PGS TS Trần Kim Trang

1

CÁC THỂ BỆNH MẠCH VÀNH

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BTTMCB MẠN

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

THIẾU MÁU CƠ TIM YÊN LẶNG

CĐTN PRINZMETAL

NHỒI MÁU CƠ TIM

CĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH

2

Risk of death or MI over 1 year after diagnosis of SIHD according to Euro heart score

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

3

Euro heart score for pts with stable angina (derived from 3779 patients with newly diagnosed SIHD).

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

4

MỤC TIÊU

1

2

3

Giảm đau ngực

Cải thiện chất lượng cuộc sống

Phòng nhồi máu cơ tim

5

BiỆN PHÁP

Yếu tố thúc đẩy

Yếu tố nguy cơ

Không thuốc

ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

Thuốc

Can thiệp mạch vành

6

ĐiỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

CUNG NĂNG LƢỢNG

CẦU NĂNG LƯỢNG Sốt Thiếu máu Nhịp tim nhanh Cƣờng giáp Nhiễm trùng Tăng HA Lo âu…

7

Cán cân năng lượng tế bào

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

-Thừa cân & béo phì liên quan nguy cơ tử vong do bệnh TM -Tử vong do mọi nguyên nhân thấp nhất : BMI 20–25 kg/m2 ( ESC 2012/ 19 NC 1.46 triệu ngƣời) - Nguy cơ tử vong thấp nhất : BMI 22.6 – 27.5 / 19 NC 1.1 triệu ngƣời châu Á - Giảm cân hơn nữa không bảo vệ tim mạch.

8

Measures of general obesity and abdominal adiposity

Bioelectrical impedance analysis

9

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

I(WHO, ESC 2012) CSKCT: 18,5 – 24,9 kg/m2 Eo: nữ < 88 cm, nam < 102cm

Đánh giá mỗi lần khám /B Khuyến khích lối sống/ B Khởi điểm:↓ 5 – 10% mức

căn bản/ C

10

11

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

≥ 3 lần / tuần X 30 phút / lần

< 5g/ ngày

200g rau/ ngày

≥ 2 lần / tuần

200g trái/ ngày

12

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

14

ESC 13

XN máu thƣờng quy mỗi năm:

Lipid,

glucose,

creatinine

15

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

16

ESC 13

ESC 13

17

0 cm( women) 12

EUROASPIRE III: so sánh giữa khuyến cáo & thực tế / BN bệnh mạch vành

18

Thang điểm SCORE

19

THUỐC ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

Chống TMCB Ngừa biến chứng

CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU

Ức CHẾ CALCI

Ức CHẾ BÊTA

STATIN

CHUYỂN HOÁ TẾ BÀO: TRIMETAZIDINE RANOLAZINE

NITRATE

Ức CHẾ MEN CHUYỂ N

20

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ESC 2013

Hàng đầu: chẹn bêta/ chẹn calci

Hàng 2: nitrate tác dụng dài/ ivabradine/ nicorandil

/ranolazine/ trimetazidine

CĐTN co mạch: chẹn calci & nitrate

21

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM- ESC 2013

TƢƠNG TÁC THẬN

NHÓM THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TRỌNG

Bệnh cơ tim phì đại có tắc

PDE5 Ức chế α Ức chế Calci

Nitrate Nhức đầu Bừng mặt Hạ huyết áp Nhịp tim nhanh MetHb máu

22

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

TƢƠNG TÁC THẬN

NHÓM THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TRỌNG

Chẹn bêta

Ức chế Calci chậm nhịp tim

COPD Đái tháo đƣờng

ST mất bù Hen/COPD Choáng tim Nhịp tim chậm CĐTN co thắt Bệnh ĐMNB nặng

Trầm cảm Mệt mõi Hạ huyết áp Block tim Co mạch NB Bất lực Co thắt PQ Hạ đƣờng huyết

23

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

NHÓM THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TƢƠNG TÁC

THẬN TRỌNG

Chẹn bêta CYP3A4

COPD Đái tháo đƣờng

ST ứ huyết Suy nút xoang HA thấp

Nhịp tim chậm Giảm EF Bón Phì đại nƣớu

Chẹn calci giảm tần số tim( non- dihydrop yridine)

