Bài giảng Điều trị giảm nhẹ trong ung thư tiêu hóa

Điều trị giảm nhẹ trong Ung thư Tiêu hóa .

Chân thành cám ơn: Dr J.Chevalier Dr F.Guillon

b-millat@chu-montpellier.fr

Định nghĩa và Nguyên tắc

“ Điều trị giảm nhẹ là các điều trị tích cực tận tình trên tinh thần tiếp cận toàn diện người mắc bệnh tiến triển hay bệnh ở giai đoạn cuối."

 Mục tiêu giảm nhẹ:

• đau thể xác và các triệu chứng khác • Đau đớn tâm lý, xã hội và tinh thần • Bệnh nhân, gia đình BN và người thân thuộc

 Liên quan nhiều chuyên khoa  Đào tạo và hỗ trợ những người chăm sóc  Giữ cho chất lượng sống tốt nhất có thể được

b-millat@chu-montpellier.fr

Điều trị Hội chứng tắc nghẽn trong tiến trình giảm nhẹ

Dịch tể học

K buồng trứng : 5 - 51 % các t.h K đại trực tràng : 10 - 28 % Trong số các chăm sóc giảm nhẹ, các tắc nghẽn đứng thứ II

trong 50-68 % K tiêu hóa trong 27-45 % K niệu sinh dục

Tắc nghẽn « lành tính » trong 11 - 36 %

Sống thêm trung bình: 3,7 tháng

b-millat@chu-montpellier.fr

Vấn đề

Nhận biết h.chứng tắc nghẽn : đau, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng

Đánh giá: cường độ, tần suất, tiến triển

Điều trị nào với mục đích gì ?

Phẫu thuật, stent, Mở dạ dày Hóa trị Điều trị nội

b-millat@chu-montpellier.fr

Phẫu thuật

Các phương pháp PT:

Mở bụng thám sát, gỡ dính, cắt bỏ ruột có/không nối ruột, đưa ra da, dẫn lưu nội

Thư viện Cochrane « PT để giải quyêt triệu chứng trong trường hợp tắc nghẽn ác tính ở BN K phụ khoa hay dạ dày ruột giai đoạn tiến triển xa »

 14 nghiên cứu có chất lượng về phương pháp

nghiên cứu « yếu"

b-millat@chu-montpellier.fr

Séries chirurgicales d’obstruction intestinale par cancer évolué

n Mortalité Morbidité Bons résultats

Récidive

Auteurs

Annest 1979

Aabo 1984

Gallick 1986

Clarke Pearson 1987

Turnbull 1989

Butler 1991

Lau 1993

Tang 1995

Jong 1995

Woolfson 1997

Legendre 2001

109

b-millat@chu-montpellier.fr

Các trường hợp có phẫu thuật

11-23 % 21-49 %

• Thất bại kỹ thuật (Mở bụng thám sát) • Thất bại chức năng • Sống thêm trung b ình

125 ngày

nếu thất bại kỹ thuật hay chức năng 33 ngày nếu « thành công » chức năng

13-24 %

• Tử vong phẫu thuật

48-57 %

nếu thất bại kỹ thuật

17-49 % 4-50 %

• Biến chứng • Tái phát tắc nghẽn

60-137 ngày

tái phát trung b ình

b-millat@chu-montpellier.fr

Phẫu thuật và yếu tố tiên lượng

- Sống thêm theo WHO (tháng): [0-1;17,2] [2-3;7,6] [4;0,7]

- Bệnh lý K lan rộng: di căn phúc mạc, báng, khối u bụng sờ chạm

được, di căn xa, tắc nghẽn ruột non nhiều chỗ

- Xạ trị ổ bụng hoặc vùng chậu hoặc hóa xạ trị kết hợp - Tắc ruột non so với tắc đại tràng - Phẫu thuật cấp cứu so với mổ chương trình: tử vong 20

so với 58 %

- Vị trí u nguyên phát

tầng trên mạc treo đại tràng và sinh dục so với đại trực tràng

b-millat@chu-montpellier.fr

Stent dạ dày- tá tràng điều trị tắc nghẽn do u

n Tái phát Tác giả Tử vong Kết quả tốt

Biến chứng

Yates 1998

Soetkino 1998

Feretis 1996 12 0 0 100 0

Dumas 2000

2,4

De Baere 1998 23 0 0 78 13

Yim 2001

Jung 2000 19 0 0 89 41

Kim 2001 29 0 14 90 19

Holt 2004

Kaw 2003 33 0 0 91 14

Mosler 2005 36 - - 75 36

b-millat@chu-montpellier.fr

Stents dạ dày–tá tràng

89 - 100 % 63 - 100%

2 – 4 tháng 0 - 50 %

Thành công kỹ thuật: Thành công chức năng: Sống thêm trung bình: Tái phát tắc nghẽn:

