Bài giảng Điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp - BS. Mai Duy Tôn

Ế Ở Ệ Ế Ở Ệ

Ợ Ợ

Ề Ề

Ị Ị

ĐI U TR  TIÊU S I HUY T  ĐI U TR  TIÊU S I HUY T

B NH   B NH

Ồ Ồ

Ạ Ạ

Ấ Ấ

NHÂN NH I MÁU NÃO GIAI ĐO N C P NHÂN NH I MÁU NÃO GIAI ĐO N C P

ấ ứ ấ ứ ạ ạ

ệ ệ

ệ ệ

BS.Mai Duy Tôn BS.Mai Duy Tôn Khoa C p c u Khoa C p c u B nh vi n B ch mai B nh vi n B ch mai

Ộ

ỘN I DUNG N I DUNG

ợ ợ

ỉ ỉ

ị ị ế ế ể ể

ơ ơ ợ ợ ế ố ơ ở C  s  dùng thu c tiêu s i huy t ế ố ơ ở • C  s  dùng thu c tiêu s i huy t ị ỉ Ch  đ nh ị ỉ • Ch  đ nh ố Các ch ng ch  đ nh  ố • Các ch ng ch  đ nh  Ki m soát huy t áp • Ki m soát huy t áp ứ ế Cách th c ti n hành ứ ế • Cách th c ti n hành ề ềLi u dùng • Li u dùng Các nguy c  và l • Các nguy c  và l i ích i ích

Ơ Ở Ơ Ở

Ợ Ợ

Ế Ế

Ố Ố C  S  DÙNG THU C TIÊU S I HUY T C  S  DÙNG THU C TIÊU S I HUY T

ế ế ả ả ứ K t qu  nghiên c u NINDS pha 1 và 2 ứ K t qu  nghiên c u NINDS pha 1 và 2

Ơ Ở Ơ Ở

Ợ Ợ

Ế Ế

Ố Ố C  S  DÙNG THU C TIÊU S I HUY T C  S  DÙNG THU C TIÊU S I HUY T

Ị Ị

Ỉ Ỉ CÁC CH  Đ NH CÁC CH  Đ NH

ổ ổ ổ Tu i >=18 tu i ổ • Tu i >=18 tu i

ỵ ế ỵ ế ờ ờ ở ở ố ố ộ Th i gian kh i phát đ t qu  đ n khi dùng thu c  ộ • Th i gian kh i phát đ t qu  đ n khi dùng thu c

≤ 180 phút ≤ 180 phút

ấ ấ ẩ ẩ ồ ồ ớ ớ Ch n đoán nh i máu não c p v i 4 

ế ế ả ả ấ Không có hình  nh xu t huy t não trên CT/or  ấ • Không có hình  nh xu t huy t não trên CT/or

MRIMRI

Ố Ố

Ỉ Ỉ

Ị Ị

CÁC CH NG CH  Đ NH CÁC CH NG CH  Đ NH

ỵ ỵ ộ ộ ệ ệ ờ   ờ

ặ ặ ở ở ề ờ ề ờ

ộ ộ ặ ặ ầ ầ ứ ứ ắ ắ ỵ ỵ ệ ệ ả ả

ặ ặ

5.5.

ứ ứ

ả ả ọ ọ ế ướ ế ướ ệ ệ ặ ặ i nh n m c  i nh n m c

ọ ọ

ả ả ầ ầ ớ ớ ọ ọ Các  tri u  ch ng(TC)  kh i  phát  đ t  qu   >  3gi 1.1. Các  tri u  ch ng(TC)  kh i  phát  đ t  qu   >  3gi ắ ho c không ch c ch n v  th i gian ắ ho c không ch c ch n v  th i gian ẹ ơ Các  TC  đ t  qu   nh ,  đ n  thu n  ho c  c i  thi n  ẹ ơ 2.2. Các  TC  đ t  qu   nh ,  đ n  thu n  ho c  c i  thi n  nhanh nhanh ậ ở Kh i phát có DH co gi t ậ ở 3.3. Kh i phát có DH co gi t ọ ụ Không  ch p  CT  s   không  c n  quang  ho c  có  ọ ụ 4.4. Không  ch p  CT  s   không  c n  quang  ho c  có  ả ằ b ng ch ng ch y máu trên CT s  não ả ằ b ng ch ng ch y máu trên CT s  não ỵ ợ ộ ấ   Các TC đ t qu  g i ý xu t huy t d Các TC đ t qu  g i ý xu t huy t d ộ ỵ ợ ấ ườ ng dù CT s  não bình th ườ ng dù CT s  não bình th ồ Hình  nh CT s : Nh i máu não l n (> 1/3bán c u) ồ 6.6. Hình  nh CT s : Nh i máu não l n (> 1/3bán c u)