CYP3A4

Chẹn calci dihydrop yridin

Choáng tim Bệnh cơ tim tắc nghẽn Hẹp van ĐMC nặng

Nhức đầu Phù chân Bừng mặt Nhịp tim nhanh Mệt mõi

24

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

TƢƠNG TÁC

NHÓM THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

THẬN TRỌNG

>75 t >Suy thận nặng

RLNT Dị ứng Bệnh gan nặng

Thuốc tăng QT Kháng nấm Anti HIV Macrolid

Ivabradine RL thị giác Nhức đầu Chóng mặt Nhịp tim chậm Rung nhĩ

Allopurinol Hồng ban

Tăng cảm Azathioprine

Suy thận nặng

RL tiêu hoá

25

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TƢƠNG TÁC THẬN NHÓM THUỐC

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TÁC DỤNG PHỤ

TRỌNG

Nicorandil

Ức chế PDE5

Choáng tim Suy tim HA thấp

Nhức đầu Bừng mặt Chóng mặt Buồn nôn Hạ HA Loét tiêu hoá

Trimetazidine RL tiêu hoá

Cao tuổi

Nhức đầu RL vận động

Parkinson Suy thận nặng Run Dị ứng

Xơ gan

Ranolazin

CYP450 Thuốc tăng QT

Bón Chóng mặt Buồn nôn QT dài

26

THUỐC PHÕNG BIẾN CHỨNG- ESC 2013

27

PHÁC ĐỒ DÙNG THUỐC/ BMV ỔN ĐỊNH- ESC 2013

28

PHÕNG & TRỊ CƠN ĐAU NGỰC

Dùng ngay trƣớc khi định gắng sức

NITRATE tác dụng ngắn

Không dùng chung rƣợu -> tác dụng phụ nặng hơn

29

Sau 5’ còn đau-> liều 2-> 5’ vẫn đau -> đi cấp cứu

Tác dụng phụ: bừng mặt, nhức đầu, chóng mặt

DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC CUÛA CAÙC STATIN

30

DÖÔÏC HOÏC STATIN

Fluvastatin Rosuvastatin Atorvastatin Lovastatin Simvastatin Pravastatin

Parameter

98

Moderate

30

30

60–80

34

Fraction absorbed (%)

100*

6.1

27–66

10–20

10–34

45–55

Cmax (ng/mL)

> 68

63

> 70

> 70

78–87

46–66

Hepatic extraction (%)

Metabolism

CYP2C9

CYP2C9

CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 Sulfation

Inactive

Inactive

Active

Active

Active

Inactive

Systemic metabolites

0.97

No data

0.25

0.26–1.1

0.45

0.81

Clearance (L/hr/kg)

6

10

2

10

13

20

Renal elimination (%)

References Adapted from de Angelis G. Int J Clin Pract 2004;58:945–55.

Based on 40 mg oral dose. *Extended-release fluvastatin, 80 mg/day

31

32

SO SAÙNH HIEÄU QUAÛ CUÛA CAÙC STATIN

33

SO SAÙNH HIEÄU QUAÛ GiẢM LDL-C CUÛA CAÙC STATIN

34

CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU

ASPIRINE 75 – 325 mg / ngày lâu dài Chống chỉ định: dị ứng viêm loét dạ dày

CLOPIDOGREL 75mg/ ngày Kèm aspirine: Stent thƣờng: 1-12 tháng Stent thuốc: 12-24 tháng

35

Thuốc chẹn beta giao cảm

O-L-O-L

O: Output L: Lowers BP O: Oxygen demand L: Lessens arrhythmias and heart rate.

36

36

BISOPROLOL

37

CÁC THẾ HỆ THUỐC CHẸN BÊTA: …OLOL

Thế hệ 1

Thế hệ 2

Thế hệ 3

Không chọn lọc Có dãn mạch Carvedilol, Bucindolol

Chọn lọc β1 không dãn mạch Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol Chọn lọc β1 có dãn mạch Nebivolol, Acebutolol

Không chọn lọc, không dãn mạch Propranolol, Pindolol, Nadolol, Sotalol,Timol ol

38

CÁC ĐẶC TÍNH KHI CHỌN THUỐC CHẸN BETA

Ức chế chọn lọc β1 hay β1+ β2

Hoạt tính giống giao cảm nội tại

Hòa tan trong nƣớc hay mỡ

Ức chế β + α ( KHÔNG CHỌN LỌC)

39

Chẹn Bêta: : ISA (+) - ISA (-)

Tổng kết từ các TNLS của beta blocker : 20.312 BN Phòng ngừa thứ phát: Tử vong sau nhồi máu

↓31% (Có ý nghĩa thống kê) (OR 0.69; 95% CI; 0.61-0.79)

n=11.957

n=8.355

Beta blocker có ISA cho hiệu quả bảo vệ kém.

