 14 ngày

Li u kh i đ u

ầ

ổ

< 8 tu i: 200 mg/m2 ngày 2 l n

ề

Li u duy trì

ầ

ổ

≥ 8 tu i: 160­200 mg ngày 2 l n

18

Efavirenz (EFV)

ổ

ẻ

ặ

Dùng EFV cho tr  > 3 tu i  & cân n ng ≥ 10kg

10 – 15 kg

200 mg ngày 1 l nầ

15 – 20 kg

250 mg ngày 1 l nầ

20 – 25 kg

300 mg ngày 1 l nầ

25 – 33 kg

350 mg ngày 1 l nầ

33 – 40 kg

400 mg ngày 1 l n ầ

> 40 kg

600 mg ngày 1 l nầ

19

D4T viên kết hợp (FDC)

d4T­6: viên nén

ẻ

• dùng cho tr  < 15kg

d4T 6mg/ 3TC 30mg/ NVP 50mg  (Triomune Baby)

d4T­12: viên nén

ẻ

• dùng cho tr  < 30kg    và > 12kg

d4T 12mg/ 3TC 60mg/ NVP 100mg  (Triomune Junior)

d4T­30: viên nén

ẻ

• dùng cho tr  ≥ 30kg

d4T 30mg/ 3TC 150mg/ NVP 200mg

20

d4T­FDC ngày 2 l nầ

AZT viên kết hợp (FDC)

AZT­60: viên nén

ẻ

• dùng cho tr  < 25kg

(AZT 60mg, 3TC 30mg, NVP 50mg)

AZT­300: viên nén

ẻ

• dùng cho tr  ≥ 25kg

(AZT 300mg, 3TC 150mg, NVP  200mg)

21

AZT­FDC ngày 2 l nầ

Chuẩn bị ARV cho trẻ em

Chỉ dùng bơm xylanh để đong thuốc, không dùng cốc, chén

22

Bơm hút có thể gắn chặt vào lọ để hút chính xác lượng thuốc cần dùng

Theo dõi ARV ở trẻ em

 Lâm sàng ể

ể

ạ

• Phát tri n th  ch t, tình tr ng dinh d ấ

ưỡ ­  ng

dùng bi u ể đ  ồ tăng tr

ứ

ể

ầ

ộ

ngưở • Phát tri n – th n kinh, nh n th c, xã h i, tâm  ậ

ườ

ẻ ự

ủ

ố

lý  Xã h iộ • H  tr  ng ỗ ợ i chăm sóc tr • Đánh giá tuân th  thu c d  phòng PCP

ặ và/ho c ARV

23

Theo dõi xét nghiệm

Theo dõi

Xét nghiệm

Lúc 4 tuần

Lúc 6 tháng

Lúc 12 tháng

6 tháng 1 lần sau đó

Thời điểm nền (bắt đầu điều trị ARV)

CD4, CD4%

CTM, ALT

 

 

 

 











CBC nếu dùng AZT











ALT nếu dùng NVP



Nếu nghi ngờ

Thử thai cho trẻ gái vị thành niên

24

TLVR

Nếu có

Nghiên cứu trường hợp 1

 M t tr  19 tháng tu i đ  tiêu chu n đi u

ổ ủ ề ẩ

ồ ố ộ ẻ ị tr  ARV ặ  Cân n ng 6 kg ẻ ơ  Kê đ n thu c cho tr  này theo phác đ  có

25

d4T

Phác đồ có d4T: cân nặng 6 kg

14 ngày đầu: liều khởi đầu, dùng các thuốc riêng lẻ

Cân n ngặ

d4T Si rô 1 mg/ml

3TC Si rô 10 mg/ml

5.0 – 6.5 kg

6 ml ngày 2 l nầ

3 ml ngày 2 l nầ

NVP Si rô 10 mg/ml 6 ml ngày 1 l nầ

Sau đó, chuyển sang viên kết hợp:

Cân n ngặ

ổ ố

ổ

6.0 – 6.5 kg

FDC d4T­6: d4T 6mg, 3TC 30mg, NVP 50 mg  Triomune Baby 1½ viên bu i sáng và 1 viên bu i t

i

26

Nghiên cứu trường hợp 2

ươ ủ ẩ ng tính đ  tiêu chu n

ồ ơ ố ộ ẻ  M t tr  4 HIV d ị ề đi u tr  ARV ặ  Cân n ng 18 kg ẻ  Kê đ n thu c cho tr  này theo phác đ  có