Ố Ố

Ỉ Ỉ

Ị Ị

CÁC CH NG CH  Đ NH CÁC CH NG CH  Đ NH

ế ế

ầ ầ ặ ặ ỵ ỵ

ặ ặ ẫ ẫ ươ ươ ậ ọ ậ ọ

ế ế

ế ế ệ ệ t  ni u  trong  vòng  t  ni u  trong  vòng

ậ ớ ậ ớ ươ ươ ặ ặ ẫ ẫ ớ ớ ng  l n  ho c  ph u  thu t  l n  ng  l n  ho c  ph u  thu t  l n

ế ớ ể Bn có khi m khuy t TK l n (đi m NIHSS > 22) ế ớ ể 7.7. Bn có khi m khuy t TK l n (đi m NIHSS > 22) ươ ể ả ấ ế Ch n th ng ho c ch y máu ti n tri n ươ ả ể ấ ế 8.8. Ch n th ng ho c ch y máu ti n tri n ử ộ ồ ặ ấ ề ng  đ u  n ng,  nh i  Ti n  s   đ t  qu ,  ch n  th ử ộ ồ ặ ấ ề ng  đ u  n ng,  nh i  Ti n  s   đ t  qu ,  ch n  th 9.9. ơ máu c  tim ho c ph u thu t s  não trong 3 tháng  ơ máu c  tim ho c ph u thu t s  não trong 3 tháng  ầ ầg n đây g n đây ề ử ấ Có ti n s  xu t huy t não ề ử ấ 10.10. Có ti n s  xu t huy t não ả ử ề Ti n  s   ch y  máu  tiêu  hoá,  ti ả ử ề 11.11. Ti n  s   ch y  máu  tiêu  hoá,  ti 21 ngày 21 ngày ấ ử ề Ti n  s   ch n  th ấ ử ề 12.12. Ti n  s   ch n  th trong 14 ngày trong 14 ngày

Ố Ố

Ỉ Ỉ

Ị Ị

CÁC CH NG CH  Đ NH CÁC CH NG CH  Đ NH

ộ ộ ạ ạ ặ ặ ở ơ ở ơ n i  không    n i  không

ỷ ố ỷ ố c trong 7 ngày c trong 7 ngày

ộ ộ ạ ạ ộ ọ ộ ọ

ề ườ ề ườ ế ế ặ ặ ng huy t (< 50mg/dl ho c  ng huy t (< 50mg/dl ho c ng v   đ ng v   đ

ố ượ ố ượ ng ti u c u < 100.000mm 33 ng ti u c u < 100.000mm

ượ c  (HA  tâm  thu  >  ượ c  (HA  tâm  thu  >  ươ ng > 110mmHg) ươ ng > 110mmHg) ớ ầ ớ ầ ố ố ị ị

ọ Ch c  dò  tu   s ng  ho c  đ ng  m ch  ọ 13.13. Ch c  dò  tu   s ng  ho c  đ ng  m ch  ượ ép đ ượ ép đ ị ạ ệ Có  b nh  lý  n i  s   (d   d ng  đ ng  tĩnh  m ch,  túi  ị ạ ệ 14.14. Có  b nh  lý  n i  s   (d   d ng  đ ng  tĩnh  m ch,  túi  phình) phình) ườ ấ Có b t th ườ ấ 15.15. Có b t th > 400mg/dl) > 400mg/dl) ể ầ S  l ể ầ 16.16. S  l ể HA  không  ki m  soát  đ ể 17.17. HA  không  ki m  soát  đ ặ 185mmHg ho c HA tâm tr ặ 185mmHg ho c HA tâm tr ố ề Đi u tr  thu c ch ng đông g n đây v i INR > 1.5  ề ố 18.18. Đi u tr  thu c ch ng đông g n đây v i INR > 1.5  giâygiây

Ứ Ứ

Ế Ế Ấ Ứ Ấ Ứ

Ạ Ạ

CÁCH TH C TI N HÀNH  CÁCH TH C TI N HÀNH  T I KHOA C P C U T I KHOA C P C U

ị ị ộ ộ ệ ệ ệ ệ ữ ữ ứ ứ

ờ ờ ớ ớ ạ ạ ợ , và liên l c ngay v i nhóm tiêu s i  ợ , và liên l c ngay v i nhóm tiêu s i