40

Ref: Jusuf et al. Beta blockade during and after MI: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovascular Dis. 1985; 27; 335-371

Chẹn Bêta: ƣa nƣớc - ƣa mỡ

Mức độ ƣa mỡ

Cao

Thấp

Chẹn bêta ưa mỡ -> dễ thấm qua hàng rào máu não -> ức chế giao cảm trung ương hiệu quả

Cao

Thấp

Khả năng thấm qua hàng rào máu não

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.

41

Chẹn Bêta: ưa nước - ưa mỡ

Phân tích gộp từ 71 thử nghiệm

17%

15%

T C M N ơ c

y u g n

5%

m ả i g

%

42

Soriano JB et al.. Progress in Cardiovasc Diseases, 1997, 39:445–456

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2)

Chọn lọc trên tim (β1)

-ISA

-ISA

+ISA

+ISA

Acebutolol Celiprolol

Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol

Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol

Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol#

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch

43

Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9

AÛnh höôûng cuûa thuoác ức chế  khaùc nhau/ HDL- C

l

+10

*

l

0 Mepindolol 10 mg/day (n=16) Bisoprolol 10 mg/day (n=17)

**

**

**

o r e t s e o h c - L D H % 

-10 Propranolol 160 mg/day (n=15) Atenolol 100 mg/day (n=22) ** ** ** -20

** ** -30 **

-40

vs baseline

6 12 18 24 30 36 months

*p<0.05 **p<0.01

Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl 5):S76–80

44

AÛnh höôûng cuûa Bisoprolol / caùc chæ soá lipid maùu

8

7

6

L

/ l

5

o m m

4

3

2

0

1

start 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years

Frithz G. Cardiovasc Drugs Ther 1993;7(suppl 2):424 (abstract 149)

Total cholesterol Triglycerides HDL-cholesterol LDL-cholesterol

45

THẬN TRỌNG / CHỈ ĐỊNH ỨC CHẾ BÊTA

• ABCDE:

• Asthma

• Block (heart block)

• COPD

• Diabetes mellitus

• Electrolyte (hyperkalemia)