27

AZT

Phác đồ có d4T: cân nặng 18 kg

14 ngày đầu: liều khởi đầu, dùng các thuốc riêng lẻ

Cân  n ngặ

AZT viên 300 mg

NVP viên 200 mg

3TC viên 150 mg ho cặ Xi rô 10 mg/ml

ầ

1 viên ngày 1 l nầ

17.0 ­  19.9 kg

½ viên, ngày 2  l nầ

ặ ½ viên ngày 2 l n ho c 8 ml xi rô ngày 2 l nầ

Sau đó, đổi sang viên kết hợp:

Cân n ngặ

FDC AZT­60:  AZT 60mg, 3TC 30mg, NVP 50mg

14.0 ­ 19.9 kg

2½ viên, ngày 2 l nầ

Nghiên cứu trường hợp 3

 M t tr  6 tu i, HIV d

ộ ẻ ổ ươ ặ ng tính, cân n ng

ề ổ ị 22 kg ị

 B  lao ph i và đang đi u tr  lao ẻ  Kê đ n thu c cho tr  này theo phác đ  có

ồ ơ ố

29

AZT

Phác đồ có AZT và EFV: cân nặng 22 kg

Cân  n ngặ

AZT viên 100 mg

3TC viên 150 mg

EFV viên nang 50mg,  200 mg

20.0 ­  24.9 kg

2 viên, ngày 2  l nầ

ổ 1 viên bu i sáng, ½  viên bu i t

ổ ố i

1 viên nang 200mg và 2  viên nang 50mg, ngày 1  l nầ

30

Kỹ thuật tuân thủ cho trẻ em

31

Tuân thủ dành cho quên liều

3 bước để xử trí “quên liều”

Hỏi rõ tiền sử với người chăm sóc

Đề xuất giải pháp

32

Theo dõi tuân thủ

Quên liều: Hỏi kỹ chuyện này với người chăm sóc

? Ố THU C GÌ

ệ ị

ườ ệ ng ố i chăm sóc nghĩ vi c đó

33

Ạ ả ỏ Các câu h i làm rõ: ữ  Đã quên (nh ng)   Đã quên BAO NHIÊU li u?ề  Quên u ng ố KHI NÀO?  AI ch u trách nhi m cho thu c ?  T I SAO  x y ra?

Quên liều: Gợi ý giải pháp (1)

ố ố ấ U ng thu c r t khó khăn:

ợ

ả

G i ý gi

i pháp

ề

Phàn nàn/ V n đấ

ủ

ị

ố

ứ

Mùi v  kinh kh ng

c trái cây, m t ong

ướ ằ

ề

ị

• U ng v i th c ăn, n ậ ớ • Thay thu c nghi n b ng huy n d ch ề ố

ố

• Nghi n thu c  ề

ố Khó nu t viên  nén/nang

ụ

ố

ớ

ệ

ố

ố

ụ Tác d ng ph  trên  h  tiêu hóa

• U ng kèm v i th c ăn ứ • Xem xét cho u ng thu c ch ng nôn ố

34

Quên liều: Gợi ý giải pháp (2)

ườ ớ ẻ i chăm sóc nh  cho tr

ố ứ Cách th c ng u ng thu c:

ể ễ ưở ự ệ nào đó đ  d  liên t ng ộ s  vi c

ố ấ  L y m t  ớ ố v i u ng thu c

ộ ể ự ố  đ  đ ng ố  Cho gia đình m t ộ h p thu c

ố thu c viên khi thích h p

ắ ợ ồ ể ứ  đ  nh c

 G i ý DÙNG  đ ng h  báo th c  ố

35

ợ ờ ố ồ  u ng thu c gi

Quên liều: Theo dõi tuân thủ

ờ ể

ủ ớ

Dành th i gian cho nhân viên t ậ ủ ằ ư ấ  v n ki m  ạ ế tra tuân th  v i gia đình và l p k  ho ch  đ  ti p t c h  tr  tuân th  b ng cách:

ể ế ụ ọ

36

ế ạ ỗ ợ ạ ệ  G i đi n tho i  Tái khám  Đ n chăm sóc t i nhà

Những điểm chính

ẻ ị ể ề  Có th  kh i đ ng đi u tr  ARV cho tr  khi

ẳ ở ộ kh ng đ nh nhi m HIV

 Phác đ  đi u tr  b c 1  u tiên cho tr  em:

ư ẻ ị ồ ề ễ ị ậ

AZT/3TC/NVP

ượ c

ấ ả ề

 Tuân th  t

37

ậ ẻ ố  T t c  các thu c dùng cho tr  em đ ổ tính li u theo tu i và cân n ng ủ ố ở ẻ t ặ ỏ ế  tr  đòi h i ti p c n nhóm

Cảm ơn!

38

Câu h i?ỏ