ể ạ ừ ể ạ ừ ệ ệ

ỵ ỵ

ườ ườ ạ ạ

ệ ệ

ở ở ề ỡ ề ỡ ấ ấ ố ố ng truy n c  18 gauge và l y 3  ng xét  ng truy n c  18 gauge và l y 3  ng xét

ỵ Xác đ nh nh ng b nh nhân có tri u ch ng đ t qu   ỵ • Xác đ nh nh ng b nh nhân có tri u ch ng đ t qu   c pấc pấ ở Kh i phát < 2 gi ở • Kh i phát < 2 gi huy tếhuy tế ả Đánh giá nhanh đ  lo i tr  các b nh lý không ph i  ả • Đánh giá nhanh đ  lo i tr  các b nh lý không ph i  đ t quộ đ t quộ ể Ki m tra đ ng mao m ch ể • Ki m tra đ ng mao m ch Cho b nh nhân th  oxy duy trì SpO2 > 95% • Cho b nh nhân th  oxy duy trì SpO2 > 95% ặ ườ Đ t đ ặ ườ • Đ t đ nghi mệ nghi mệ ệ ồ Ghi đi n tâm đ ệ ồ • Ghi đi n tâm đ ấ ứ ụ Nhanh chóng ch p CT/MRI c p c u ấ ứ ụ • Nhanh chóng ch p CT/MRI c p c u

Ủ

Ủ C A BÁC SĨ ĐÁNH GÍAÍA C A BÁC SĨ ĐÁNH G

ị ị ẩ ẩ ệ ệ

ớ ớ ả ả i ích v i Bn và gia đình, kí  i ích v i Bn và gia đình, kí

ạ ừ ạ ừ ỉ ỉ ị ị

ể ể

ệ ệ ề ề

ệ ệ

ị ơ ị ơ

ẳ Khám b nh nhân và kh ng đ nh ch n đoán ẳ • Khám b nh nhân và kh ng đ nh ch n đoán ơ ợ Th o luân các nguy c /l ơ ợ • Th o luân các nguy c /l ị ề ế cam k t đi u tr ị ề ế cam k t đi u tr ẩ Xem xét các tiêu chu n ch  đ nh và lo i tr ẩ • Xem xét các tiêu chu n ch  đ nh và lo i tr Đánh giá đi m NIHSS và Rankin • Đánh giá đi m NIHSS và Rankin Cân b nh nhân và tính li u dùng • Cân b nh nhân và tính li u dùng ả ế Xem xét các k t qu  xét nghi m máu và CT ế ả • Xem xét các k t qu  xét nghi m máu và CT ể ệ ẩ Chu n b  b m tiêm đi n, máy theo dõi.. đ  dùng  ể ẩ ệ • Chu n b  b m tiêm đi n, máy theo dõi.. đ  dùng  thu cốthu cố

Ề

ỀLI U DÙNG LI U DÙNG

ề ề ỹ ỹ M  và châu Âu: li u dùng 0,9mg/kg, không quá  • M  và châu Âu: li u dùng 0,9mg/kg, không quá

90mg 90mg

ậ ả ậ ả ề ề Nh t b n: li u dùng 0,6mg/kg, không quá 60mg • Nh t b n: li u dùng 0,6mg/kg, không quá 60mg

ề ề ề ề ổ ổ Bolus 10% t ng li u/1 phút, truy n 90% còn l • Bolus 10% t ng li u/1 phút, truy n 90% còn l ạ i  ạ i

trong 60 phút trong 60 phút

ệ ệ ố 600 b nh nhân dùng thu c ố • 600 b nh nhân dùng thu c

ứ ứ ế ế ấ ấ ệ Xu t huy t não có tri u ch ng trong 36h: 3,8% ệ • Xu t huy t não có tri u ch ng trong 36h: 3,8%