46

CHẸN BÊTA / BỆNH MẠCH VÀNH

47

Non-dihydropyridines

Thế hệ 1

ỨC CHẾ CALCI

Khi không dùng đƣợc chẹn bêta

TÍNH CHỌN Thế hệ 2 LỌC MẠCH MÁU TĂNG DẦN

Kết hợp chẹn bêta khi không kiểm soát đƣợc đau ngực

…DIPINE

Prinzmetal

Thế hệ 3

48

TÁC ĐỘNG TRÊN TIM CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI

Cẩn thận

khi dùng

chung chẹn bêta

Cẩn thận khi

có suy tim

49

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

CƠ CHẾ : lợi ích cho bệnh mạch vành

Tăng dung nạp glucose & nhạy cảm Insuline

Giảm XVĐM

50

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

Bệnh mạch vành có : - Suy tim - Đái tháo đƣờng - Tăng huyết áp

Ho khan Tăng kali máu Suy thận Giảm bạch cầu trung tính Phát ban Phù mạch

Hẹp ĐM thận 2 bên hoặc 1 bên / BN 1 thận Tăng kali máu Thai phụ Cho con bú

CHỈ ĐỊNH

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TÁC DỤNG PHỤ

51

CHUYỂN HOÁ TRONG TẾ BÀO CƠ TIM Ở ĐiỀU KiỆN BÌNH THƢỜNG

20-40%

60-80%

Glucose

Axít beùo töï do

Pyruvate

Acyl CoA

PDH

-OX

Acetyl CoA

Chu trình Krebs

52

ATP Chöùc naêng co boùp

TỔNG HỢP ATP/ TẾ BÀO CƠ TIM

ATP/02 Ghi chuù

chuyeån hoùa

Toång hôïp ATP

Söû duïng Ñöôøng 02

5

38 ATP

7,5

Oxy hoùa glucose

Tieát kieäm O2

Oxy hoùa

146 ATP

26 axít beùo töï do

5.6 Tieâu thuï O2 nhieàu hôn

Yeám khí

0

2 ATP

Toan hoùa

53

CHUYEÅN HOÙA NAÊNG LÖÔÏNG TRONG TEÁ BAØO CÔ TIM THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ

Axít beùo

Glucose

(2 ATP)  LACTATE

Glucose- 6 Phosphate

PYRUVATE

 Acyl CoA

PDH

H D L

 Acetyl CoA

 Beta oxy hoùa

ATP

KREB’S CYCLE

  -oxidation  öùc cheá pyruvate dehydrogenase (PDH)

 chuyeån hoùa yeám khí   saûn sinh ion H+

 Neáu TMCB naëng keùo daøi  chæ coøn ATP sinh ra töø chuyeån hoùa yeám khí.

54

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA TRIMETAZINIDINE

Vastarel MR öùc cheá beâta-

oxy hoùa axít beùo

 phuïc hoài söû duïng

glucose ñeå toång hôïp

ATP

 Tieát kieäm O2

 Giaûm chuyeån hoùa yeám

khí, giaûm toan hoùa teá

+33%

baøo

55

VASTAREL MR 35mg HIỆU QUẢ VƯỢT TRỘI TRIMETAZIDINE 20 mg

Giảm 4 cơn đau thắt ngực/tuần

56

Gupta et al .Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(5): 225-229

RANOLAZINE (Raxena 500 – 1000mg X 2 lần / ngày)

FDA : 2006 Ngăn quá tải Ca nội bào qua kênh Ca phụ thuộc Na Chuyển oxy hoá acid béo -> oxy hoá glucose tiêu thụ ít O2 hơn -> tạo ATP

Chuyển hoá / gan: CYP3A/CYP450

Chống chỉ định: QT dài Suy gan

Tác dụng phụ: TK: run, chóng mặt, nhức đầu TH: buồn nôn, bón Khác: tiểu máu, phù…

Lợi điểm: không ảnh hƣởng tần số tim + huyết áp

57

CHỈ ĐỊNH TÁI THÔNG MẠCH VÀNH ACCF 2012- DỰA VÀO:

• Bệnh cảnh LS: CĐTN ổn định, HC vành cấp • Mức độ đau ngực: không đau, CCS I-IV • Mức độ TMCB/ test không xâm lấn ± yếu tố tiên lƣợng khác( suy tim, đái tháo đƣờng)

• Mức độ điều trị nội • Mức độ tổn thƣơng: bệnh 1-3 nhánh, ± nhánh xuống trƣớc (T) đoạn gần / thân ĐMV (T) Thuốc Thủ thuật PCI Phẫu thuật CABG

58

XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

59

CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

60

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

1 nhánh, đoạn gần nhánh xuống trƣớc (T)

Nhiều nhánh có điểm SYNTAX < 22 + nguy cơ PT cao

Chống chỉ định phẫu thuật

> 80 t, nhiều bệnh kèm

ĐMV (T), điểm SYNTAX ≥33

Nhiều nhánh, có nhánh xuống trƣớc (T) + điểm SYNTAX >22

Tái hẹp stent phủ thuốc nhánh xuống trƣớc (T) đoạn gần & giữa

Kèm bệnh tim thực thể cần PT

Nhiều nhánh hoặc nhánh (T) SYNTAX < 22 + nguy cơ PT thấp

Nhánh (T), điểm SYNTAX <33

Suy T(T)

Suy thận

61

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH

62

PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, KHÔNG TỔN THƢƠNG THÂN ĐMV (T)- ESC 2013

63

PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, CÓ TỔN THƢƠNG THÂN ĐMV (T) ESC 2013

64

CABG > PCI

PCI > CABG

Ít đau hơn

Kéo dài cuộc sống hơn

Chất lƣợng cuộc sống tốt hơn

Hồi phục 2 tuần – CABG 12 tuần

Tái hẹp 6 tháng sau stent: 10%

Sau 10 năm, 50% đau ngực tái phát, suy mảnh ghép

65

ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

CẢI THIỆN LỐI SỐNG

THỦ THUẬT

THUỐC MEN

PHẨU THUẬT

66