Tăng sinh u Chuyển dịch stent Tắc do thức ăn

b-millat@chu-montpellier.fr

Stent tá tràng so với mở thông dạ dày-ruột

Maetani et al. Endoscopy 2004

Hồi cứu. 19 so với 20 BN Kết quả tốt với stent

Ăn lại : 1 ngày so với 9 ngày Cải thiện điểm tự sinh hoạt

Mittal A. Br J Surg 2004

Hồi cứu 56 Mổ mở GJ / 14 Mổ Nội soi GJ / 16 Stent qua Nội soi Kết quả tốt với stent: Ăn uống trở lại Thời gian nằm viện, biến chứng thấp hơn

b-millat@chu-montpellier.fr

Stents đại trực tràng tạm thời

Tac giả Tử vong n

Biến chứng Kết quả tốt Hẹp tái phát

92 % Rey 1995 12 0 0 100

Dohmoto 1997

19

0

84

21

De Gregorio 1998 24 0 42 96 4

Paul Diaz 1999

16

0

26

94

20

Repici 2000 16 0 6 93 7

Spinelli 2001

37

3

22

89

17

Ben Soussan 2001 17 0 35 74 8

Carne 2004

25

0

88 -

Hunerbein 2005 34 0 12 79 8

b-millat@chu-montpellier.fr

Stents đại trực tràng

64-100 % 74-96 % 0 - 3 % 0 - 42 % 2 – 8 tháng 8 - 21 %

Thành công kỹ thuật: Thành công lâm sàng: Tử vong: Biến chứng: Thời gian còn thông stent: Điều trị mới để giải tắc :

b-millat@chu-montpellier.fr

Tắc đại tràng cấp : Stent giải tắc tạm thời

Không ngẫu nhiên

Stent

Phẫu thuật

Law WL, et al.

31 8 8 15

30 4 4 4 119 107

Số BN Tử vong (số BN) Thời gian nằm viện(TB, ngày) Mở thông tiêu hóa Sống thêm TB (ngày)

Johnson R, et al.

18 2 121

18 2 92

Số BN Tử vong (số BN) Thới gian giải tắc TB (ngày)

b-millat@chu-montpellier.fr

Stent so với HMNT 2 nghiên cứu ngẫu nhiên

Fiori et al. Anticancer Res 2004

– 11 BN mỗi nhóm – Biến chứng (0 << 9%) và tử vong: n.s – Nói về stent : thời gian mổ : 37 so với 75 mn

Ăn uống lại: 1 so với 3 ngày Thời gian nằm viện : 3 so với 8 ngày

Xinopoulos D. Surg Endosc 2004

15 Stents

1 thất bại kỹ thuật (loại trừ) 14 thành công – 6 tắc lại (laser)

15 HMNT PT rẻ hơn ( D 6.9%)

b-millat@chu-montpellier.fr

Stents so với Phẫu thuật : Van Hooft JE, et al. Lancet 2006

b-millat@chu-montpellier.fr

Mở thông dạ dày

 Mở thông dạ dày tháo lưu

 Giải pháp thay thế cho hút qua ống mũi dạ dày để kiểm soát buồn nôn và nôn ói

 Bằng cách phẫu thuật hoặc xuyên da

qua nội soi và/hoặc X quang

b-millat@chu-montpellier.fr

Mở thông dạ dày tháo lưu

Tử vong Tác giả n

Biến chứng Kết quả tốt % Tỷ lệ thất bại

Marks 1993

28

7

0

93

Cunningham 1995 20 0 0 0 90

Campagnutta 1996 34 6 0 9 84

Scheidbach 1999 24 14 0 25 92

b-millat@chu-montpellier.fr

Mở thông dạ dày

 Thất bại kỹ thuật: 0 - 14 %  Kết quả chức năng tốt: 84 - 92 %  Biến chứng: 0 - 25 %  Thay ố thông vì ống không hoạt động:

15-40 % 1- 5 tháng

 Sống thêm trung bình:

b-millat@chu-montpellier.fr

Khuyến cáo điều trị nội giảm nhẹ cho h.chứng tắc nghẽn

Không thể chữa khỏi. Mục tiêu: thử làm giảm bài tiết  Thuốc dùng đầu tiên : Corticoïdes

1 - 4 mg/kg/ngày tương đương với méthylprednisolone TM chậm trong1 h, buổi sáng, 5 ngày

 Thuốc thứ 2 : Octréotide

Liều khởi đầu: 300 µg/j tiêm dưới da Nếu không hiệu quả vào ngày 3: tăng liều 600 µg/ngày Nếu không hiệu quả : khả năng thất bại, liều cao hơn không có lợi