mRS ≤ 1: 40,6% • mRS ≤ 1: 40,6%

ử ửT  vong : 7,2% • T  vong : 7,2%

THEO DÕI SAU DÙNG THU CỐ THEO DÕI SAU DÙNG THU CỐ

ề ề

ờ ờ

ờ ầ ờ ầ

ỗ  và m i 1gi ỗ  và m i 1gi

/1l n cho  /1l n cho

ầ ầ

ộ ộ

ậ ứ ậ ứ

ỗ ầ Đánh giá các DH th n kinh, đo HA m i  ỗ ầ • Đánh giá các DH th n kinh, đo HA m i  ầ 15phút/1l n trong khi truy n, sau đó  ầ 15phút/1l n trong khi truy n, sau đó  ầ 30phút/1l n trong 6gi ầ 30phút/1l n trong 6gi ế ủ đ n đ  24h ế ủ đ n đ  24h ộ ế ổ N u Bn đ t ng t thay đ i các DH th n kinh,  ộ ế ổ • N u Bn đ t ng t thay đ i các DH th n kinh,  ồ ệ ấ ầ ứ ả ớ gi m ý th c, đau đ u m i xu t hi n, bu n  ồ ệ ấ ầ ứ ả ớ gi m ý th c, đau đ u m i xu t hi n, bu n  (cid:0) d ng truy n  ộ (cid:0) ề ừ ộ d ng truy n  nôn, nôn, tăng HA đ t ng t ề ừ ộ ộ nôn, nôn, tăng HA đ t ng t ọ ụ ngay l p t c và cho Bn ch p CT s ọ ụ ngay l p t c và cho Bn ch p CT s

THEO DÕI SAU DÙNG THU CỐ THEO DÕI SAU DÙNG THU CỐ

ế ế ươ ươ

ể ể ng ≥  ng ≥  (cid:0) TD ch t h n và ĐT ngay đ  duy trì HA  TD ch t h n và ĐT ngay đ  duy trì HA

N u HA tâm thu  ≥ 180mmHg và HA tâm tr • N u HA tâm thu  ≥ 180mmHg và HA tâm tr 105mmHg(cid:0) ặ ơ ặ ơ 105mmHg <185/110mmHg   <185/110mmHg

ể ể ặ ặ ặ ặ

ề ề ạ ạ ờ ờ ộ ộ ạ Không  nên  đ t  sonde  d   dày,  sonde  ti u  ho c  ạ • Không  nên  đ t  sonde  d   dày,  sonde  ti u  ho c  ố catheter đ ng m ch trong th i gian truy n thu c ố catheter đ ng m ch trong th i gian truy n thu c

ướ ướ c  khi  dùng  các  c  khi  dùng  các

ọ ở ờ ứ ụ ạ   gi i  CT  s   Ch p  l   th   24  tr ụ ạ ọ ở ờ ứ • Ch p  l   th   24  tr   gi i  CT  s   ể ầ ậ ư ố ố thu c ch ng ng ng t p ti u c u ể ầ ậ ư ố ố thu c ch ng ng ng t p ti u c u

ư ệ ạ ư ệ ạ ề ề ị ị ờ ứ ờ ứ Các đi u tr  khác nh  hi n t • Các đi u tr  khác nh  hi n t i sau gi i sau gi th  24  th  24

Ể Ể

Ế Ế

KI M SOÁT HUY T ÁP KI M SOÁT HUY T ÁP

ụ ụM c tiêu: HA < 185/<110mmHg • M c tiêu: HA < 185/<110mmHg

ắ ầ ắ ầ ế ế ề ề ỉ ỉ Nicardipine: b t đ u 5mg/h, đi u ch nh đ n li u t • Nicardipine: b t đ u 5mg/h, đi u ch nh đ n li u t ế ố i  ế ố i

đa 15mg/h đa 15mg/h

ế ế ế ế ể ể ố ố ợ Không dùng thu c tiêu s i huy t n u không ki m  ợ • Không dùng thu c tiêu s i huy t n u không ki m

soát HA soát HA

ơ ả ơ ả ế ế ấ ấ Nguy c  ch y máu r t cao n u HA cao • Nguy c  ch y máu r t cao n u HA cao

Ơ Ủ Ơ Ủ NGUY C  C A TPA NGUY C  C A TPA

ế ộ ọ ế ộ ọ ứ ứ ấ ấ ớ ớ ế  Xu t huy t n i s  có bi n ch ng 6.4% so v i nhóm  Xu t huy t n i s  có bi n ch ng 6.4% so v i nhóm  ế

ứ ứch ng là 0,6% ch ng là 0,6%

 Phù m ch máu: 5,4% Phù m ch máu: 5,4%

ạ ạ

(cid:0) (cid:0)

ấ ấ

 Tuy nhi

ớ ề ên v i li u 0,6mg/kg  ớ ề Tuy nhiên v i li u 0,6mg/kg

ỉ ệ t  l ỉ ệ t  l

ế  xu t huy t  ế  xu t huy t

ộ ọ ỉ n i s  ch  3,8% ộ ọ ỉ n i s  ch  3,8%

Ạ Ạ

Ể Ể

Ế Ế

Ấ Ấ PHÂN LO I XU T HUY T CHUY N  PHÂN LO I XU T HUY T CHUY N  D NGẠD NGẠ

Ử Ử

Ế Ộ Ế Ộ

Ứ Ứ

Ấ Ấ

Ế Ế

X  TRÍ BI N CH NG XU T HUY T N I  X  TRÍ BI N CH NG XU T HUY T N I  SỌSỌ

ế ế ề ề ừ ừ

ể ể ờ ờ

ỗ ỗ ị ẽ ị ẽ ề ề ơ ơ ơ ơ

ươ ươ ế ế ạ ạ i đông l nh n u không có Cryo  i đông l nh n u không có Cryo

ế ế ề ng truy n rtPA n u đang truy n • DD ng truy n rtPA n u đang truy n ề ằ Duy trì Fibrinogen > 100ml/dl b ng Cryoprecipitate  ằ • Duy trì Fibrinogen > 100ml/dl b ng Cryoprecipitate  ậ ứ Ki m tra Fibrinogen ngay l p t c và m i 6 gi ậ ứ • Ki m tra Fibrinogen ngay l p t c và m i 6 gi ỗ ị Truy n 10­20 đ n v  Cryo (m i 1 đ n v  s  làm tăng  ỗ ị • Truy n 10­20 đ n v  Cryo (m i 1 đ n v  s  làm tăng  Fib 5­10mg/dl) Fib 5­10mg/dl) ử ụ S  d ng Plasma t ử ụ • S  d ng Plasma t ỉ ệ  1:1) ỉ ệ(t  l  1:1) (t  l ấ ể ầ ề Truy n ti u c u n u th p ấ ề ể ầ • Truy n ti u c u n u th p

Ả Ả

Ơ Ơ AI CÓ NGUY C  CH Y MÁU? AI CÓ NGUY C  CH Y MÁU?

ỵ ặ ỵ ặ

ệ ệ ệ ệ

ng máu ng máu

ệ ệ ạ ạ

ể ầ ể ầ ậ ậ ố ượ ố ượ ng, dùng đ ng  ng, dùng đ ng  ng TC  ng TC ồ ồ ở  ranh  ở  ranh

ờ ờ ớ ớ ộ B nh nhân đ t qu  n ng ộ • B nh nhân đ t qu  n ng ổ ớ B nh nhân có thây đ i l n trên CT ổ ớ • B nh nhân có thây đ i l n trên CT Tăng huy t ápế • Tăng huy t ápế ườ Tăng đ ườ • Tăng đ ổ ổTu i cao • Tu i cao ể ườ Có kèm b nh lý tim m ch, ti u đ ể ườ • Có kèm b nh lý tim m ch, ti u đ ư th i ch ng ng ng t p ti u c u, s  l ư th i ch ng ng ng t p ti u c u, s  l ườ ng  gi ườ ng  gi ố ố i bình th i bình th

Ử Ử

Ạ Ạ

Ế Ế

Ứ Ứ X  TRÍ BI N CH NG PHÙ M CH X  TRÍ BI N CH NG PHÙ M CH

ấ ấ ế ế ệ ệ

ỗ ỗ ờ ờ

ả ả ặ ặ ệ ệ ặ ặ

ọ ậ ứ Khám h ng ngay l p t c, tim ki m các d u hi u  ọ ậ ứ • Khám h ng ngay l p t c, tim ki m các d u hi u  ả ưỡ i, m i, thanh qu n phù l ả ưỡ phù l i, m i, thanh qu n ế ườ i có  N u nghi ng  phù thanh qu n, báo ngay ng ế ườ • N u nghi ng  phù thanh qu n, báo ngay ng i có  ậ ứ kinh nghi m đ t NKQ, và đ t NKQ ngay l p t c ậ ứ kinh nghi m đ t NKQ, và đ t NKQ ngay l p t c ố Dùng các thu c: Adrenalin khí dung,  ố • Dùng các thu c: Adrenalin khí dung,  Methylprednisolon tĩnh m chạ Methylprednisolon tĩnh m chạ

Ế Ố Ế Ố

ƯỢ ƯỢ

Y U T  TIÊN L Y U T  TIÊN L

NG THÀNH CÔNG NG THÀNH CÔNG

ố ố

ở ở

ạ ạ

ườ ườ

ọ ọ

ng ng

ầ ầ ề ử ộ ề ử ộ

ắ ờ Th i gian kh i phát­dùng thu c: ng n ắ ờ • Th i gian kh i phát­dùng thu c: ng n ổ ổTu i < 70 • Tu i < 70 ớ ắ Không có t c m ch l n ớ ắ • Không có t c m ch l n HA < 180/100mmHg • HA < 180/100mmHg CT s  não ban đ u bình th • CT s  não ban đ u bình th ỵ Không có ti n s  đ t qu ỵ • Không có ti n s  đ t qu