b-millat@chu-montpellier.fr

Điều trị triệu chứng

 Điều trị đau

3 mức theo Tổ chức y tế thế giới Các Hỗ trợ

 Điều trị buồn nôn và nôn ói

Mất nước Săn sóc miệng Corticoïde

b-millat@chu-montpellier.fr

Thuốc giảm đau – Các mức theo WHO

Hỗ trợ

Đường dùng

Mức I Giảm đau ngoại biên Mức II Gốc Morphin yếu Mức III Gốc Morphin mạnh

Uống

Paracetamol AINS Aspirine Noramidopyrine

Sulfate de morphine Hydromorphone Oxycodone

Paracetamol + codéïne - dextropropoxy- phène

Chống co thắt Giãn cơ Corticostéroïdes Thuốc ngủ Chống động kinh Chống trầm cảm

Tramadol

Paracetamol AINS

Tramadol Néfopam

Chlorhydrate morphine

Chống co thắt Giãn cơ Corticostéroïde

Fentanyl

Tĩnh mạch

Lidocaïne Prilocaïne Capsaïcine

Dán da

b-millat@chu-montpellier.fr

Nôn ói

 Chống nôn

Haldol 2,5 - 5 mg / 8 h Tiêm dưới da Primpéran 10 -30 mg / 8 h

 Chống tiết- Chống co thắt Chất tương tự somatostatine : Octréotide Chất kháng cholin: Butylbromure de scopolamine 20 - 60 mg / 8 h

– Tiêm dưới da

 Anti H2 - PPI  Sonde mũi dạ dày

Cần thảo luận định kỳ mỗi ngày

 Cứu cánh cuối cùng: mở thông dạ dày

tháo lưu

b-millat@chu-montpellier.fr

Cho ăn – Bù nước

 Cho ăn đường miệng

Tại sao không, tùy mong muốn của BN Bữa ăn nhẹ theo khẩu vị, chất lượng sống

 Nuôi đường tĩnh mạch

Mục tiêu nào ? Để làm hài lòng ai: BN, người thân, người chăm sóc ?

 Bù nước

Bù nước và săn sóc miệng

b-millat@chu-montpellier.fr

Đồng hành

 Giải thích cho BN, người thân Chân thành, từ ngữ đơn giản

 Lắng nghe

Lắng nghe Ân cần, Chủ động, Nhạy cảm  Làm yên tâm (« Không mổ không có

nghĩa là từ bỏ")

 Sẵn sàng

b-millat@chu-montpellier.fr

Kết luận

1. 11 - 36 % tắc nghẽn có nguyên nhân lành tính 2. CT scan là yếu tố quyết định quan trọng 3. Chống chỉ định phẫu thuật khi có di căn phúc

mạc

4. Đặt stent được ưa thích hơn phẫu thuật 5. Giảm đau, kháng tiết (octreotide) và chống nôn là các điều trị cho hchứng tắc nghẽn trong tiến trình giảm nhẹ triệu chứng

6. Mở thông dạ dày tháo lưu được xét đến trong trường hợp lệ thuộc sonde mũi dạ dày mặc dù đã dùng các thuốc để điều trị

b-millat@chu-montpellier.fr

Điều trị hỗ trợ

 Toàn bộ các chăm sóc và hỗ trợ cần thiết cho người bệnh, song song với điều trị đặc hiệu nếu có, suốt cả quá trình bệnh nặng

 Lồng ghép điều trị lành bệnh với điều trị các di chứng nếu có cùng với các điều trị giảm nhẹ

 Sự phối hợp

b-millat@chu-montpellier.fr

Điều trị hỗ trợ

 Điều trị chứng buồn nôn và nôn ói  Điều trị thiếu máu do xạ trị và/hoặc hóa

trị gây ra

 Điều trị chứng giảm bạch cầu do xạ

và/hoặc hóa trị gây ra

b-millat@chu-montpellier.fr

Buồn nôn, Nôn ói

 Thuốc kháng thụ thể serotonin

 hoàn toàn tương đương với những phân tử khác  sử dụng đường TM hoặc đường uống

 Chỉ dùng corticostéroïde nếu CT ít gợi ý gây nôn  Métoclopramide, thuốc an thần kinh, cannabinoïdes  Aprepitant.

Tiếp nhận điều trị chứng giảm bạch cầu:G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor

b-millat@chu-montpellier.fr

Điều trị chứng thiếu máu: EPO Tần suất thiếu máu

100

Hb<12g/dL

Hb g/dL

= 30,4%

= 38,9%

= 24,9%

= 49,1%

= 52,5%

= 53,0%

= 29,2%

= 37,6%

90 <8,0

80 8,0 -9,9

70 s t n e

10,0 -11,9

i t

60 >12,0

a p s e

50 l s u o

40 t

30 e d %

20

10

0 Sein

Poumon

GI- Colorectal

Tête & cou

Gyn Lymphome myélome

Leucémie Génito- urinaire

2260

3123

2002

2402

684 1675

624

894 N =

b-millat@chu-montpellier.fr

H. Ludwig et coll, EJC (2004)

Điều trị nguyên nhân Khuyến cáo của l’EORTC 2006 thiếu máu hơn là điều trị K.

Hb < 9g/dL Mức Hb bình thường Có triệu chứng Hb 9-11 g/dL Không triệu chứng Hb <12 g/dL

Bắt đầu điều trị bằng EPO

Xem xét EPO tùy theo yếu tố cá thể

Không khuyến cáo điều trị dự phòng

Đánh giá nhu cầu truyền máu và xem xét EPO

Điều trị tới đích 12-13 g/dL

b-millat@chu-montpellier.fr

Điều trị thích hợp cho từng cá thể để duy trì mức Hb đích

b-millat@chu-montpellier.fr